糖尿病急性并發(fā)癥搶救系列PPT課件.ppt

糖尿病急性并發(fā)癥的搶救 臨床經(jīng)驗(yàn)交流 北京醫(yī)院遲家敏 1 糖尿病并發(fā)癥和合并癥 微血管病變 一般管腔直徑 100微米 基底膜增厚為主 眼睛腎臟神經(jīng)其他 足 高血糖 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥與合并癥 低血糖 大血管病變 一般管腔直徑 500微米 動(dòng)脈粥樣硬化為主 高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變 2 糖尿病性低血糖癥 3 糖尿病患者低血糖癥 低血糖癥是指人體內(nèi)血糖低于正常低限 一般是血糖低于50mg dl 2 8mmol L 引起相應(yīng)癥狀與體征的一種生理或病理狀況區(qū)別幾個(gè)概念 低血糖癥 臨床癥狀 生化指標(biāo)低血糖 生化指標(biāo)低血糖反應(yīng) 臨床癥狀 4 低血糖癥的分類 按與進(jìn)食的關(guān)系空腹性餐后性 按進(jìn)展的速度急性亞急性慢性 按病因器質(zhì)性 肝臟疾病 內(nèi)分泌疾病 惡性腫瘤 胰島素瘤或增生 先天性糖代謝障礙性疾病 糖原累積病 果糖不耐受性或半乳糖血癥 自身免疫性胰島素綜合征 抗胰島素受體抗體性低血糖癥 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等功能性 多為進(jìn)食后胰島素分泌過(guò)多所致外原性 由于攝入某些藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致 5 糖尿病患者發(fā)生低血糖原因 胰島素水平過(guò)高 胰島素敏感性增強(qiáng) 食物攝入過(guò)少 其他原因 胰島素生物利用度升高胰島素吸收加快 運(yùn)動(dòng)腹部注射從動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素而劑量未減少胰島素抗體的產(chǎn)生腎功能不全 蜜月期 忘記進(jìn)餐 延誤進(jìn)餐或者進(jìn)食過(guò)少神經(jīng)性厭食嘔吐 包括胃輕癱哺乳飲食量不能滿足運(yùn)動(dòng)的需要 運(yùn)動(dòng)即刻 加速吸收晚期 消耗肌肉糖原酒精 抑制肝糖產(chǎn)生 加強(qiáng)磺脲類藥物作用 水楊酸磺胺類藥物 阻斷拮抗激素分泌 非選擇性 阻滯劑 拮抗激素不足垂體功能低下阿狄森病甲低體重減輕運(yùn)動(dòng)產(chǎn)后 SU或胰島素藥物劑量過(guò)高 虛假性低血糖 6 急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng) 拮抗激素分泌增強(qiáng)以拮抗胰島素的作用 促使血糖升高心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化 以利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀如饑餓 以迅速糾正低血糖 7 激素對(duì)血糖的調(diào)節(jié) 胰島素 糖原合成 糖原分解 血糖 食物消化 吸收 胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 糖異生 糖原分解 葡萄糖氧化 糖原合成 脂肪合成 脂肪分解 8 急性低血糖時(shí)的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 9 急性低血糖時(shí)拮抗激素的代謝效應(yīng) 10 低血糖癥的病理生理 交感神經(jīng)兒茶酚胺 胰升糖素 血糖 腎上腺能受體 產(chǎn)生癥狀腦組織 缺少葡萄糖早期充血 多發(fā)性血性淤斑腦細(xì)胞膜Na K 泵受損 Na 大量入腦細(xì)胞 導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀壞死晚期發(fā)生腦神經(jīng)細(xì)胞壞死 產(chǎn)生腦組織軟化 11 低血糖癥的臨床表現(xiàn) 交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無(wú)力饑餓神力模糊四肢發(fā)冷 中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀 意識(shí)朦朧或嗜睡精神失常語(yǔ)言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁動(dòng)不按心動(dòng)過(guò)速瞳孔散大錐體束征陽(yáng)性延腦受抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小 混合性表現(xiàn) 12 血糖水平與臨床癥狀 拮抗激素分泌胰升糖素腎上腺素 出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀 543210 抑制內(nèi)源性胰島素分泌 4 6 82 8 3 8 68 4 3 2 2 8 57 6 50 4 神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙 3 0 2 4 54 43 2 2 8 50 4 認(rèn)知功能異常 不能完成復(fù)雜任務(wù) 2 0 36 腦電圖發(fā)生變化 1 5 27 0 嚴(yán)重的低血糖意識(shí)障礙驚厥昏迷 靜脈血糖水平 mmol L 血糖單位 mmol L mg dl 13 低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 低血糖癥的臨床表現(xiàn)靜脈血漿血糖 2 8mmol L 50mg dl 給予糖類后癥狀可緩解 14 診斷低血糖癥應(yīng)注意的事項(xiàng) 器質(zhì)性與功能性低血糖的鑒別尋找器質(zhì)性低血糖的原因低血糖發(fā)生的規(guī)律性無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)現(xiàn)注意夜間低血糖 15 夜間發(fā)生的低血糖 成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖而無(wú)癥狀 并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死當(dāng)患者睡前血糖低于6 0 7 0mmol L 則患者在睡前需要加餐 16 空腹高血糖的鑒別 夜間持續(xù)的高血糖 Somogyi 效應(yīng)患者在夜間發(fā)生低血糖后 可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖原因?yàn)榈脱呛筠卓辜に胤置诜磻?yīng)增強(qiáng) 拮抗胰島素的降低血糖作用 從而使患者出現(xiàn)了 反彈 性高血糖 黎明 現(xiàn)象患者夜間血糖控制尚可 但于清晨5 8之間顯著上升原因是睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素拮抗了胰島素的作用 繼而血糖升高 17 早期糖尿病反應(yīng)性低血糖 多見(jiàn)于2型糖尿病患者早期 細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍產(chǎn)生高血糖 后期胰島素分泌增多及高血糖又刺激 細(xì)胞引起胰島素水平升高 在進(jìn)食4 5小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或臨床癥狀患者多超重或肥胖治療上一般為限制熱量肥胖者要減輕體重 18 無(wú)意識(shí)性低血糖 無(wú)意識(shí)性低血糖即低血糖發(fā)生時(shí)無(wú)癥狀1型糖尿病患者病程超過(guò)20年 有50 患者可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖 老年患者由于臟器功能減退 也可產(chǎn)生無(wú)意識(shí)的低血糖發(fā)生原因嚴(yán)格的血糖控制劇烈運(yùn)動(dòng)妊娠飲酒等 19 無(wú)意識(shí)性低血糖的產(chǎn)生機(jī)理 低血糖時(shí)產(chǎn)生的酮體為腦組織的主要能量來(lái)源 而減少對(duì)葡萄糖的需求胰高糖素 腎上腺素等拮抗激素應(yīng)答反應(yīng)降低合并自主神經(jīng)病變使用腎上腺能受體阻滯劑長(zhǎng)期反復(fù)低血糖發(fā)作后的耐受 20 低血糖的治療 21 低血糖治療的注意事項(xiàng) 非水溶性口服葡萄糖液通常對(duì)緩解低血糖癥是無(wú)效反復(fù)短期應(yīng)用胰高糖素可能會(huì)失效磺脲類藥物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素磺脲類藥物尤其是長(zhǎng)效藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長(zhǎng)的時(shí)間 22 糖尿病酮癥酸中毒 DKA 23 糖尿病酮癥酸中毒 DKA DKA由于糖尿病患者在各種誘發(fā)因素作用下 胰島素缺乏以及拮抗激素升高 導(dǎo)致高血糖 高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì) 脂肪 水和電解質(zhì)代謝紊亂 同時(shí)發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 24 糖尿病酮癥酸中毒的誘因 各種急性感染 以呼吸道 泌尿道 皮膚 消化道等感染為最常見(jiàn)不合理的治療 未使用降糖藥物 中斷降糖藥物 藥物劑量不足 使用相對(duì)禁忌的藥物 藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況 如外傷 手術(shù) 妊娠或分娩時(shí) 精神刺激等并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病 25 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理 胰島素不足 相對(duì)或絕對(duì) 升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等 血糖升高FFA增加 細(xì)胞外液高滲 大量酮體產(chǎn)生 細(xì)胞內(nèi)脫水 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 DKA臨床表現(xiàn) 26 DKA高血糖的病理生理 高血糖原因胰島素缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導(dǎo)致高滲性利尿產(chǎn)生脫水 口干 脈快而細(xì) 肢體厥冷 進(jìn)一步發(fā)展為血壓下降 尿少 休克及意識(shí)障礙由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心 嘔吐 腹痛等胃腸道癥狀 27 DKA高酮血癥的病理生理 原因 胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素參與脂肪分解加速及兒茶酚胺促使LPL活性增強(qiáng)造成大量FFA堆積 進(jìn)而通過(guò)肝臟 氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和 羥丁酸增多產(chǎn)生酮體 由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒 此時(shí)為代償可出現(xiàn)呼吸加快 加大 加深而呼出過(guò)多的二氧化碳 同時(shí)氣體有爛蘋(píng)果味 28 DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩?酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物的堆積碳酸氫根的大量丟失急性腎功能衰竭等 電解質(zhì)紊亂利尿 脫水以低鉀為主血磷也可降低 脫水滲透性利尿酸性代謝產(chǎn)物的排出水的攝入量不足等 29 糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí) 按程度可分為三級(jí)輕度 僅有酮癥而無(wú)酸中毒中度 有酮癥及輕 中度酸中毒重度 有酮癥酸中毒伴有昏迷者 30 DKA的臨床癥狀 煩渴 多尿 夜尿增多體重下降疲乏無(wú)力視力模糊酸中毒呼吸 Kussmaul呼吸 腹痛 特別是兒童 惡心 嘔吐小腿肌肉痙攣精神混亂以及嗜睡 昏迷 發(fā)生率為10 31 血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖明顯升高一般在16 7 27 7mmol L 300 500mg dl 左右 27 8mmol L 500mg dl 可能伴有腎功能不全 33 3mmol L 600mg dl 可同時(shí)伴有高滲狀態(tài)極少數(shù)病人可達(dá)55 5mmol L 1000mg dl 以上 32 血酮體的實(shí)驗(yàn)室檢查 血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性 定量 5mmol L酮體成分包括丙酮 中性 乙酰乙酸和 羥丁酸 后兩者為酸性 現(xiàn)使用的測(cè)定方法對(duì)乙酰乙酸最敏感在缺氧時(shí) 產(chǎn)生乙酰乙酸較 羥丁酸少 故酮體可陰性 酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善 酮體可反而呈陽(yáng)性血酮體正常 0 5mmol L0 5 1 5mmol L輕度升高 需要多飲水1 5 3mmol L為中度升高 應(yīng)補(bǔ)充液體 3 0mmol L為重度升高 應(yīng)積極治療 33 血糖與血酮體的關(guān)系 血酮體 血酮 血酮明顯升高 血糖升高非酮癥昏迷早期DKADKA未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物攝入 血糖正常空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)可DKA糾正后乙能夜間低血糖酰乙酸升高DKA時(shí)胰島素用量過(guò)多 血糖偏低高胰島素血癥早期酮癥糖原儲(chǔ)存缺陷非酮癥饑餓性酮癥非糖尿病 34 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 CO2 CP和PH下降酸中毒分度輕度 CO2 CP 20mmol L pH 7 35中度 CO2 CP 15mmol L pH 7 20重度 CO2 CP 10mmol L pH 7 05HCO3 下降 失代償期可降至15 10mmol L以下 尿糖 尿酮體陽(yáng)性 當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害腎閾升高時(shí) 可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降 電解質(zhì)紊亂 以低血鉀為主 35 糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn) DKA的臨床癥狀血糖 13 9mmol L 250mg dl 血pH 7 35陰離子間隙增大 提示為酸中毒減低 可能為酸性代謝產(chǎn)物增多血酮體陽(yáng)性尿糖 酮體陽(yáng)性 36 糖尿病酮癥酸中毒的治療原則 積極補(bǔ)充液體胰島素的應(yīng)用見(jiàn)尿補(bǔ)鉀鎂制劑的補(bǔ)充熱量的補(bǔ)充有必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物及時(shí)處理誘發(fā)因素對(duì)癥處理 37 補(bǔ)充液體 充分的液體補(bǔ)充可使血糖下降25 50 輸液量及速度 按體重的10 為第一天的補(bǔ)液量 一般為3000 6000ml 頭4h補(bǔ)充全天量的1 4 1 3 嚴(yán)重者第1h補(bǔ)充1000ml 前8 12h補(bǔ)充全日量的2 3液體種類 開(kāi)始輸入生理鹽水 當(dāng)血糖下降至250mg dl 13 9mmol L 左右時(shí) 開(kāi)始輸入5 葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個(gè)體化原則 38 胰島素的應(yīng)用 肌肉注射法 適用于血糖 300mg dl或無(wú)條件靜脈應(yīng)用胰島素的患者使用劑量成人兒童首次劑量20u0 25 kg此后劑量5 10u0 1u h2 4h后 血糖下降 原水平的10 者 宜改用靜脈滴注法 39 胰島素的應(yīng)用 靜脈滴注法 當(dāng)血糖 600mg dl 33 3mmol L 時(shí) 先靜脈用沖擊量 成人12 20u 兒童0 25u kg靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0 1u kg h 約降低血糖75 110mg h 4 2 6 1mmol h 如2 4h后血糖下降 原水平的30 或無(wú)明顯下降者 可將胰島素的劑量加倍當(dāng)血糖濃度降至250mg dl 13 9mmol L 左右時(shí) 可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素 如胰島素 葡萄糖 1 2 6u保持血糖在180mg dl左右 40 使用小劑量胰島素的理論基礎(chǔ) 正常人進(jìn)餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50 100uU ml左右 半衰期為4 8min靜脈滴注外源性胰島素5u h 其半衰期為20min 血濃度可達(dá)100uU mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU ml靜脈滴注胰島素5u h或0 05 0 1u kg h即可糾正酮癥且不引起低血鉀 41 鉀的補(bǔ)充 當(dāng)血鉀 6 0mmol L或尿量30ml h 血鉀 5 5mmol L 輸注胰島素的同時(shí)即應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀為13 20mmol h 相當(dāng)于1 0 1 5g的氯化鉀溶液 若以后仍 5 5mmol L 每增加1000ml液體加1 1 5克鉀使血鉀維持在3 5mmol L以上監(jiān)測(cè)血鉀 心電圖監(jiān)測(cè) 血鉀測(cè)定 必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀 42 葡萄糖的補(bǔ)充 補(bǔ)充葡萄糖的目的促進(jìn)酮體的消除補(bǔ)充熱量補(bǔ)充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal d20Kcal kg d葡萄糖或碳水化合物150 200g d靜脈補(bǔ)充葡萄糖的速度 8g h 43 補(bǔ)充鎂離子 無(wú)低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后 發(fā)生室性心律紊亂的患者 可能有鎂的不足補(bǔ)充鎂療法可在100ml液體中加入50 硫酸鎂2 5 5ml靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正 44 補(bǔ)充堿性藥物的指證 血?dú)夥治鰌H 7 1時(shí) 適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物常用的堿性藥物為5 碳酸氫鈉250 500ml 以后根據(jù)病情 再?zèng)Q定是否需要補(bǔ)充 45 對(duì)癥處理 控制感染伴高熱的患者要降低過(guò)高的體溫注意水和電解質(zhì)平衡保持呼吸道通暢注意心臟的功能 有必要時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑每天所需要熱量的平衡 46 DKA的預(yù)防 血糖長(zhǎng)期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時(shí)處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食 運(yùn)動(dòng) 情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系 47 高血糖高滲性非酮癥糖尿病昏迷 HHNDC 48 HHNDC的特點(diǎn) 老年及外科手術(shù)后多見(jiàn)嚴(yán)重脫水 出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖 通常 33 3mmol L 600mg dl 血漿滲透壓 350mmol L血清鈉 155mmol L無(wú)明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙 49 HHNDC的誘因 各種應(yīng)激情況 如感染 外傷 手術(shù) 腦血管意外 心肌梗死 中暑 急性胰腺炎等水?dāng)z入不足失水過(guò)多攝入過(guò)多的高糖物質(zhì)某些藥物 如糖類皮質(zhì)激素 噻嗪類利尿劑 心得安 氯丙嗪 甲氰咪胍 環(huán)胞霉素 大侖丁等 50 HHNDC的發(fā)生機(jī)制 脫水 低血鉀 拮抗激素 高滲性利尿 胰島素 高血糖 新確診糖尿病某些藥物 利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水 應(yīng)激因素 51 HHNDC的臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中年以上尤其是老年人 半數(shù)患者無(wú)明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿 煩渴 躁動(dòng)全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征 52 HHNDC化驗(yàn)檢查 血糖 600mg dl 33 3mmol L 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性血酮體多正?；蜉p度升高 尿酮體多陰性或弱陽(yáng)性血清Na 150mmol L血清BUN Cr升高輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓 320mmol L有效滲透壓 2 Na K BS mg dl 18 53 警惕HHNDC的發(fā)生 凡中年以上患者有下列情況 無(wú)論有無(wú)糖尿病史 均應(yīng)警惕本病的發(fā)生 進(jìn)行性意識(shí)障礙和明顯脫水表現(xiàn)者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn) 如癲癇樣抽搐有感染 心肌梗死 手術(shù)等應(yīng)激情況下 出現(xiàn)多尿者大量攝入糖類或某些能引起血糖升高的藥物 如糖類皮質(zhì)激素 苯妥英鈉 心得安等后出現(xiàn)多尿或有意識(shí)改變者有水?dāng)z入量不足或失水等病史者 54 HHNDC診斷要點(diǎn) 中 老年人突然昏迷 高滲性 應(yīng)懷疑本病臨床表現(xiàn) 脫水明顯 神經(jīng)精神等癥狀血糖 600mg dl 33 3mmol L 血漿有效滲透壓 320mOsm L血清Na 150mmol L動(dòng)脈血?dú)鈖H 7 30尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性或弱陽(yáng)性 55 處理原則 積極補(bǔ)液胰島素的應(yīng)用補(bǔ)鉀并發(fā)癥的治療原則 56 積極補(bǔ)液 本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水 因此補(bǔ)液在治療過(guò)程中至關(guān)重要液體種類確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體 0 45 鹽水 的指證血糖 600mg dl血漿有效滲透壓 350mOsm L血Na 155mmol L 57 積極補(bǔ)液 補(bǔ)液量的估計(jì)按體重的12 15 為第一天補(bǔ)充的液體量 約6 9L d頭5h補(bǔ)充脫水的一半 第1h至少補(bǔ)充1000 2000ml 8 12h內(nèi)輸入全天量1 2 尿量輸液注意事項(xiàng)補(bǔ)液途徑為靜脈輸注和 或胃腸道補(bǔ)液嚴(yán)密觀察心 腎功能每日保持糖分在200克左右 58 胰島素的應(yīng)用 首先靜脈推注10U短效胰島素此后以2 5u h的速度靜脈點(diǎn)滴當(dāng)血糖降至13 9 16 7mmol L后 開(kāi)始輸入5 葡萄糖250 500ml h 加胰島素1 2u h將血糖維持在11 1mmol L糾正后堅(jiān)持皮下注射胰島素治療為避免復(fù)發(fā) 應(yīng)盡量避免使用利尿藥 并且禁飲用含葡萄糖的飲料 59 補(bǔ)鉀 本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多 可達(dá)510mmol L脫水及輸液過(guò)程中可產(chǎn)生血鉀過(guò)低當(dāng)血鉀 4 5mmol L時(shí) 在開(kāi)始治療的3 4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)鉀可按20 40mmol L 或10 15mmol h口服鉀者4 6克氯化鉀 d10 枸櫞酸鉀40 60ml d 60 并發(fā)癥的治療原則 并發(fā)癥的治療各種感染預(yù)防褥瘡心肺功能的治療伴發(fā)和合并疾病的治療 61 DKA與HHNDC的鑒別 DKAHHNDC血糖400 500mg dl 500mg dlH 20 10可能昏迷pH350mOsm L酮體 胰島素明顯低下輕度降低FFA明顯升高輕度升高 62 糖尿病乳酸性酸中毒 LA 63 乳酸性酸中毒 各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率 診斷率低 但死亡率極高 64 乳酸性酸中毒分型 按是否與組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見(jiàn)于休克 貧血 心力衰竭 窒息 一氧化碳中毒等B型由系統(tǒng)性疾病 藥物 毒素 先天性代謝異常 I型糖原累積病 丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷 等引起 65 糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素 不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物 尤其是降糖靈糖尿病病情控制不良糖尿病急性并發(fā)癥可同時(shí)合并乳酸性酸中毒糖尿病同時(shí)合并重要臟器的急性疾病其他如酗酒 一氧化碳中毒 水楊酸鹽類 兒茶酚胺 乳糖過(guò)量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒 66 乳酸性酸中毒的發(fā)病機(jī)制 糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝 轉(zhuǎn)化和排泄 進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí) 可造成乳酸堆積 誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí) 造成組織器官缺氧 可引起乳酸生成增加 67 糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點(diǎn) 多有服用雙胍類藥物的歷史長(zhǎng)期血糖控制不良臨床癥狀有Kussmaul呼吸不同程度的意識(shí)障礙嘔吐非特異性的腹部疼痛 68 實(shí)驗(yàn)室主要檢查 血乳酸測(cè)定3 4mmol L時(shí) 死亡率50 5mmol L時(shí) 死亡率 80 血AG測(cè)值 血清鈉 鉀 CO2結(jié)合力 血清氯 18HCO3 明顯降低 常 10mmol L 69 乳酸性酸中毒的診斷 糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史糖尿病患者出現(xiàn)疲乏無(wú)力 惡心 厭食或嘔吐 呼吸深大 嗜睡等表現(xiàn)酸中毒的證據(jù)pH 7 35 HCO3 20mmol L陰離子間隙 18mmol L血乳酸水平升高 一般 5mmol L 70 乳酸性酸中毒的治療 補(bǔ)液恢復(fù)血容量補(bǔ)充堿性液體等滲 1 3 碳酸氫鈉100 150ml靜脈滴注 總量500 1500ml 14h pH 7 25時(shí)可停止補(bǔ)堿性藥物二氯醋酸 35 50mg kg體重 4g d 美藍(lán)制劑 1 5mg kg體重 小劑量胰島素的應(yīng)用必要時(shí)可做血液透析療法去除誘發(fā)因素 71 糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷 HGDKAHHNDCLA病史 起病急急或慢慢或急較急癥狀明顯較明顯較明顯較不明顯體征呼吸正常深大正常深大皮膚多汗干燥干燥可正常反射亢進(jìn)遲鈍亢或消遲鈍 72 糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷 化驗(yàn)HGDKAHHNDCLAA尿糖 尿酮 血糖低下升高升高輕度升高血Na 正常低升高正常血pH正常降低降低降低滲透壓正常升高升高正常乳酸正?？筛哒Ｉ?73 病例討論 74 病史 患者男性 78歲 已婚 老伴健在原為司法干部 現(xiàn)在已離休在家休養(yǎng)無(wú)糖尿病家族史患2型糖尿病18年有高血壓病20余年 用ACEI和鈣拮抗劑控制血壓在130 85mmHg左右 75 輔助檢查 血液生化指標(biāo)測(cè)定ALT Bil A G AKP GGT Cr1 6 1 8mg dl BUN26mg dl左右尿液檢查尿糖 尿