重癥患者的營養(yǎng)代謝管理PPT課件.ppt

重癥患者的營養(yǎng)代謝管理 李小悅東莞市塘廈醫(yī)院重癥醫(yī)學科 1 2 創(chuàng)傷發(fā)生時 兩只手在扼殺患者直接損傷 組織缺損 肢體殘疾 直至扼殺生命間接損傷 心理創(chuàng)傷代謝改變 炎性介質(zhì)的釋放 無用底物的循環(huán) 體溫升高和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高 患者能量消耗增加20 50 3 代謝改變 代謝改變往往被忽視通常在損傷后8 12小時不會被觀察到 直到病人渡過低潮期 進入高代謝期 能量消耗的增加才明顯高能量代謝 能量消耗和需求均增加高分解代謝 組織成分丟失 表現(xiàn)為負氮平衡糖耐受性降低 對糖負荷的反應(yīng)類似于糖尿病 4 營養(yǎng)代謝管理 不僅僅是 支持 療法有效的 治療 可以改善患者預后營養(yǎng)底物的補充 種類 途徑 總量 如何降低并發(fā)癥發(fā)生率代謝紊亂的糾正 控制血糖波動 特殊營養(yǎng)劑使用 5 機制 分解代謝激素 皮質(zhì)激素 高血糖素 胰島素下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子 使垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺 進而刺激腎上腺皮質(zhì) 垂體前葉和胰腺分泌皮質(zhì)激素 高血糖素和胰島素皮質(zhì)激素 兒茶酚胺的增高與損傷程度正相關(guān) 6 表現(xiàn) 傷勢越重 能量消耗越多重型顱腦損傷的代謝率為120 170 糖耐量下降 急性期蛋白增加高代謝反應(yīng)在損傷后3 5天達到高峰 7 高代謝反應(yīng) 高代謝反應(yīng)是機體的保護機制白細胞介素 1可以刺激前列腺素E和骨髓粒細胞增生 從而引起急性期反應(yīng)高代謝反應(yīng)雖能暫代償機體對能量的需求 但如不及時和適當補充 將導致營養(yǎng)不良 由此產(chǎn)生體重下降 傷口不愈合 傷殘和死亡 8 評價指標 傳統(tǒng)炎癥指標白蛋白 淋巴細胞總數(shù)前白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 視黃醇結(jié)合蛋白 9 其他因素 清醒程度體溫活動食物 藥物治療感染 10 其他因素 清醒程度 GCS評分4 5分者 能量消耗平均168 53 GCS評分6 7分者 能量消耗平均129 31 腦死亡者能量消耗并不高體溫 每增加1 能量消耗增加45 活動 強直病人約增加20 的能量消耗食物 飲食中以糖為主時增加代謝消耗小于10 以蛋白質(zhì)為主時增加代謝消耗小于17 11 其他因素 藥物 類固醇激素增加尿氮排泄量 升高血糖 與劑量有關(guān) 鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥和 受體阻斷劑降低代謝消耗治療 氣管切開 氣管插管 導管放置均增加代謝消耗 機械輔助呼吸同步時可降低代謝消耗感染 增加病人的代謝消耗 12 營養(yǎng)代謝管理 營養(yǎng)代謝管理有用嗎 營養(yǎng)底物的補充 種類 途徑 總量 如何降低并發(fā)癥發(fā)生率代謝紊亂的糾正 控制血糖波動 特殊營養(yǎng)劑使用 13 周綺思的故事 1986 2016全小腸切除全靜脈營養(yǎng)2000ml 天 30年吉尼斯世界記錄孕育兩代人 14 營養(yǎng)代謝管理 營養(yǎng)代謝管理有用嗎 營養(yǎng)底物的補充 種類 途徑 總量 如何降低并發(fā)癥發(fā)生率代謝紊亂的糾正 控制血糖波動 特殊營養(yǎng)劑使用 15 種類 三大物質(zhì)生理能量 碳水化合物 4 0kcal g脂肪 9 0kcal g蛋白質(zhì) 4 0kcal g非蛋白質(zhì)熱卡 Non ProteinCalorie NPC 由糖類 脂肪產(chǎn)生的熱量蛋白質(zhì)若用于供給能量 不僅損失其組織修復和生理調(diào)節(jié)的功能 而且會因尿素等含氮化合物的形成而增加了機體額外的能量消耗 因此 為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用 必須供給充分而來源平衡的氮源 16 種類 維生素組織呼吸與能量生成 自由基的捕獲 防止過氧反應(yīng) 延緩衰老 三大物質(zhì)的代謝 藥物代謝 機體的免疫功能 抗腫瘤作用 微量元素蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝 酶的催化活性 神經(jīng)傳導 肌肉運動 膳食纖維促進胃腸道動力 維護腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能 增加腸道正常菌群 降低腹瀉發(fā)生 延緩血糖波動 減少便秘 17 途徑 Ifthegutworks useit Useitorlostit 盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)最大限度采用腸內(nèi)營養(yǎng)盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng) 18 盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng) 19 最大限度采用腸內(nèi)營養(yǎng) 根據(jù)病情選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑能用多少腸道就用多少腸道經(jīng)鼻盲插vs 手術(shù)置管經(jīng)胃營養(yǎng)vs 空腸營養(yǎng) 20 盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng) 在腸道功能允許的情況下 提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng) 24 48小時內(nèi) 當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足60 的總熱量和蛋白質(zhì)需求時 給予補充性腸外營養(yǎng) 21 其他問題 腸鳴音是啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的必要條件嗎 5 GNS是否可以促進腸道蠕動 胃潴留量是否需要常規(guī)監(jiān)測 22 總量 允許性低熱卡人體基本熱量為25 35Kcal kg雖然大多數(shù)研究均提示積極的營養(yǎng)代謝治療能夠改善氮平衡和熱卡平衡 并能增加免疫功能 但均未能取得正氮平衡和熱卡平衡總量真的不重要嗎 23 背景 重癥患者最佳營養(yǎng)一直存在爭議 本研究旨在初步比較對重癥患者在重癥監(jiān)護病房 ICU 前7天進行正常熱量喂養(yǎng)和低熱量喂養(yǎng)的療效 比較的主要觀察指標為患者在ICU期間的院內(nèi)感染率方法 本研究將入ICU后24h內(nèi)需要人工營養(yǎng)至少72h的重癥患者隨機分為正常熱量組 接受每天消耗能量的100 和低熱量組 接受每天消耗能量的50 24 25 結(jié)果 共100例患者入組 正常熱量組54例 低熱量組46例 與低熱量組相比 正常熱量組的胰島素需要量明顯較高 胃腸不耐受發(fā)生較頻繁 低熱量組與正常熱量組相比 院內(nèi)感染發(fā)生較常見 26 1 比11 1 正常熱量組的ICU死亡率為22 2 低熱量組為21 7 差異無統(tǒng)計學意義 正常熱量組的院內(nèi)死亡率為31 5 低熱量組為37 0 P 0 67 結(jié)論 與正常熱量組相比 對重癥患者在ICU前7天進行低熱量喂養(yǎng)的院內(nèi)感染較高 而胰島素需要量和胃腸不耐受發(fā)生率較低 26 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 返流 誤吸腹瀉腹脹高血糖電解質(zhì)紊亂 27 床頭抬高 床頭抬高至少30度VAP集束化方案的核心內(nèi)容有效減少返流 誤吸發(fā)生率 28 床頭抬高 床頭抬高達標率僅為17 97 如何提高醫(yī)護人員床頭抬高依從性 不同不增加工作量 29 腹瀉 藥物因素抗生素 H2受體阻滯劑 高滲性藥物營養(yǎng)不良 小腸絨毛數(shù)目和高度減少 刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降 飲食因素 飲食中的乳糖 脂肪 纖維素含量及滲透壓細菌污染 配制 輸送 室溫下時間過長等 30 腹脹 食物種類 高濃度 高脂藥物腸麻痹其它疾病 胰腺炎 營養(yǎng)不良 糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的速度 濃度和溫度 31 速度 濃度和溫度 速度 勻速 精準 由慢到快 逐漸增加濃度 由低到高溫度 加溫 32 其他并發(fā)癥 高血糖選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑規(guī)范胰島素治療電解質(zhì)紊亂糾正腹瀉內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié) 33 營養(yǎng)代謝治療 營養(yǎng)代謝治療有用嗎 營養(yǎng)底物的補充 種類 途徑 總量 如何降低并發(fā)癥發(fā)生率代謝紊亂的糾正 控制血糖波動 特殊營養(yǎng)劑使用 34 血糖變異度 單一血糖監(jiān)測的弊端應(yīng)激性高血糖的發(fā)生與機體應(yīng)激的反應(yīng)強度有關(guān) 不同研究群體的原發(fā)病 既往史 并發(fā)癥和治療手段均可能是血糖水平和死亡率相關(guān)的混雜因素目前認為 嚴格控制血糖顯著增加低血糖的發(fā)生 可能與不同研究群體的血糖變異度不同有關(guān) 1 李小悅 等 血糖水平和血糖變異度預測成人復雜腹腔感染術(shù)后28天生存率的臨床研究 中國急救醫(yī)學 2014 34 8 695 698 2 VandenBergheG etal Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients NEnglJMed 2001 345 19 1359 1367 35 血糖變異度 血糖變異度的臨床應(yīng)用血糖變異度指標包括 血糖差值 標準差 血糖變異系數(shù)和平均血糖漂移幅度體現(xiàn)了單位時間內(nèi)血糖變異情況 不依賴于血糖水平而存在 更好地反映血糖波動GLUcv GLUsd 100 GLUaveMAGE 兩次血糖差值的絕對值 血糖間隔時間 血糖監(jiān)測次數(shù) 1 1 李小悅 等 血糖水平和血糖變異度預測成人復雜腹腔感染術(shù)后28天生存率的臨床研究 中國急救醫(yī)學 2014 34 8 695 698 2 VandenBergheG etal Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients NEnglJMed 2001 345 19 1359 1367 36 高血糖水平和高血糖變異度是成人復雜腹腔感染患者預后不良的重要因素轉(zhuǎn)入ICU時GLUadm是預測不良預后的良好指標高血糖發(fā)生時單次推注短效胰島素的療效是否優(yōu)于持續(xù)泵入 37 高血糖水平和高血糖變異度是腦出血術(shù)后患者預后不良的重要因素轉(zhuǎn)入ICU時GLUadm是預測不良預后的良好指標高血糖發(fā)生時單次推注短效胰島素的療效是否優(yōu)于持續(xù)泵入 38 血糖監(jiān)測 血糖監(jiān)測對重癥患者非常重要血糖監(jiān)測可以衍生出一系列血糖變異度指標血糖監(jiān)測 末梢血糖 capillarybloodglucose CBG 和實驗室血糖 laboratorybloodglucose LBG 最近有研究提出對休克患者CBG監(jiān)測可靠性的質(zhì)疑 39 影響因素 技術(shù)因素患者因素Hct末梢循環(huán)血壓水腫藥物 40 技術(shù)因素 血標本的種類 全血 血漿 血清 血標本的來源 動脈血 靜脈血 毛細血管血 均可影響血糖值正常人空腹動脈血血糖比靜脈血高10mg dl 比末梢血糖高5mg dl當患者的 hematocrit Hct 為40 45 時 血漿或血清測出來的葡萄糖濃度一般是全血測出來的葡萄糖濃度的1 11倍便攜式血糖儀 葡萄糖氧化酶GOD對葡萄糖特異性高 不受其他糖類物質(zhì)干擾 但易受氧氣干擾 葡萄糖脫氫酶GDH便攜式血糖儀無需氧的參與 不受氧氣干擾 41 Hct 當Hct 34 時 CBG測出的血糖值將高于實際血糖CBG測定的是全血血糖濃度 紅細胞對其影響較大Hct對末梢血糖監(jiān)測結(jié)果的影響 與堵塞濾過紙條的網(wǎng)膜孔 降低血液擴散至試紙反應(yīng)層的滲透力等有關(guān) 42 末梢循環(huán) 末梢循環(huán)異?；颊逤BG易高估患者的實際血糖水平微循環(huán)障礙時 皮膚血液成分低于動脈血液成分 組織液成分又高于血管血液中的組織液成分無論使用何種監(jiān)測方法 末梢循環(huán)存在異常的患者其血糖值均明顯低于指端皮膚正常組 43 血壓 嚴重低血壓時CBG不能準確顯示患者實際血糖水平低血壓時 末梢組織攝取血糖能力增強 CBG明顯低于動脈血糖值嚴重低血壓的患者 CBG僅有36 在可接受范圍內(nèi) 并不能準確顯示患者的血糖水平靜脈血快速血糖儀測試與LBG有較好的一致性 44 水腫 中重度水腫患者CBG值低于無水腫和輕度水腫患者水腫時毛細血管全血混入的組織液較多將血液稀釋使所測的末梢血糖值偏低存在水腫的重癥患者 其末梢血糖標本有可能反應(yīng)的不是末梢血糖 而是組織間隙液的血糖濃度 45 藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺降低CBG準確性對于應(yīng)用血管活性藥物的患者 末梢血糖監(jiān)測的準確性降低CBG與LBG的一致性僅為56 使用血管活性藥物患者CBG的準確性較差 46 CBG的局限 血糖在正常范圍內(nèi) LBG與CBG一致性較好血糖過高時 CBG傾向于低估患者血糖低血糖時 CBG傾向于高估患者血糖 47 肉毒堿的生理意義 肉毒堿主要來源于食物 小部分通過自身合成人體所需要的左旋肉毒堿約75 是從食物中攝取人體合成肉毒堿的主要場所是肝臟 合成的肉毒堿以游離 FC 或脂酰化 AC 的形式分布到全身 MarzoA CurtiS L Carnitinemoietyassay anup to datereappraisalcoveringthecommonestmethodsforvariousapplications JournalofchromatographyB 1997 702 l 20 48 肉毒堿濃度下降的原因 重癥患者肉毒堿攝入不足重癥患者肉毒堿合成能力下降重癥患者肉毒堿消耗增多以及排泄增多重癥患者疾病嚴重程度 SchulmanRC etal Metabolicandnutritionsupportinthechroniccriticalillnesssyndrome RespirCare 2012 57 977 978 RudmanD etal Deficiencyofcarnitineincachecticcirrhoticpatients JClinInvest 1977 60 3 716 23 AskanaziJ etal Influenceoftotalparenteralnutritiononfuelutilizationininjuryandsepsis AnnSurg 1980 191 1 40 6 BioloG etal Metabolicresponsetoinjuryandsepsis changesinproteinmetabolism Nutrition 1997 13 52S 57S 49 肉毒堿對腸道耐受性的影響 肉毒堿在腸道對長鏈脂肪酸消化 吸收存在影響 重癥患者脂肪消化 吸收障礙 飲食脂肪耐受差 只能耐受低脂或無脂飲食 可能與肉毒堿缺乏相關(guān)腸道吸收功能是外源性攝入肉毒堿的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 而腸道是應(yīng)激 創(chuàng)傷 休克發(fā)生器官功能損害的重要靶器官 血清肉毒堿濃度既可評估病情危重程度 也可以預測腸道功能的變化 Weaver