怎樣寫好病程記錄.doc

怎樣寫好病程記錄病歷是什么？病歷管理規(guī)定第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。當涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”第十五條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。什么是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內容 ：患者病情演變情況分析其原因,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據；使用細胞毒化、靜脈內高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚鳎挥涗洉\目的,會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果）；輸血或使用血液制品應記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術）方案變更、藥物可產生的不良不應等。查房記錄應對病歷記錄內容進行補充及完善（如：診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等），應包括：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對所采取的重要診療措施及效果的評價；(4)對重要醫(yī)囑更改及理由。搶救記錄搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主訴，簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內容應較全面同時注重突出專科病歷的有關特點），重要的輔助檢查結果等。（2）病例特點：主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實驗室檢查和器械檢查結果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據及鑒別診斷：診斷依據：應包括疾病的流行病學特點、鑒別診斷：應包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實驗室檢查和器械檢查結果以及相關鑒別要點等。 （4）診療計劃 ：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄ID號:17345678 姓名:尤禮貌 性別: 女 年齡:45歲入院日期:2008年01月01日 患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院?；颊哂?005年2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，持續(xù)時間約1-2小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。當時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管擴張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張”。血常規(guī)檢查提示WBC計數升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石”收住。入院查體:體溫38C，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy征陽性。無移動性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。 病例特點: 1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)。2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管擴張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。3、查體發(fā)現(xiàn):體溫38C，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP檢查提示急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張。血常規(guī)示:白細胞120X109。幾，中性粒細胞089。 初步診斷: 1、急性膽管炎; 2、膽總管結石; 3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診斷依據: 1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)”。 2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細胞計數明顯升高。 3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張”。 4、家族中有類似疾病史。 鑒別診斷: 1、肝細胞性黃疽:也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等?；颊呓谖催M生食，無飲食不潔丈。未使用特殊藥物。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結石伴肝內外膽管擴張。同時患者高熱、白細胞計數明顯升高，表現(xiàn)為細菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細胞性黃疽。 2、溶血性貧血:該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、紅細胞酶缺陷溶血性貧血等?；颊弑M管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。3、壺腹部周圍惡性腫瘤:也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現(xiàn)為進行性梗阻性黃疽，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀?？沙霈F(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數升高等感染癥狀。影像學檢查尤其是MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。根據該患者的癥狀、體征及各項輔助檢查，目前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤 。診療計劃:1、積極完善各項輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項等檢驗。進行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質平衡等治療;3、感染控制后，行開腹膽囊切除術、膽總管探查T管引流術、術中膽遣鏡取石術。 入院后處理:1、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時一次。2、持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶30g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時一次。同時補充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10ml，每6小時一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時急診手術。6、向患者家屬詳細交待病情，包括目前的治療方案、暫時保守治療的必要性及可能的急診手術準備等。同時向上級醫(yī)師匯報患者病情。上級醫(yī)生:王*2008-01-01 14:35:02手簽:王*經治醫(yī)生:* 手簽:*2008-01-02 11:13:25上級醫(yī)生查房記錄 今日隨王*主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房。 患者今日自覺腹痛癥狀明顯減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫37 C，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛及肌緊張。入院后輔助檢查提示:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為30Oumol/L，直接膽紅素為2l0umol/L，腎功能良好，電解質水平均在正常范圍。血常規(guī)白細胞11.0xl09/L，中性粒細胞081，血色素 120g、L。尿膽紅素3+。肝炎系列檢查陰性。王*主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房指示:患者明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結石、膽囊結石。慢性結石性膽囊炎病史已有3年，近日出現(xiàn)典型的急性膽管炎三聯(lián)征，沒有出現(xiàn)血壓及意識方面的問題，經保守治療后癥狀及體征有所好轉，胃管內能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，目前膽囊、膽囊三角及肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽管手術。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。上級醫(yī)生:王* 2008-01-2 11:35:02手簽:王* 經治醫(yī)生:也滿意 手簽:也滿意2008-01-0315:05:30 患者經禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。根據癥狀、體征及各項輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結石及膽囊結石。根據:(1)生化檢查總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主;(2)尿膽紅素3+;(3)影像學檢查示肝內外膽管明顯擴張，膽總管結石，急性膽囊炎及膽囊結石;(4)患者表現(xiàn)為典型的黃疽、發(fā)熱、腹痛等急性膽囊炎三聯(lián)征，經保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢，胃智能引流出膽汁樣液體。目前在保守治療的同時，應監(jiān)測生化及血常規(guī)指標，了解總膽紅素及白細胞的變化。經治醫(yī)生:也滿意 手簽:包滿意出院記錄姓名:尤禮貌性別:女年齡45歲 科室:肝膽外科床號38住院號:123456單位:蘭州市卷煙廠 身份:工人入院日期:2008年01月01日 第幾次住院:第1次出院日期:2008年01月14日 住院天數：13天入院時診斷:1、急性膽管炎9、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。入院時病情:患者因間歇性右上腹脹痛3年，黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天“入院。既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)”。入院時呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。查體發(fā)現(xiàn):體溫38 C，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。血常規(guī)白細胞明顯升高?？偰懠t素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張”。治療經過:經禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉，體溫及血常規(guī)正常，皮膚及鞏膜黃疽有所減退。于2008年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術中膽遣鏡取石術。術中診斷符合術前診斷，術中發(fā)現(xiàn)膽總管結石3枚，膽總管粘膜面炎性水腫明顯，炎性絮狀物多，膽囊結石20枚，膽囊內結石與膽總管結石在大小、形狀及性質方面相同，均為混合性結石，最大直徑約05cm。手術順利，術后給予抗生素、止血、抗酸、維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持等治療。現(xiàn)腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進半流食良好，大小便基本正常。出院情況:1、癥狀體征轉歸:皮膚及鞏膜黃染基木消退，腹部癥狀及體征消失，體溫及白細胞正常。2、輔助檢查結果:病理學檢查報告為急性膽囊炎。3、治療效果判斷:臨床治愈。出院診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1、出院帶藥:無。2、建議:近期清淡飲食，T型管周圍定期更換敷料，術后1個月開始逐步夾閉T型臂(具體夾管方式已交待病人）3、復診時間:術后2個月末院行T管造影檢查，考慮能否拔除T型智。上級醫(yī)師:負責 手簽:負責 記錄時間:2008-01-1310:08經治醫(yī)生:也滿意 手簽:也滿意 記錄時間:2008-01-1310:08病程記錄要求首次病程記錄中無診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者，單項否決首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成，單項否決患者在入院48小時之內無主治醫(yī)師首次查房記錄，單項否決醫(yī)師未在接班后24小時之內完成交接班記錄或無交接班記錄，單項否決24小時之內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄（記轉入、轉出科室），單項否決對危重患者不按規(guī)定記錄病程，單項否決疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄，單項否決無特殊檢查、治療同意書（含自費藥應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假體），單項否決特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字，單項否決乙類以上手術無術前討論記錄，單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字（手術麻醉科），單項否決無麻醉記錄或回訪記錄（手術麻醉科），單項否決無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字，單項否決手術記錄未在術后24小時內完成，單項否決無手術記錄，單項否決無死亡搶救記錄，單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內完成，單項否決無委托書或委托書無委托人簽字，單項否決術中改變術式或增加術式無同意書和（或）患者/家屬簽字，單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字，單項否決自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字，單項否決操作無記錄，-5無術前小結記錄，-5無手術前術者查看病人的病程記錄，-5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見，-3手術記錄內容有明顯缺陷，-3治療檢查不當，-5無術后病程記錄，-5無階段小結，-3無會診記錄單，-2更改重要醫(yī)囑無記錄說明，-3病情變化時無分析、判斷、處理及結果，-3異常檢查無分析、判斷、處理的記錄，-2未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明，-2重要治療未作記錄或記錄有缺陷，-2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄，-3術后三天內無上級醫(yī)師查房或術者查房記錄，-3術后三天內無連續(xù)病程記錄，-3缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄，-2非標準化書寫1/項缺出院（死亡）記錄，單項否決未按時完成出院（死亡）記錄，單項否決產科無新生兒出院記錄及性別有誤，單項否決出院記錄無主要診療過程記錄中內容，-4無治療效果及病情轉歸記錄，-2死亡記錄中死亡時間不具體或與體溫單不符，-2死亡記錄中死亡原因不明確2非標準化書寫，-1/項輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，單項否決醫(yī)囑與病程不符，-2缺輸血前檢查，-3檢查報告單與醫(yī)囑病程不吻合者，-2非標準化書寫，-1/項病歷中摹仿或替他人簽名，單項否決缺整頁病歷造成病案不完整，單項否決涂改/偽造/拷貝病歷，單項否決病歷不整潔（嚴重污跡、打印頁面破損、無法識別），-2簽名字跡潦草、不能確認，-2非標準化書寫，-1/項病