怎樣寫好病程記錄.doc

怎樣寫好病程記錄病歷是什么？病歷管理規(guī)定第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。當(dāng)涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。什么是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內(nèi)容 ：患者病情演變情況分析其原因,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實(shí)施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚?；記錄會診目的,會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。查房記錄應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等），應(yīng)包括：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對所采取的重要診療措施及效果的評價；(4)對重要醫(yī)囑更改及理由。搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主訴，簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時注重突出?？撇v的有關(guān)特點(diǎn)），重要的輔助檢查結(jié)果等。（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷：應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點(diǎn)、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點(diǎn)等。 （4）診療計劃 ：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實(shí)施的治療護(hù)理措施及擬完成時間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄ID號:17345678 姓名:尤禮貌 性別: 女 年齡:45歲入院日期:2008年01月01日 患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院?；颊哂?005年2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時間約1-2小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。當(dāng)時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。入院查體:體溫38C，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy征陽性。無移動性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。 病例特點(diǎn): 1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)。2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。3、查體發(fā)現(xiàn):體溫38C，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP檢查提示急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。血常規(guī)示:白細(xì)胞120X109。幾，中性粒細(xì)胞089。 初步診斷: 1、急性膽管炎; 2、膽總管結(jié)石; 3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診斷依據(jù): 1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。 2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。 3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。 4、家族中有類似疾病史。 鑒別診斷: 1、肝細(xì)胞性黃疽:也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等?；颊呓谖催M(jìn)生食，無飲食不潔丈。未使用特殊藥物。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。同時患者高熱、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，表現(xiàn)為細(xì)菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。 2、溶血性貧血:該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷溶血性貧血等?；颊弑M管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。3、壺腹部周圍惡性腫瘤:也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性梗阻性黃疽，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀?？沙霈F(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等感染癥狀。影像學(xué)檢查尤其是MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。根據(jù)該患者的癥狀、體征及各項輔助檢查，目前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤 。診療計劃:1、積極完善各項輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項等檢驗(yàn)。進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平衡等治療;3、感染控制后，行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。 入院后處理:1、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時一次。2、持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶30g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時一次。同時補(bǔ)充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10ml，每6小時一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時急診手術(shù)。6、向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。同時向上級醫(yī)師匯報患者病情。上級醫(yī)生:王*2008-01-01 14:35:02手簽:王*經(jīng)治醫(yī)生:* 手簽:*2008-01-02 11:13:25上級醫(yī)生查房記錄 今日隨王*主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房。 患者今日自覺腹痛癥狀明顯減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫37 C，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛及肌緊張。入院后輔助檢查提示:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為30Oumol/L，直接膽紅素為2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。血常規(guī)白細(xì)胞11.0xl09/L，中性粒細(xì)胞081，血色素 120g、L。尿膽紅素3+。肝炎系列檢查陰性。王*主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房指示:患者明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。慢性結(jié)石性膽囊炎病史已有3年，近日出現(xiàn)典型的急性膽管炎三聯(lián)征，沒有出現(xiàn)血壓及意識方面的問題，經(jīng)保守治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，胃管內(nèi)能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，目前膽囊、膽囊三角及肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽管手術(shù)。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。上級醫(yī)生:王* 2008-01-2 11:35:02手簽:王* 經(jīng)治醫(yī)生:也滿意 手簽:也滿意2008-01-0315:05:30 患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。根據(jù)癥狀、體征及各項輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。根據(jù):(1)生化檢查總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主;(2)尿膽紅素3+;(3)影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，急性膽囊炎及膽囊結(jié)石;(4)患者表現(xiàn)為典型的黃疽、發(fā)熱、腹痛等急性膽囊炎三聯(lián)征，經(jīng)保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢，胃智能引流出膽汁樣液體。目前在保守治療的同時，應(yīng)監(jiān)測生化及血常規(guī)指標(biāo)，了解總膽紅素及白細(xì)胞的變化。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意 手簽:包滿意出院記錄姓名:尤禮貌性別:女年齡45歲 科室:肝膽外科床號38住院號:123456單位:蘭州市卷煙廠 身份:工人入院日期:2008年01月01日 第幾次住院:第1次出院日期:2008年01月14日 住院天數(shù)：13天入院時診斷:1、急性膽管炎9、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。入院時病情:患者因間歇性右上腹脹痛3年，黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天“入院。既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。入院時呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。查體發(fā)現(xiàn):體溫38 C，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高?？偰懠t素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。治療經(jīng)過:經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及血常規(guī)正常，皮膚及鞏膜黃疽有所減退。于2008年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。術(shù)中診斷符合術(shù)前診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3枚，膽總管粘膜面炎性水腫明顯，炎性絮狀物多，膽囊結(jié)石20枚，膽囊內(nèi)結(jié)石與膽總管結(jié)石在大小、形狀及性質(zhì)方面相同，均為混合性結(jié)石，最大直徑約05cm。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療?，F(xiàn)腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進(jìn)半流食良好，大小便基本正常。出院情況:1、癥狀體征轉(zhuǎn)歸:皮膚及鞏膜黃染基木消退，腹部癥狀及體征消失，體溫及白細(xì)胞正常。2、輔助檢查結(jié)果:病理學(xué)檢查報告為急性膽囊炎。3、治療效果判斷:臨床治愈。出院診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1、出院帶藥:無。2、建議:近期清淡飲食，T型管周圍定期更換敷料，術(shù)后1個月開始逐步夾閉T型臂(具體夾管方式已交待病人）3、復(fù)診時間:術(shù)后2個月末院行T管造影檢查，考慮能否拔除T型智。上級醫(yī)師:負(fù)責(zé) 手簽:負(fù)責(zé) 記錄時間:2008-01-1310:08經(jīng)治醫(yī)生:也滿意 手簽:也滿意 記錄時間:2008-01-1310:08病程記錄要求首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者，單項否決首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，單項否決患者在入院48小時之內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，單項否決醫(yī)師未在接班后24小時之內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄，單項否決24小時之內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（記轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室），單項否決對危重患者不按規(guī)定記錄病程，單項否決疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄，單項否決無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)藥應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體），單項否決特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字，單項否決乙類以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄，單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字（手術(shù)麻醉科），單項否決無麻醉記錄或回訪記錄（手術(shù)麻醉科），單項否決無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字，單項否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成，單項否決無手術(shù)記錄，單項否決無死亡搶救記錄，單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成，單項否決無委托書或委托書無委托人簽字，單項否決術(shù)中改變術(shù)式或增加術(shù)式無同意書和（或）患者/家屬簽字，單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字，單項否決自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字，單項否決操作無記錄，-5無術(shù)前小結(jié)記錄，-5無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄，-5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見，-3手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷，-3治療檢查不當(dāng)，-5無術(shù)后病程記錄，-5無階段小結(jié)，-3無會診記錄單，-2更改重要醫(yī)囑無記錄說明，-3病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果，-3異常檢查無分析、判斷、處理的記錄，-2未對治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說明，-2重要治療未作記錄或記錄有缺陷，-2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄，-3術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房或術(shù)者查房記錄，-3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄，-3缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項缺出院（死亡）記錄，單項否決未按時完成出院（死亡）記錄，單項否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄及性別有誤，單項否決出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容，-4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸記錄，-2死亡記錄中死亡時間不具體或與體溫單不符，-2死亡記錄中死亡原因不明確2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，-1/項輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，單項否決醫(yī)囑與病程不符，-2缺輸血前檢查，-3檢查報告單與醫(yī)囑病程不吻合者，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，-1/項病歷中摹仿或替他人簽名，單項否決缺整頁病歷造成病案不完整，單項否決涂改/偽造/拷貝病歷，單項否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、打印頁面破損、無法識別），-2簽名字跡潦草、不能確認(rèn)，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，-1/項病