骨骼系統(tǒng)影像學(xué)診斷PPT課件.ppt

骨骼系統(tǒng)影像學(xué)診斷 1 互勉語(yǔ)書(shū)山有路勤為徑學(xué)海無(wú)崖苦作舟 2 第一節(jié)常用檢查技術(shù) 一 X線(xiàn)檢查骨骼因含大量鈣鹽 密度高 同周?chē)M織有鮮明的對(duì)比性 其自身的骨皮質(zhì) 松質(zhì)及骨髓密度亦不同 易于在X線(xiàn)上顯示 特點(diǎn) 能顯示病變的范圍和程度 可能做定性診斷 但部分疾病X線(xiàn)表現(xiàn)與病理表現(xiàn)有分離現(xiàn)象 注意 任何部位 一般應(yīng)包括正側(cè)位攝影位置 某些部位攝特殊位置 包括周?chē)浗M織及鄰近關(guān)節(jié) 3 脊柱攝片時(shí) 如攝腰椎應(yīng)包括下胸椎以便計(jì)數(shù) 攝對(duì)稱(chēng)骨關(guān)節(jié)以便對(duì)照 血管造影良惡性腫瘤的鑒別透視 4 二 CT檢查 X線(xiàn)不能明確時(shí)行CT進(jìn)一步檢查 可詳細(xì)了解復(fù)雜的解剖部位及軟組織病變 密度分辨率高 易于檢出小病變 平掃檢查時(shí)盡量病變部分和對(duì)側(cè)部位同時(shí)掃描 以便對(duì)照觀(guān)察 層厚一般為5或10mm 低窗位 窄窗寬看軟組織 高窗位 大窗寬看骨組織 增強(qiáng)了解強(qiáng)化程度 明確病變范圍和性質(zhì) 5 MRI檢查一個(gè)檢查骨骼及軟組織的重要手段 可分辨肌肉 脂肪 韌帶 軟骨 骨髓等 顯示腫塊 壞死 出血 水腫等病變 要以平片為診斷基礎(chǔ) 6 第二節(jié)normalX rayfeatures 肩關(guān)節(jié) 7 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 8 腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 9 頸椎正位 10 張口位 側(cè)位 11 斜位 12 脊柱 13 發(fā)育特點(diǎn) 骨結(jié)構(gòu) 密質(zhì)骨由哈氏系統(tǒng) 哈氏管 環(huán)行骨板 組成 X ray高密度 松質(zhì)骨骨小梁組成 骨小梁自皮質(zhì)向髓腔內(nèi)延伸 呈海綿狀 血供豐富 為病變好發(fā)部位 X ray低密度 14 發(fā)育 骨化與生長(zhǎng) 膜化骨 間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)槌衫w維細(xì)胞 化骨 形成骨化中心 如顱蓋骨 面骨 軟骨內(nèi)化骨 間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)檐浌?形成原始骨化中心 如軀干 四肢 顱底 篩骨 成骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞 鈣磷代謝作用 骨干 干骺端 骺板 線(xiàn) 盤(pán) 骨發(fā)育完成后消失 骺軟骨 骨齡骺線(xiàn)完全消失的年齡 15 第三節(jié)基本病變X ray表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松 osteoporosis 正常鈣化的骨組織減少 有機(jī)成分 無(wú)機(jī)成分等比例減少 X ray 骨密度減低 皮質(zhì)變薄 分離 骨密度減低 椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失 椎體變扁 椎間隙增寬 楔形變 骨折 Reasons 年齡 絕經(jīng) malnutrition 代謝障礙等 骨折 感染 腫瘤 骨細(xì)胞活動(dòng)減低或成骨刺激不足 成骨不全癥 制動(dòng) 失重 造骨原料不足 營(yíng)養(yǎng)不良 甲亢 糖尿病 原因不明骨質(zhì)軟化 osteomalacia 僅鈣鹽減低 骨密度減低 以腰椎 骨盆為著 小梁 皮質(zhì)邊緣模糊 X ray 假骨折線(xiàn) 1 2mm寬 透亮 垂直皮質(zhì) 16 17 骨質(zhì)軟化X線(xiàn)片 18 骨骼變形Reasons Vit缺乏 腸吸收功能減退 腎功能障礙 佝僂病 骨質(zhì)破壞病理組織替代正常骨組織 X ray 骨密度局限性減低 骨缺損 蟲(chóng)蝕狀 篩孔狀 骨質(zhì)增生硬化骨膜增生 反應(yīng)骨膜內(nèi)層成骨活動(dòng)增加所致 見(jiàn)于炎癥 腫瘤 外傷 骨膜下出血等 19 鈣化見(jiàn)于腫瘤 退行性變 骨梗死等 骨質(zhì)壞死bonenecrosis骨代謝的停止 死骨形成 早期X ray無(wú)著變 后期為高密度 為表面新骨形成 肉芽包饒之故 礦物質(zhì)沉積骨質(zhì)硬化單位體積內(nèi)骨量的增多 多因病變影響成骨細(xì)胞活動(dòng)所造成 屬于機(jī)體代償性反應(yīng) 亦可是病變自身成骨 如成骨型骨肉瘤 骨皮質(zhì)增厚 骨小梁增多 骨骼增大變形 骨髓腔變窄或消失軟組織改變 20 骨質(zhì)破壞X線(xiàn)片 21 22 第四節(jié)常見(jiàn)病表現(xiàn) 骨折骨的連續(xù)性或完整性中斷 表現(xiàn) 疼痛腫脹 功能障礙 畸形分類(lèi) 完全性 不完全性 線(xiàn)形 橫形 斜形 螺旋 粉碎 嵌插等 開(kāi)放型 閉和型 兒童骨折 骺離骨折 X不顯影 骺線(xiàn)變寬 青枝骨折 23 愈合 肉芽形成 纖維骨痂 骨性骨痂 改建塑型 治療 復(fù)位 固定 功能鍛煉 復(fù)位 對(duì)位 對(duì)線(xiàn)并發(fā)癥三維重建能顯示微小骨折 24 常見(jiàn)骨折 肱骨外科頸骨折 外展型 鎖骨骨折 鎖骨骨干中段橫斷骨折 斷端向上移位 形成凸向上之成角畸形 25 胸椎椎體骨折 椎體呈楔形 其上緣及前緣骨皮質(zhì)折斷交錯(cuò)而凹陷 椎體上部骨小梁密集而紊亂 胸骨體骨折 26 髕骨橫行骨折 脛骨平臺(tái)骨折 27 股骨頸骨折 粗隆間骨折 28 嵌入型股骨頸骨折 29 肩關(guān)節(jié)前脫位 肘關(guān)節(jié)后脫位 30 髖關(guān)節(jié)脫位 31 急性化膿性骨髓炎 多由于金黃色葡萄球菌入骨髓腔感染所致 好發(fā)于兒童 青少年 途徑 血道 鄰近組織 關(guān)節(jié)直接蔓延 開(kāi)放性骨折 外傷 病理 感染充血 水腫膿腫竇道形成病灶外延骨髓腔高壓力膿液流出 疼痛緩解淤積致慢性炎 32 根據(jù)病理改變情況骨髓炎可以分為骨膜下膿腫前期 骨膜下膿腫期和骨膜破壞期 通常把在發(fā)病10d內(nèi)X線(xiàn)表現(xiàn)尚未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞前定為早期 X線(xiàn)平片簡(jiǎn)單 價(jià)廉 空間分辨率高 應(yīng)用范圍廣 仍然是診斷骨髓炎的主要方法 但對(duì)慢性骨髓炎急性發(fā)作不能作出準(zhǔn)確診斷 通常需借助于其它影像診斷手段 33 X ray表現(xiàn) 早期無(wú)明顯表現(xiàn) 與臨床不平行 有時(shí)可見(jiàn)軟組織改變 肌間隙模糊 消失 腫脹 2w后骨骼改變 局限性骨質(zhì)疏松 破壞 骨膜反應(yīng) 骨髓腔密度升高 死骨形成 34 肱骨下段急性炎 骨膜下膿腫T2像 35 兒童的骨骺軟骨板對(duì)化膿性感染具有阻力 缺乏血供 所以感染一般不直接穿過(guò)骨能進(jìn)入關(guān)節(jié) 在成人中由于缺乏這種阻力 故可直接侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎 蔓延途徑有二 1 骨膿腫向外擴(kuò)展 突破干骺端皮質(zhì) 掀起骨膜 形成骨膜下膿腫 再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔 骨膜下膿腫可擴(kuò)展至整個(gè)骨干 2 感染直接向髓腔蔓延 又經(jīng)哈佛氏管向外蔓延 形成骨膜下膿腫 36 慢性化膿性骨髓炎 若治療不及時(shí)或不徹底 即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎 其特征為排膿屢管經(jīng)久不愈 或時(shí)愈時(shí)發(fā) 阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在 骨膿腔可單發(fā)或多發(fā) 其形狀 大小不一 一般與瘺管相通 死骨多為一大塊 亦可為多個(gè)小塊 小的可由瘺管排出 37 在慢性期 骨的修復(fù)作用占優(yōu)勢(shì) 患骨明顯增生硬化 通常見(jiàn)于膿腔周?chē)?此外 骨膜因新骨形成而明顯增厚 并與骨皮質(zhì)融合 同時(shí)骨內(nèi)膜也增生 這些改變使患骨增粗 密度明顯增加 骨內(nèi)膜及髓腔的骨質(zhì)增生硬化可使髓腔變小 廣泛的骨硬化可使髓腔閉塞 愈合表現(xiàn)為無(wú)死骨片 破壞區(qū)消失 38 肱骨 脛骨慢性炎 死骨形成 39 化膿性關(guān)節(jié)炎 最常引起化膿性關(guān)節(jié)炎的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌 發(fā)病誘因常繼發(fā)于機(jī)體其他部位的化膿感染灶 病菌通過(guò)血流而累及關(guān)節(jié) 也可由鄰近軟組織或骨髓感染波及關(guān)節(jié) 外傷是發(fā)病的主要誘因 病理改變主要有3個(gè)方面 關(guān)節(jié)軟骨的破壞 關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的破壞和晚期的增生修復(fù) 40 在發(fā)病的2 3天內(nèi) 主要是關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥反應(yīng) 滑膜明顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關(guān)節(jié)積液 在病變發(fā)展的中期 發(fā)病兩周左右 關(guān)節(jié)軟骨可嚴(yán)重破壞 并累及軟骨下骨性關(guān)節(jié)面 引起骨骺或骨端的骨質(zhì)壞死 晚期 病理改變以滑膜 纖維組織的增生為主 造成關(guān)節(jié)的粘連和纖維愈合 最終關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直或骨性融合 41 X線(xiàn)表現(xiàn) 早期 關(guān)節(jié)囊腫脹 密度增高 邊界不清 關(guān)節(jié)間隙增寬及鄰近軟組織肌肉影像模糊 皮下組織出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等 進(jìn)展期 X線(xiàn)見(jiàn)軟組織腫脹更為廣泛和突出 膿腫所在部位出現(xiàn)局限膨隆 干骺或骨端可有骨膜反應(yīng) 骨性關(guān)節(jié)面模糊 中斷 凹凸不平甚至消失和出現(xiàn)骨端缺損 42 修復(fù)期 X線(xiàn)見(jiàn)關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織腫脹減輕 層次和輪廓變?yōu)榍宄?病情重和病程長(zhǎng)者還可見(jiàn)到膿腫造成的大片不規(guī)則鈣化斑 關(guān)節(jié)軟組織攣縮和肌肉萎縮 關(guān)節(jié)間隙變窄可引起纖維強(qiáng)直和骨性融合 43 化膿性膝關(guān)節(jié)炎 44 45 骨關(guān)節(jié)結(jié)核Tuberculosis 以骨質(zhì)破壞 疏松為主的慢性疾病 青年 兒童多見(jiàn) 常常繼發(fā)于肺結(jié)核 血行感染 分型 滲出性 增殖性 干酪壞死性 46 骨骺 干骺端結(jié)核 X線(xiàn)征象遲于臨床表現(xiàn) 一般以月計(jì) 在四肢長(zhǎng)骨中 結(jié)核最好發(fā)于骨骼及干骺端 大都偏于一側(cè) 并靠近骺軟骨板 病灶通常顯示為一個(gè)局限的 邊緣較清楚的錐形或類(lèi)圓形骨質(zhì)破壞區(qū) 47 骨干結(jié)核 一般好發(fā)于短管狀骨 常見(jiàn)于5歲以下兒童的掌骨 跖骨 指或趾骨 是兒童骨結(jié)核中相當(dāng)常見(jiàn)的類(lèi)型 此時(shí)期短管狀骨富于松質(zhì)骨 利于結(jié)核病灶的產(chǎn)生 此類(lèi)型結(jié)核常為多發(fā) 也可單發(fā) 長(zhǎng)骨骨干結(jié)核則很少見(jiàn) 48 早期X線(xiàn)表現(xiàn)是海綿骨的骨質(zhì)稀疏 繼而吸收消失 在骨內(nèi)形成囊樣改變 由內(nèi)向皮質(zhì)侵蝕 因幼兒骨膜再生能力強(qiáng) 故使骨干呈膨脹現(xiàn)象 稱(chēng)為 骨氣臌 有時(shí)在其周?chē)僧a(chǎn)生相當(dāng)廣泛的平行層狀骨膜反應(yīng) 使病骨更為增粗 形如紡錘 同時(shí)病骨周?chē)能浗M織亦有明顯腫脹 49 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜型 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 50 骨腫瘤 良 惡性腫瘤 好發(fā)于干骺端 青少年多見(jiàn) 51 52 骨軟骨瘤 是最常見(jiàn)的良性腫瘤 系由骨質(zhì)組成的基底和瘤體 透明軟骨組成的帽蓋和纖維組織組成的包膜三種不同組織所構(gòu)成 僅發(fā)生于軟骨化骨的骨骼 大都附著于長(zhǎng)骨干骺端的表面 故又稱(chēng)外生骨疣 以股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端最常見(jiàn) 約占50 其次為肱骨近端 橈骨遠(yuǎn)端和腓骨兩端 腫瘤可單發(fā)或多發(fā) 生長(zhǎng)緩慢 至成年時(shí)可停止生長(zhǎng) 53 表現(xiàn) 類(lèi)圓形或長(zhǎng)圓形骨質(zhì)形 以蒂狀或?qū)捇着c骨相連 由松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨構(gòu)成的蒂或基底部各與干骺端相應(yīng)骨質(zhì)相連 可呈密度不勻 凹凸不平或菜花狀形態(tài) 腫瘤中如見(jiàn)到密度減低區(qū) 或環(huán)狀 半環(huán)狀 斑點(diǎn)狀鈣化時(shí) 則代表軟骨組織 54 骨軟骨瘤 55 軟骨瘤 為一常見(jiàn)的良性骨腫瘤 好發(fā)于四肢短骨 多數(shù)認(rèn)為與胚胎性組織殘留或異位有關(guān) 大多為內(nèi)生性 亦可為外生性或?yàn)槠べ|(zhì)旁型 腫瘤呈分葉狀 有纖維包膜 主要成分為透明軟骨 其次為軟骨退化所形成的膠狀假囊腫和鈣化或骨化之軟骨 56 內(nèi)生性軟骨瘤 常為單側(cè)性 常見(jiàn)于短骨 邊緣整齊 呈橢圓型透亮區(qū) 腫瘤一般為中心性生長(zhǎng) 鄰近的骨皮質(zhì)呈梭形膨脹 變薄 周?chē)幸槐庸琴|(zhì)增生硬化現(xiàn)象 瘤內(nèi)可有多數(shù)間隔及散在的沙粒樣鈣化點(diǎn) 外生性軟骨瘤 較少見(jiàn) 多單發(fā) 腫瘤常開(kāi)始于干骺端一側(cè)的骨皮質(zhì)部分 逐漸隨著骨骼生長(zhǎng)向骨干方向移位 骨皮質(zhì)向一側(cè)膨脹 變薄 或呈凹陷狀常比較局限 邊緣無(wú)或僅有輕微骨硬化現(xiàn)象 57 皮質(zhì)旁型軟骨瘤 較罕見(jiàn) 多單發(fā) X線(xiàn)表現(xiàn)變化很多 有時(shí)在皮質(zhì)旁呈模糊的軟組織陰影 壓迫其下方骨皮質(zhì)形成表淺缺損 缺損邊緣常有增生硬化現(xiàn)象 有時(shí)缺損區(qū)域較深 但仍有一薄層致密的骨質(zhì)與腫瘤相間隔 缺損區(qū)域附近可見(jiàn)鈣化斑 58 軟骨瘤 59 骨巨細(xì)胞瘤 巨細(xì)胞瘤分為良性 生長(zhǎng)活躍和惡性 病理上約15 為惡性 又分原發(fā)性或繼發(fā)性 巨細(xì)胞瘤是一種常見(jiàn)的骨腫瘤 起源于骨骼的非成骨性結(jié)締組織 腫瘤的主要組成成分類(lèi)似破骨細(xì)胞 腫瘤呈一與正常骨分界明顯的密度減低區(qū) 其中可見(jiàn)類(lèi)似多房間隔的殘留骨小梁 明顯時(shí)可呈 肥皂泡樣 改變 晚期 腫瘤過(guò)度膨脹可使骨皮質(zhì)破裂 且可侵入附近軟組織中 60 骨巨細(xì)胞瘤 61 骨樣骨瘤 由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織所構(gòu)成 腫瘤由兩部分組成 一為由肉芽組織構(gòu)成的瘤巢 一為周?chē)琴|(zhì)硬化區(qū) 腫瘤成熟后 一般不再生長(zhǎng) 疼痛為主要癥狀 由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性 夜間較重 服水楊酸鈉類(lèi)藥物可以緩解 患部隆起 多有壓痛 偶有紅 腫 熱感 與一般炎癥類(lèi)似 62 表現(xiàn) 腫瘤多有圓形或卵圓形透亮區(qū)即為瘤巢 直徑一般不超過(guò)1 2cm 位于骨松質(zhì)時(shí) 其直徑可達(dá)4 5cm 多數(shù)為一個(gè)巢 也可有兩個(gè)或兩個(gè)以上聚集一起的瘤巢 有時(shí)在巢中可見(jiàn)不規(guī)則鈣化陰影或似鳥(niǎo)蛋狀外觀(guān) 周?chē)琴|(zhì)硬化范圍與病變部位有關(guān) 位于骨松質(zhì)時(shí) 瘤巢可以較大 而周?chē)琴|(zhì)硬化則輕微或缺如 位于骨皮質(zhì)時(shí) 周?chē)琴|(zhì)硬化明顯 往往超過(guò)瘤巢本身較多 63 64 骨肉瘤 原發(fā)惡性骨腫瘤中最常見(jiàn) 主要見(jiàn)于15 25少年 男多于女約一倍 腫瘤部位多在長(zhǎng)骨干骺端 以股骨遠(yuǎn)端 脛骨近端及肱骨近端最常見(jiàn) 腫瘤主要組成成分為腫瘤性成骨細(xì)胞 腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨 疼痛和腫脹為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) 開(kāi)始時(shí)常呈間歇性隱痛 迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛 65 表現(xiàn) 表面皮膚發(fā)熱變紅 伴有靜脈怒張 常伴有肺部轉(zhuǎn)移 不規(guī)則的骨破壞或硬化 病變一般逐漸擴(kuò)展 侵占大部分干骺區(qū) 再向骨干方向發(fā)展 向周?chē)蚱粋?cè)擴(kuò)展 破壞骨皮質(zhì) 侵至骨膜下掀起骨膜 產(chǎn)生骨膜增生硬化 形成與骨皮質(zhì)平行的層狀或與皮質(zhì)垂直的 放射針樣 陰影 66 穿破骨膜侵入周?chē)浗M織中 形成軟組織腫塊 于其中產(chǎn)生不同程度的腫瘤性新骨 此時(shí) 腫瘤上 下邊界附近的殘留骨膜反應(yīng)呈三角形 稱(chēng)Codman三角 一般不侵犯關(guān)節(jié) 在骨骺板未愈合前 肉瘤為軟骨所阻 不侵及骨骺 67 骨肉瘤成骨型 溶骨型 68 Codman三角 69 70 尤文肉瘤 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是原發(fā)于骨髓未成熟的網(wǎng)織細(xì)胞或間葉細(xì)胞 發(fā)病年齡多在10 20歲之間 好發(fā)于下肢長(zhǎng)骨 半數(shù)以上在骨干 也可發(fā)生于干骺端 疼痛為主要癥狀 初為間歇性隱痛 迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛 隨之 局部出現(xiàn)腫塊 腫塊具有顯著的壓痛 并伴有皮下靜脈曲張 皮膚發(fā)熱 發(fā)紅 71 髓腔內(nèi)也可見(jiàn)骨質(zhì)硬化改變 周?chē)袑訝钊缡[皮樣骨膜反應(yīng) 但這些典型改變不常見(jiàn) 位于骨盆的尤文瘤多見(jiàn)于髂骨 腫瘤呈卵圓形或球狀 均勻或斑點(diǎn)狀溶解破壞區(qū) 腫瘤內(nèi)可有骨質(zhì)硬化 位于干骺端的尤文氏肉瘤與成骨肉瘤不易鑒別 應(yīng)注意有無(wú)尤文瘤較常見(jiàn)的篩子眼樣骨質(zhì)破壞 72 尤文肉瘤 73 軟骨肉瘤 74 骨轉(zhuǎn)移瘤 腎癌骨轉(zhuǎn)