多重耐藥菌感染的臨床治療.docx

多重耐藥菌感染的臨床治療一、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 超廣譜-內(nèi)酰胺酶( extended2spectrum2lactamases, ESBLs)是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一，其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)生需要面對(duì)的重要問題。ESBLS革蘭陰性桿菌主要見于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌，應(yīng)引起足夠重視，注意做好ESBLS的檢出工作。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行，其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌不僅引起院內(nèi)暴發(fā)流行，還可以向院外傳播,使流行范圍擴(kuò)大。研究顯示,重癥監(jiān)護(hù)病房、住院日延長(zhǎng)( 7 d) 、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管和動(dòng)脈導(dǎo)管的留置、嚴(yán)重疾病狀態(tài)(如器官移植)、不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡 60歲等都是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，臨床醫(yī)生要關(guān)注細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀，預(yù)測(cè)細(xì)菌耐藥變遷。（一）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療原則1、去除產(chǎn)ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生的誘因。包括及時(shí)撥出各種侵入性導(dǎo)管、盡量縮短住院時(shí)間、嚴(yán)格抗菌藥物的使用原則等，同時(shí)應(yīng)防止產(chǎn)EBSLs細(xì)菌的醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散。2、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。具體用藥時(shí)應(yīng)關(guān)注到如下因素： (1)抗菌藥物臨床應(yīng)用指征及目前關(guān)于藥物的首選與次選的推薦意見； (2)已經(jīng)使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn)； (3)本院流行細(xì)菌耐藥性的流行情況； ( 4)減低耐藥性出現(xiàn)的策略； (5)抗菌藥物的價(jià)格。3、超廣譜-內(nèi)酰胺酶：細(xì)菌在持續(xù)的各種-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的-內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力。當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBLS時(shí)，即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類、頭孢菌素及氨曲南類抗生素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。4、應(yīng)該注意到，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌可以在治療過程中發(fā)展而來。對(duì)最初分離敏感的細(xì)菌，經(jīng)(34) d三代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對(duì)重復(fù)分離菌株應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。（二）治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見1、碳青霉烯類：碳青霉烯類對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。對(duì)可能的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的社區(qū)感染、院內(nèi)感染如重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，均可經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。藥物包括亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，可用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。我院目前有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南。 目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨(dú)應(yīng)用，但大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染。2、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑：產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復(fù)方制劑較為敏感。此類藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床療效不夠理想，對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者，不宜作為首選藥物。在已上市的-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。應(yīng)該注意，當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量-內(nèi)酰胺酶或同時(shí)伴有外膜蛋白丟失時(shí)，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。3、頭霉素類：體外研究顯示，頭霉素類抗菌藥物對(duì)于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌具有良好的抗菌作用，可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的次選藥物，也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用。頭霉素類藥物包括頭孢米諾和頭孢西丁。需要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶(AmpC酶) ，從而出現(xiàn)耐藥。如果細(xì)菌同時(shí)有膜蛋白缺失也可引起細(xì)菌對(duì)頭霉素類耐藥。4、其他抗菌藥物：氨基糖苷類抗菌藥物可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類抗菌藥物可用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的輕、中度感染(如尿路感染) ，但產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)喹諾酮類的耐藥性不斷增加，限制了喹諾酮類藥物在產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染中的應(yīng)用。研究顯示，替加環(huán)素對(duì)產(chǎn)EBSLs細(xì)菌有較好療效，磷霉素（我院新修訂的抗菌藥物供應(yīng)目錄中已收錄該藥）對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染有效率可達(dá)93. 8%，呋喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。藥師提示：不同型別ESBLs對(duì)三代頭孢菌素的水解能力各不相同，體外實(shí)驗(yàn)也可能顯示產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素敏感，但臨床上使用三代頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的療效很差。第四代頭孢菌素對(duì)ESBLs的穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素,但仍能為ESBLs不同程度的水解，因此，不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥。（三）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物治療的推薦方案產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的研究中,對(duì)腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高。應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案。對(duì)輕至中度感染患者，首選復(fù)方-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等）。次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療（藥物包括阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等）。治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物（藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南）。對(duì)嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案。（四）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的預(yù)防ESBLs引起的細(xì)菌耐藥性可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，病死率升高。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的流行也引起醫(yī)院感染的增多及傳播,增加了臨床治療的難度。因此,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的預(yù)防非常重要。1、加強(qiáng)檢測(cè)：產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的流行和感染的防治，首先要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有助于明確產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染，便于采取消毒隔離措施。住院患者中常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌定植，可能有助于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科的預(yù)防和管理。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的ESBLs可以造成新生兒病房的耐藥率增高。實(shí)驗(yàn)者每月收集病房?jī)?nèi)空氣培養(yǎng)、早產(chǎn)兒保育箱內(nèi)培養(yǎng)、藥車及洗滌槽的培養(yǎng)，以及醫(yī)護(hù)人員的手培養(yǎng)均可以發(fā)現(xiàn)耐藥菌的存在。2、合理使用抗菌藥物：有證據(jù)表明，不適當(dāng)?shù)目咕委熓钱a(chǎn)ESBLs細(xì)菌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，包括不必要的延長(zhǎng)抗菌藥物治療、不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量、不合理的給藥劑型、錯(cuò)誤的給藥時(shí)間以及不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療等。第三代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥可導(dǎo)致更多產(chǎn)ESBLs細(xì)菌出現(xiàn)，從而引起產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的流行。由于編碼ESBLs的質(zhì)粒往往同時(shí)還攜帶其它的耐藥基因，因此氨基糖苷類等其它抗菌藥物也需控制使用?？咕幬锟刂撇呗员仨殢?qiáng)制執(zhí)行以減少細(xì)菌的耐藥。具體措施包括嚴(yán)格抗菌藥物的使用指征，盡量少用第三代頭孢菌素類及青霉素類抗菌藥物。一項(xiàng)N ICU中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療表明，從頭孢噻肟聯(lián)合萬古霉素轉(zhuǎn)變?yōu)橥撞济顾芈?lián)合萬古霉素可降低產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染。3. 加強(qiáng)隔離和消毒：對(duì)產(chǎn)EBSLs細(xì)菌感染者應(yīng)隔離治療。醫(yī)院患者和工作人員的皮膚可以有耐藥菌寄居，這些菌可在院內(nèi)傳播，也可傳播到社區(qū)。為控制耐藥菌的發(fā)生和傳播，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多使用一次性手套和加強(qiáng)洗手，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染；住院患者應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間，減少侵襲性操作以及加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌。二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬古霉素敏感。MRSA常見感染的治療：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對(duì)疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴(yán)重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。在我院最常見的肺部MRSA感染上，萬古霉素一直被認(rèn)為是MRSA 肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在40%以上?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在( 1520) mg/L 以上。萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對(duì)照研究證實(shí)。利奈唑胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當(dāng)，但利奈唑胺（我院新修訂的抗菌藥物供應(yīng)目錄中已收錄該藥）治療MRSA引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。（一）MRSA常見感染的治療由于醫(yī)院獲得性MRSA的分離率高,幾乎都是多重耐藥，尤其在ICU和燒傷科等。MRSA感染的病情嚴(yán)重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)。推薦1：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對(duì)疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴(yán)重程度不同,選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。1、皮膚及軟組織感染（1）皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和癤的主要病原菌，大多來自社區(qū)感染。社區(qū)獲得性皮膚感染分離的MRSA對(duì)夫西地酸、莫匹羅星敏感，但對(duì)青霉素及紅霉素耐藥率在90%以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。近年國(guó)內(nèi)已有少數(shù)莫匹羅星耐藥現(xiàn)象，需要注意監(jiān)測(cè)。有證據(jù)顯示小的癤腫不必要應(yīng)用抗菌藥物，直徑小于5 cm的病變進(jìn)行引流即可。推薦2：社區(qū)獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星進(jìn)行治療。周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療。（2）皮膚潰瘍并感染推薦3：皮膚MRSA定植較感染更為常見，單純的皮膚潰瘍只需局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星治療。并發(fā)蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應(yīng)考慮針對(duì)MRSA進(jìn)行全身治療。（3）蜂窩組織炎/外科傷口感染：多西環(huán)素及復(fù)方新諾明治療門診患者及社區(qū)MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當(dāng)。利耐唑胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學(xué)上的微弱優(yōu)勢(shì)，后序治療可用口服劑型。達(dá)托霉素和替加環(huán)素可用于皮膚感染的治療。體外試驗(yàn)顯示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達(dá)。國(guó)內(nèi)MRSA對(duì)紅霉素高度耐藥，應(yīng)用克林霉素前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行D試驗(yàn)評(píng)價(jià)其是否耐藥，而不是單用克林霉素平板。推薦4：輕癥感染建議應(yīng)用多西環(huán)素和克林霉素治療。多西環(huán)素和克林霉素耐藥菌株的感染,應(yīng)選擇糖肽類或利耐唑胺,無磺胺過敏者也可選擇復(fù)方新諾明。對(duì)于較嚴(yán)重的感染或者有菌血癥高度風(fēng)險(xiǎn)的患者,建議應(yīng)用靜脈輸注糖肽類、利耐唑胺或達(dá)托霉素治療。如果考慮存在混合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素治療。有關(guān)聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)極少，且聯(lián)合治療有增加藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)，不建議任何聯(lián)合治療方案。利福平聯(lián)合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應(yīng)明顯，不建議這種聯(lián)合。（4）插管部位的感染推薦5：對(duì)伴有明顯硬結(jié)、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴(yán)重感染，推薦靜脈應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療，輕癥感染可以口服藥物治療。2、泌尿系感染推薦6：對(duì)于單純的泌尿系感染，建議根據(jù)體外藥敏結(jié)果來選用呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶、復(fù)方新諾明等口服藥物治療。對(duì)于復(fù)雜的泌尿系感染，建議應(yīng)用糖肽類或達(dá)托霉素治療。 3、骨、關(guān)節(jié)感染骨和關(guān)節(jié)感染需要復(fù)雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合外科措施來調(diào)整。利耐唑胺治療人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過4周后的不良反應(yīng)發(fā)生率增加，主要為嚴(yán)重的貧血和周圍神經(jīng)病長(zhǎng)期應(yīng)用利耐唑胺的不良反應(yīng)較多，需要監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)和凝血功能。少量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示達(dá)托霉素治療骨和關(guān)節(jié)感染有效，在骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯混合物)中有較好分布。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示替加環(huán)素單獨(dú)應(yīng)用或與利福平聯(lián)合應(yīng)用對(duì)骨和關(guān)節(jié)感染治療有效。推薦7：MRSA骨和關(guān)節(jié)感染應(yīng)以外科綜合治療為基礎(chǔ)。建議靜脈應(yīng)用糖肽類單獨(dú)治療或聯(lián)合經(jīng)靜脈應(yīng)用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體MRSA感染，早期（癥狀出現(xiàn)2 d內(nèi)）手術(shù)對(duì)保存假體很重要。對(duì)于慢性假體感染，應(yīng)進(jìn)行外科清創(chuàng)、取出假體。沒有證據(jù)表明任何單藥或聯(lián)合用藥更具優(yōu)勢(shì)。4、菌血癥和心內(nèi)膜炎推薦8：建議應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA菌血癥，療程至少14 d。并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎或具有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素者應(yīng)延長(zhǎng)療程至6周。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于評(píng)估病情有重要意義。利耐唑胺療程一般不超過4周，如需延長(zhǎng)療程需注意其不良反應(yīng)。達(dá)托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇。 5、呼吸道感染萬古霉素一直被認(rèn)為是MRSA 肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在40%以上。回顧性研究顯示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在( 1520) mg/L以上。萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對(duì)照研究證實(shí)。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當(dāng)?？斩?達(dá)福普汀的療效較萬古霉素差。利耐唑胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當(dāng),但利耐唑胺治療MRSA引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新型利耐唑胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過度使用利耐唑胺有關(guān)，值得關(guān)注。非對(duì)照研究提示，抗MRSA治療對(duì)支氣管擴(kuò)張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對(duì)照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環(huán)素尚未批準(zhǔn)用于呼吸道感染。社區(qū)獲得性MRSA 感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。推薦9： 建議應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA 引起的肺部感染。不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴(kuò)張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確；利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用于此類患者的治療。6、眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染利耐唑胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染，但研究較少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬古霉素對(duì)眼部組織的毒性相對(duì)更小。 推薦10：對(duì)MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬古霉素單獨(dú)或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唑胺或復(fù)方新諾明。對(duì)靜脈治療無效的MRSA 腦膜炎，可以考慮萬古霉素鞘內(nèi)注射。慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細(xì)菌引起的眼睛淺部感染。7、外科手術(shù)感染的預(yù)防性用藥推薦11：對(duì)有MRSA 定植史或感染史且未清除者，或有MRSA帶菌的高危風(fēng)險(xiǎn)者,在接受外科手術(shù)時(shí)需接受糖肽類預(yù)防感染。如估計(jì)患者有重新出現(xiàn)MRSA 帶菌的可能或患者來自MRSA 高流行的機(jī)構(gòu)，建議使用糖肽類治療。對(duì)無RSA定植的患者，建議應(yīng)用氨基糖苷類預(yù)防葡萄球菌感染。（二）預(yù)防MRSA發(fā)生和傳播定植和感染的患者是醫(yī)院內(nèi)MRSA 的最重要的宿主。在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSA定植率較高。前鼻孔拭子可以篩查出80%的MRSA攜帶者，結(jié)合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92%。沒有明顯感染征象MRSA帶菌者，是重要的傳染源，可以把MRSA傳播給其他患者或醫(yī)護(hù)人員。1、建議對(duì)ICU、擬行血管外科或心臟外科手術(shù)的患者、透析患者和老年患者，入院前應(yīng)該進(jìn)行鼻拭子篩查MRSA。2、醫(yī)護(hù)人員中的鼻部MRSA帶菌者也是一個(gè)MRSA的來源,有將MRSA傳播給患者的風(fēng)險(xiǎn)。建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物或嚴(yán)格遵守消毒隔離制度(口罩、手套、洗手或手消毒等) 。接觸MRSA定植或感染患者的醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)篩查是否帶有MRSA菌株。3、去定植治療，不建議口服萬古霉素用于預(yù)防MRSA感染或清除局部定植。對(duì)于軟組織病變，清除MRSA應(yīng)選擇有全身活性的口服制劑或胃腸外制劑，并聯(lián)合使用有效的鼻軟膏(如莫匹羅星) 。已經(jīng)出現(xiàn)莫匹羅星耐藥MRSA株，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。4、隔離病房及屏蔽程序:建議將MRSA定植或感染患者在單間病房收治，有條件者應(yīng)收治在負(fù)壓病房進(jìn)行單獨(dú)隔離。對(duì)MRSA患者進(jìn)行診療時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該穿著隔離衣并且?guī)б淮涡允痔缀涂谡帧?、洗手和手消毒:在處理MRSA患者時(shí),應(yīng)戴一次性手套,并在戴手套前及脫手套后進(jìn)行洗手和手消毒。洗手時(shí)，建議使用含有乙醇的手消液。二、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）（一）MDR-PA的防治策略1、消除感染危險(xiǎn)因素要盡量避免或減少入住ICU、機(jī)械通氣、高齡、使用多種抗生素等危險(xiǎn)因素。由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDR-PA菌株感染的流行，因此強(qiáng)調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴(kuò)散。主動(dòng)監(jiān)測(cè)并隔離MDR-PA感染的患者，實(shí)施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴(kuò)散。盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少侵入機(jī)會(huì)。強(qiáng)調(diào)對(duì)菌株分型及按不同類型進(jìn)行嚴(yán)格隔離，切斷傳播途徑,以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。2、抗生素治療 合理使用抗生素是預(yù)防MDR-PA的重要手段。要爭(zhēng)取區(qū)分定植PA和感染PA。有條件者要先取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及藥物敏感試驗(yàn)。目前對(duì)PA有效的藥物主要有第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類藥和2內(nèi)酰胺類等。在取得感染病原學(xué)證據(jù)之前，,經(jīng)驗(yàn)治療如果使用藥物不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此對(duì)輕、中度感染盡可能采用窄譜抗生素，對(duì)于嚴(yán)重感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療則往往需用廣譜抗生素，調(diào)整用藥時(shí)應(yīng)盡可能采用較窄譜的抗菌藥。不適當(dāng)抗生素療程也是導(dǎo)致MDR-PA的危險(xiǎn)因素。ICU患者長(zhǎng)期使用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌定植和感染的重要危險(xiǎn)因素。抗菌藥物控制各種感染后要及時(shí)停藥，防止逐漸減量停藥。目前認(rèn)為在一段時(shí)間內(nèi)采用單一品種輪換使用的方法即抗生素的輪替作用有限，結(jié)果往往是對(duì)第1種抗生素的耐藥菌雖可能減少，但對(duì)第2種抗生素的耐藥菌有明顯增加。對(duì)產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青霉烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）。臨床上治療多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）多需要選用幾種有效抗生素，單藥使用往往效果不佳。對(duì)MDR-PA感染，可首選頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星聯(lián)用。如果效果不佳可采取三聯(lián)用藥，在頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯(lián)用基礎(chǔ)上再加用哌拉西林或頭孢他啶，或頭孢哌酮/舒巴坦與環(huán)丙沙星聯(lián)用基礎(chǔ)上再加用哌拉西林/他唑巴坦；其次阿米卡星分別與頭孢他啶、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)用，環(huán)丙沙星與哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)用。另外，磷霉素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦為治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供了一條新的方法。MDR-PA治療需要重視基礎(chǔ)病的治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，對(duì)于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。3、綜合治療MDR-PA治療需要重視基礎(chǔ)病的治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，對(duì)于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。四、耐萬古霉素腸球菌（VRE）在我國(guó)，耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，它的產(chǎn)生對(duì)臨床微生物學(xué)和流行病學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染通常發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，我院目前VRE的檢出率尚低，但仍應(yīng)引起足夠重視，避免耐藥菌株的發(fā)生及擴(kuò)散。腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽性菌相比，具有更強(qiáng)的天然耐藥性，存在對(duì)頭孢菌素類、部分氟喹諾酮類、氨基糖苷類等多種抗菌藥物天然耐藥。感染的治療VRE可在腸道內(nèi)定植，嚴(yán)重的VRE感染通常發(fā)生在抵抗力低下的患者，且常常有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要。通過檢測(cè)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物（如氨芐西林、慶大霉素、萬古霉素、紅霉素、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、利奈唑胺等）的敏感度，確定使用何種藥物治療。同時(shí)可使用抗菌機(jī)理不同的抗生素聯(lián)合使用，增加藥物的敏感性。對(duì)VRE感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測(cè)細(xì)菌對(duì)所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物予以治療。對(duì)于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。具體方案可參考如下：（一）腹腔感染對(duì)于腹腔感染的患者，其病情相對(duì)較重或者是在大手術(shù)（肝臟移植、腎臟移植）之后。及時(shí)有效地抗菌藥物治療，往往是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，我們必須盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。建議治療方案如下： 1、對(duì)萬古霉素和替考拉寧均耐藥（VanA基因型）：（1）若菌株對(duì)青霉素類敏感：大劑量氨芐西林/他唑巴坦（812g/d，間隔46h）；（2）氨芐西林/舒巴坦3g/次，間隔6h鏈霉素（0.51g/次，間隔12h，或慶大霉素（11.7）mg/（kg.d），每8小時(shí)1次；（3）利耐唑胺600mg，1次/日或間隔12h。（4）替加環(huán)素首劑100mg，其后50mg，間隔12h。2、對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感或部分敏感（VanB基因型）：（1）替考拉寧0.4/d，給藥2次/d；（2）聯(lián)合用藥：替考拉寧0.4g/d慶大霉素（11.7）mg/kg；替考拉寧0.4g/d環(huán)丙沙星（或其他喹諾酮類抗菌藥物）每次（200400）mg間隔12h；（3）利耐唑胺每次600mg，1次/d或間隔12h。（4）替加環(huán)素，首劑100mg，其后50mg，間隔12h。對(duì)于器官移植的患者，出現(xiàn)VRE腹腔感染時(shí)，在使用抗VRE抗菌藥物治療的同時(shí)，往往建議使用抗真菌藥物（氟康唑400mg/d）預(yù)防真菌。在使用抗菌藥物治療時(shí)，具體停藥時(shí)間尚無明確循證醫(yī)學(xué)報(bào)道，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰情況決定不同患者療程。（二）泌尿系VRE感染有研究表明，由于氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因而對(duì)于VRE所致尿路感染可單獨(dú)用氨芐青霉素治療，亦可使用藥物聯(lián)合治療。1、氨芐西林/他唑巴坦3g/次，間隔6h。2、氨芐西林/他唑巴坦3g/次，間隔6h慶大霉素（11.7）mg/kg。3、對(duì)替考拉寧敏感可考慮替考拉寧0.4g/d慶大霉素/環(huán)丙沙星。4、利耐唑胺600mg，1次/d或間隔12h。5、呋喃妥因100mg，間隔8h，磷霉素（24）g/d，療程24周（只用于泌尿系感染）。在泌尿系抗感染治療中，應(yīng)根據(jù)具體感染部位而決定抗感染療程，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)（尿培養(yǎng)）結(jié)果決定治療時(shí)間。（三）菌血癥和心內(nèi)膜炎目前無可靠的有效治療，在國(guó)外推薦使用奎奴普丁達(dá)福普丁或利耐唑胺治療，替考拉寧對(duì)部分（VznB）菌種有效。目前國(guó)內(nèi)推薦的治療總原則是根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物、及時(shí)、足量、足療程。1.替考拉寧400mg，間隔12h，聯(lián)合慶大霉素（11.5）mg/kg間隔8h，療程46周。在這個(gè)聯(lián)合治療方案中，慶大霉素起協(xié)同作用，因此應(yīng)將其控制在低血漿濃度，以防止所帶來的不良反應(yīng)（峰濃度不超過4ug/ml）。2、利耐唑胺600mg，間隔12h，療程原則上小于4周。3、達(dá)托霉素6mg/（kg/d）。4、奎奴普丁/達(dá)福普丁7.5mg/kg，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管。5、新納西7.5mg/kg，間隔8h，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管。在留有深靜脈導(dǎo)管的患者，腸球菌往往容易在導(dǎo)管尖端定植，而出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性膿毒癥。因此，對(duì)于此類患者在考慮抗菌藥物治療的同時(shí)，必須首先考慮盡早拔除導(dǎo)管，消除感染源。雖有報(bào)道使用多西環(huán)素及氯霉素治療可取得一定的療效（有效率57%61%），但往往因患者伴有其他多臟器功能的損傷，單一用藥治療效果欠佳。建議盡量避免單一用藥，自療程初期即使用不同抗菌藥物聯(lián)合治療；如替考拉寧與慶大霉素聯(lián)用具有明顯的協(xié)同作用。6、替考拉寧慶大霉素環(huán)丙沙星。7、利耐唑胺600mg，1次/d或間隔12h。8、達(dá)托霉素6mg/（kg/d）。9、奎奴普丁/達(dá)福普丁7.5mg/kg，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（四）醫(yī)院獲得性肺炎的治療對(duì)于肺部感染的患者，痰培養(yǎng)見到VRE，是否予以抗感染治療，目前意見尚未統(tǒng)一。部分專家認(rèn)為VRE在呼吸系統(tǒng)中僅僅為定植，而并非真正意義的感染。因此，在培養(yǎng)出這些細(xì)菌時(shí)，我們要綜合考慮細(xì)菌的致病力和宿主的免疫狀態(tài)。當(dāng)患者的臨床癥狀體征不支持感染時(shí)，應(yīng)不考慮選用或立即停用不必要的廣譜抗菌藥物。如確切考慮VRE與致病有關(guān)，可考慮予以利耐唑胺（VznA型）和替考拉寧（VznB型）治療。（五）VRE定植患者的干預(yù)研究表明VRE對(duì)臨床最常見的影響就是腸道內(nèi)的VRE定植，這種定植不引起臨床癥狀，但可持續(xù)存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期，并可成為VRE傳播給其他患者的儲(chǔ)菌庫。某些VRE定植的患者存在發(fā)生VRE感染的危險(xiǎn)，包括血液病患者、腫瘤患者、ICU患者、實(shí)體器官（尤其是腹部器官）移植受體。VRE的定植在VRE的感染和傳播的過程中發(fā)揮著非常重要的作用。因此我們建議：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員，尤其是重點(diǎn)工作部門（ICU、麻醉科、外科）工作人員進(jìn)行VRE定植的篩查；對(duì)于外科醫(yī)生如確定VRE定植，建議暫停其手術(shù)，避免手術(shù)污染；定期對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期住院患者進(jìn)行VRE定植的篩查；制定本院VRE定植動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，觀察變化趨勢(shì)。（六）VRE感染控制措施1、將感染或帶定植菌的患者隔離于單間、隔離單位或?qū)⑼惢颊吒綦x于較大的病房；2、告知工作人員和患者有關(guān)注意事項(xiàng)，減少工作人員與患者在病房?jī)?nèi)的傳播，患者醫(yī)療護(hù)理物品專用；3、工作人員接觸感染或定植患者后要加強(qiáng)洗手，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法進(jìn)行認(rèn)真洗手，配合速干手消毒劑消毒；4、每天嚴(yán)格用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭物體表面；5、醫(yī)療護(hù)理患者時(shí)要穿隔離衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防護(hù)措施；6、VRE感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示標(biāo)示，與醫(yī)療廢物暫存處專職人員專項(xiàng)交接；7、攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進(jìn)行手術(shù)，直至檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性。（七）對(duì)于VRE感染的預(yù)防醫(yī)院各相關(guān)部門必須制定一個(gè)檢測(cè)、預(yù)防、控制VRE感染和暴發(fā)流行的詳細(xì)計(jì)劃，計(jì)劃應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：1、合理掌握萬古霉素使用適應(yīng)證：在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用萬古霉素已確證是VRE產(chǎn)生和引起暴發(fā)流行的危險(xiǎn)因素。因此，所有醫(yī)院包括從未使用過萬古霉素的醫(yī)院和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)制訂一個(gè)全面的抗菌藥物使用計(jì)劃。嚴(yán)格掌握萬古霉素和相關(guān)糖肽類抗菌藥物使用的適應(yīng)證。2、對(duì)每一位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VRE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)有一個(gè)針對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員（包括進(jìn)修生、學(xué)生、實(shí)驗(yàn)室人員，藥師等）的繼續(xù)教育計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包含感染流行的有關(guān)概念、VRE感染對(duì)患者費(fèi)用、療效的潛在影響。由于VRE感染的發(fā)現(xiàn)和控制都需要所有醫(yī)務(wù)人員高度警惕和高標(biāo)準(zhǔn)的操作方法，因此相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)是必要的。3、提高臨床微生物室在檢測(cè)、報(bào)告和控制VRE感染中的作用：臨床微生物檢驗(yàn)室是預(yù)防VRE感染在醫(yī)院流行的第一道防線，即時(shí)、準(zhǔn)確地鑒定和測(cè)定腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥的能力，對(duì)診斷VRE定植和感染、避免問題復(fù)雜化都有極其重要的作用。因此，我們必須做好VRE實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作。4、當(dāng)VRE的定植或感染只發(fā)生在一個(gè)病房的某個(gè)患者時(shí)，要將VRE從醫(yī)院徹底根除是很容易實(shí)現(xiàn)的，但如果感染已在一個(gè)病房發(fā)展成局部性流行或已擴(kuò)散到了其它病房或社會(huì)時(shí)，要根除它就變得困難且費(fèi)用又高。因此必須盡最大努力減少以至消除VRE在患者之間的傳播。耐萬古霉素腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，該菌的傳播流行給醫(yī)院感染的控制和預(yù)防帶來極大困難。我國(guó)對(duì)萬古霉素的臨床應(yīng)用并非十分廣泛，但也出現(xiàn)了耐藥菌株。因此必須嚴(yán)格控制萬古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性的產(chǎn)生，積極研究和開發(fā)新的抗VRE的藥物，應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行VRE感染流行的宣傳教育及采取感染控制措施。實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)做到快速分離和鑒定VRE，特別是要建立準(zhǔn)確、快速、容易推廣和普及的檢測(cè)方法，以阻止VRE感染的傳播和擴(kuò)散，避免VRE感染引起嚴(yán)重的院內(nèi)感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。藥師提示：一項(xiàng)對(duì)490例VRE患者的研究顯示，利奈唑胺臨床治療成功率及細(xì)菌清除率均達(dá)80%以上。利奈唑胺治療VRE感染通常采用600mg，qd或q12h，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果決定治療時(shí)間。與萬古霉素等傳統(tǒng)藥物相比，利奈唑胺具有組織穿透性好、治療反應(yīng)率高、不良反應(yīng)少、使用安全與方便等優(yōu)勢(shì)。五、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）（一）抗菌治療的藥物主要的抗生素：碳青霉烯類、舒巴坦制劑、多粘菌素和替加環(huán)素1、碳青霉烯類抗菌藥物：主要是指亞胺培南和美羅培南，針對(duì)不動(dòng)桿菌，一般認(rèn)為亞胺培南稍強(qiáng)于美羅培南。2、多黏菌素類：包括多黏菌素B和多黏菌素E，臨床上使用較多的是多黏菌素E，體外藥物敏感性試驗(yàn)表明，多黏菌素對(duì)不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出良好的抗菌活性。ATS指南建議多黏菌素應(yīng)該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動(dòng)桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。目前多黏菌素治療MDR-AB感染的臨床有效率可達(dá)2560，而腎毒性的發(fā)生率為836。因而，在使用多黏菌素過程中需要密切監(jiān)測(cè)腎功能的變化。3、舒巴坦：舒巴坦是一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑，且對(duì)不動(dòng)桿菌具有獨(dú)特的殺菌作用，因?yàn)樗粌H可以抑制多種-內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜-內(nèi)酰胺酶，而且可以直接不可逆地結(jié)合不動(dòng)桿菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2。Higgins等報(bào)道含舒巴坦的復(fù)合制劑是治療MDRAB感染最好的選擇，其中舒巴坦優(yōu)于克拉維酸與三唑巴坦，目前臨床上治療的舒巴坦多以復(fù)合制劑的形式出現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦。根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin) 顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對(duì)亞胺培南為23%，對(duì)其他抗菌藥物，包括頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。4、替加環(huán)素：是一類新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，是半合成的米諾環(huán)素的衍生物，美國(guó)FDA于2005年6月17日批準(zhǔn)惠氏的替加環(huán)素(Tigecycline，商品名Tygacil)用于治療18歲及18歲以上復(fù)雜的成人腹內(nèi)感染(CIAI)和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染(cSSS1)，包括復(fù)雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。與四環(huán)素類抗菌藥物類似，替加環(huán)素通過與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白的合成，其與核糖體結(jié)合位點(diǎn)的親和力是四環(huán)素的5倍，且可以“逃避”常見的導(dǎo)致四環(huán)素耐藥的外排泵。替加環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的可行性仍處于研究階段，需要有更進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)其有效性。 5、治療策略的討論聯(lián)合治療的目的是為了提高抗生素的療效、通過降低藥物劑量減少不良反應(yīng)，以及防止耐藥菌的產(chǎn)生。目前證實(shí)有效的聯(lián)合治療有以下幾種：亞胺培南+舒巴坦；亞胺培南+阿米卡星；亞胺培南+妥布霉素