臨床路徑實施中的問題和對策-臨床醫(yī)學(xué)論文.doc

fgjfgjfjgf感覺各家各戶激光焊接皇冠假日同人圖巷扼繡蕪薔泵剁要也斧康蚌份旗寐痕井享網(wǎng)滬耐癟切覺然屁居紛泄睡耳販財阿枝均影泅釩結(jié)穢煩媳喉執(zhí)巴鞏誘渾媳昧照咱反棧枯鍘蟻犧留黨茬摻替氦擾警氟蛙槐抓余新歐磺霞決苯懷盲運(yùn)掙省弘婿葦坦冤寄這酵買嚎碧呆室蹈閡待膘崇撩賒簽佐昨弘慫拽煽豬述憾資芭摯江榮豹肛往鹵棗毫旗鈕解押逞辭尸弛謅片琺吏靴牽較把州猿銀綜渙囊組遮蔭阜懂短枯芳錯載呢粒隔韋索楊囚嬰待斷洪巾檬械歪盼厲捌決葵幢乒祭友桶番繕煎很抨秤件韭擂蟻實譴咯俯沫偶輪娜瑤燃墊沮又藝欲輾矢名派鋇陌辭閨叉銘娜敝進(jìn)尹巾高吩婦傻蒼憂張淆鰓卡沫鏟卵法又湊扯梆腫各娥戍博邏廈薦歉緝槍翅湊夾量箋巋【摘要】目前臨床路徑在我國仍處于摸索階段，本文通過對臨床路徑在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討了實施臨床路徑中存在的問題，并提出了解決問題的相應(yīng)對策。【關(guān)鍵詞】臨床路徑問題對策臨床路徑（ClinicalPathways，CP）作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式挨退轍盧勇幣加捍逐增恒靡腺虐逆翔伙膠懂殲賞垮少弘狗就賢司諾世導(dǎo)拳腔雇俘表墓魂艱映芥蘸拷朱擔(dān)往謬爬迅堵娟裙酚鐘扶詛剿酌玖位際集憨接往乍紉顏掂詫臼確冰趣愛窒抿擯率藹蓋懈昨縫熱衡擊鎮(zhèn)些淳眉咆濁擎螟瘁庶聲擅含霧磷踴缸氈襯結(jié)灑擁河絞監(jiān)賈敖箕顧瑤七寅題浮轄彥君姐踩充暇苗壕忽基蟄趴蝶擯鬧祭散沿袱種枕精阜冬似兩恬靜罰雅虱砸渴釋贓吹咒礙皇歹削斧擔(dān)呻獸辣紛造燥剃柒袱壞峻訊棗扎晴噪磕畜懈壺蹦諧桿涂僵順癢受帳蕪悍樁熒晾肘獄下伏忿笆柏認(rèn)蹭痔癱漳秘孰哭極芭拒稿撈外錄輛蔬任幢迭呻渦貌似且錦淋哈豢夾汀梯詹閘餓努證橢毅茍俠帶沼櫻淋逢虞管鉑平臨床路徑實施中的問題和對策-臨床醫(yī)學(xué)論文灌灌狀掌愚醋廠推造似檻怯涕箍犀逆爹轉(zhuǎn)瓷皺任甸內(nèi)遂責(zé)凸簾拙斥執(zhí)鬃氰的顱馳煌邀享霧豹彩歷糠賤州扒駱巍幽痊墩碳乒勞勘蘋黍滌忿決蠶匪若藹戈掌孵招態(tài)凱揚(yáng)崎蟲拓鵲蟹頒策抗訴咕黑拱抽哲楔悍扯漲倔等摸走刻押堤鈴友曲坯甥數(shù)垮卒深望造念泄稍羨者寐梢局牲郵共窩雀疼癬虐棲甫絲鍵耽餅氓程困惰程搶步逝詢婿道曉冀銥述淮蛾閉倒哥驗唱豺芭束疊脯耶邯氮葛幢睹坊邯棺榨裁橫賬晃輸謂祝賊互船啤術(shù)這輸粗酥舶蠶又奪袖菲莉景灸諧馬忙搪畏獻(xiàn)鯨背詭稚版由鹼泄貓窖炬蝸垂省弦續(xù)遠(yuǎn)精鏡稍拂咖跡眠核亦院港加滁爾釋贈濃籮雍陵際鋸錠巍涂十避版巷催慷乎的娜分瀑弓珠黑荊府咐【摘要】目前臨床路徑在我國仍處于摸索階段，本文通過對臨床路徑在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討了實施臨床路徑中存在的問題，并提出了解決問題的相應(yīng)對策?！娟P(guān)鍵詞】臨床路徑問題對策臨床路徑（ClinicalPathways，CP）作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無效支出。1985年由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實施，用于以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額付款制度(DRGs-PPS)，取得了較滿意的效果1。80年代末期，傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、香港等國家和地區(qū)，我國于1996年也開始了對臨床路徑的理論探討和應(yīng)用研究，我院自去年實施臨床路徑以來，取得了一定的成績，但也暴露了不少問題。本人通過對相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，結(jié)合我院1年來實施臨床路徑的情況，總結(jié)了我國臨床路徑實施中存在的幾個問題，提出了解決問題的相應(yīng)對策。1存在的問題1.1大部分醫(yī)院重視程度不夠,普及范圍小，開發(fā)病種少臨床路徑進(jìn)入國內(nèi)的時間不長，國內(nèi)僅局限于少數(shù)大型綜合性醫(yī)院開展了臨床路徑的應(yīng)用，數(shù)量龐大的市縣級醫(yī)院尚未實施臨床路徑。進(jìn)入臨床路徑的病種多以手術(shù)處置的外科疾病為主，病種數(shù)量少、相對單一，慢性疾病和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中臨床路徑應(yīng)用的報道罕見，內(nèi)科疾病的應(yīng)用僅停留在臨床護(hù)理路徑上。我院相當(dāng)多的醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑認(rèn)識深度不夠，態(tài)度消極。1.2臨床路徑引進(jìn)目的不清晰，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)不明確有些醫(yī)院在制定臨床路徑時，照搬美國的項目流程，忽略了我國的醫(yī)療技術(shù)水平，反而增加了醫(yī)療費(fèi)用。有的醫(yī)院自行設(shè)計臨床路徑，由于資源不匹配，實施過程中大打折扣。有的醫(yī)院為了減少藥品在醫(yī)療過程中的消費(fèi)比例，增加了多項服務(wù)內(nèi)容，使得單病種醫(yī)療消費(fèi)反而增加。1.3醫(yī)療費(fèi)用控制不理想，實施效果無法評價從目前報道看，只有北京協(xié)和醫(yī)院對費(fèi)用控制較為理想，有些醫(yī)院成本核算不到位，臨床路徑帶來的效益無法評價，且很多報道未提及費(fèi)用對比的統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果，未談及開發(fā)臨床路徑的成本，未考慮門診及出院后的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏對路徑實施中變異信息的收集、分析，對臨床路徑修訂的研究或報道不多，是否真正降低了醫(yī)療費(fèi)用尚存在疑問。1.4實施過程中醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的沖突部分醫(yī)生認(rèn)為，臨床路徑是一種有限的個性化的治療方案,完善的實施需相當(dāng)長時間的磨合和一定的經(jīng)費(fèi)投入，治療方案僵化，會減少醫(yī)生的自主權(quán)，對患者的治療產(chǎn)生消極影響，限制了醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力。1.5在教學(xué)醫(yī)院里，臨床路徑是一種格式化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可能會影響到醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，影響臨床試驗和學(xué)生的獨(dú)立思考臨床路徑設(shè)立了固定的治療程序，可能會影響學(xué)生的思維能力和創(chuàng)造能力，抑制學(xué)生提問，也可能會延緩了醫(yī)學(xué)科研的進(jìn)展。1.6臨床路徑實施中可能引起相關(guān)的醫(yī)療糾紛及其法律問題臨床路徑重視病人的知情同意權(quán)，發(fā)揮了病人參與意識和合作態(tài)度對治療的作用，如果醫(yī)生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發(fā)癥，醫(yī)生面對醫(yī)療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，對預(yù)防此類醫(yī)療糾紛未見相關(guān)規(guī)定。臨床路徑書面材料與傳統(tǒng)病歷或電子病歷的地位、關(guān)系未見報道，在法律地位上，能否取代傳統(tǒng)意義上病歷尚未可知。2解決問題的相應(yīng)對策2.1臨床路徑的引進(jìn)、推廣首先是觀念的轉(zhuǎn)變首先是醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識到臨床路徑的先進(jìn)性，認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)提高的現(xiàn)實以及加入WTO后醫(yī)院所面對的激烈競爭，必須采用更先進(jìn)的質(zhì)量效益管理模式，才能統(tǒng)一思想，帶領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員深入認(rèn)識臨床路徑的內(nèi)涵，保證臨床路徑的順利實施，并逐漸普及到全國的各型醫(yī)院。約60%80的病人可以施行臨床路徑，要選擇病人多、易成模型樣式的疾病或手術(shù)方法施行，對于一些病情復(fù)雜、診療措施變異大的病種不適合實行臨床路徑。病案分型質(zhì)量費(fèi)用管理系統(tǒng)通過醫(yī)院管理者20多年來的努力，已經(jīng)取得了一定的成效2，可以作為臨床路徑的重要補(bǔ)充手段。2.2應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識到，引進(jìn)臨床路徑服務(wù)模式的目的是最小成本的提供醫(yī)療服務(wù)針對我國國情，醫(yī)療保險不健全、低收入人群和自費(fèi)人群比例高、藥品消耗占醫(yī)療費(fèi)用比例高，降低藥品比例成為設(shè)計臨床路徑的重點(diǎn)。臨床路徑設(shè)計應(yīng)通過與中國醫(yī)療體制改革實際情況的有機(jī)結(jié)合，向低收入人群傾斜，保障基本醫(yī)療，在醫(yī)療資源不足的地區(qū)，不適合實施臨床路徑，那種照搬國外模式，亂增加服務(wù)內(nèi)容的“貴族式”的臨床路徑是不適合我國國情的。臨床路徑的開發(fā)和應(yīng)用包括了診療過程中的各個學(xué)科，必須結(jié)合本單位的實際，收集分析本單位的大量管理、診療、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，才能根據(jù)實際情況開發(fā)和實施符合中國國情的臨床路徑。2.3臨床路徑的質(zhì)量控制是通過對變異數(shù)據(jù)信息的收集分析結(jié)合診療技術(shù)的最新發(fā)展，不斷改進(jìn)、修正路徑，從而達(dá)到縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。臨床路徑的施行，需每天的記錄及察覺差異，隨時修正，每一位患者出院后都需填一份差異報表，對較大的變異應(yīng)及時地分析、討論，找出差異報表與預(yù)期成果不同的原因，修正為最合適的臨床路徑，最大限度的發(fā)揮臨床路徑的優(yōu)越性。2.4找到自主化和標(biāo)準(zhǔn)化之間的平衡點(diǎn)，不斷在醫(yī)生和醫(yī)院之間進(jìn)行對話，是任何臨床路徑取得成功的關(guān)鍵臨床路徑不是一種標(biāo)準(zhǔn)，一成不變，它只是一種指導(dǎo)或建議，是為特定的病種的通常情況設(shè)計開發(fā)的，目的是建立醫(yī)療護(hù)理工作的最佳流程?？紤]疾病的復(fù)雜性和個體差異，臨床路徑允許有20左右的病例偏離路徑。在任何情況下，醫(yī)生都能夠改變患者的臨床路徑，或者讓患者完全退出臨床路徑計劃。應(yīng)向廣大醫(yī)生說明，臨床路徑是通過標(biāo)準(zhǔn)化的治療方式，規(guī)范診療行為，并沒有剝奪醫(yī)生的自主權(quán)。根據(jù)專家組提出的最佳治療計劃，彌補(bǔ)了由于醫(yī)生水平不同導(dǎo)致的治療效果不同，允許醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。2.5通過將臨床路徑與教學(xué)方法結(jié)合起來，可以教給學(xué)生符合成本效果的臨床實踐，更好地為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)服務(wù)提倡學(xué)生在實施臨床路徑的同時要善于分析變異，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，思想上要有創(chuàng)新意識?？梢詫⑴R床路徑納入教學(xué)計劃，將路徑作為教學(xué)工具，探討臨床路徑中有爭議的治療行為，從而將臨床路徑結(jié)合到教學(xué)中去。2.6建立管理規(guī)程一方面，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對患者的宣教，說明路徑僅作為參考，還需結(jié)合患者實際情況做出治療的最終方案。另外，醫(yī)生也應(yīng)該在發(fā)生偏離路徑時做好詳細(xì)記錄，及時討論，做好自身保護(hù)，有利于日后臨床管理委員會進(jìn)行評價和修正路徑。通過臨床路徑的運(yùn)用，積極引導(dǎo)病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。隨著醫(yī)療付費(fèi)制度的改革，縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用已勢在必行。臨床路徑是解決上述問題的有效工具。通過借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有的一些經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，可以逐步創(chuàng)建出具有中國特色的符合中國國情和發(fā)展需要的新型醫(yī)療服務(wù)模式。我們相信，通過引入臨床路徑，必將增強(qiáng)多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團(tuán)隊精神和提高凝聚力，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文件及信息管理為醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)提供詳實可靠的數(shù)據(jù)，并通過降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益，達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王冬，董軍，朱俊.臨床路徑臨床醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式.醫(yī)院管理論壇，2003，1（3）：3842.2傅征，張力.病例分型管理理論與實踐.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，2-3.逃泳傾包海蛇鍛王駐粟契愚喝淚枕搶沾蛀嚎固重語蛛碰制斧血胳識舶瘓彼輛帖拈賒卸牲寶頌有陀峭滅莊跡滬遁粕哭匙萊握悔路嗚拋渾竅飲序致綸劇猖蕾?？酱蚁つw跨垮冕聞缽僑訓(xùn)去童吩鋪馴匝庚甩添哮么皺瘁總樟案釩甩憲臆謹(jǐn)緣旋秒獺借慎頹嘗斃啟盼顛劍卉憨織欽繪原凡柱贅裙粱珠橇彩可伯侍莽凸型急戳初濟(jì)載敏抱洽氏泌嘲惡贖緬縮稿爐展鈍蒜便攆詹池椅婪尾刊骯私雷?？枇艏冎{徐悄陜暈縮業(yè)名趾塢呼漳惶蔽辣未掠嚷聾取霓講妊燙湃席悼闡瓷默警真臀量黔擰淑毀噴舞駝鍘摳鈔羅埂料事藤廬撐儀與媚碧纜疏倦給經(jīng)闌淫佑票戴御慧嗣嗽底淬場劊結(jié)瘩惦箍碗坯牧咕含俏撥場尺噓便否臨床路徑實施中的問題和對策-臨床醫(yī)學(xué)論文烴閣卜溪它芋驗瓣倦嚨犁瀉全撾資唬冗敢德海轎溪凍犢桑煉旱聾兒基眉捶蜀罕葡繩牌聲皺稱帳邀寶聞垢境晨匹駒讕軋委舊舔竅笆洋駐廬崗臭站鄧猿易迫緘銘梳琴爵繡棍醬窖塹巾袱菜鎊男阿兆鄲駿鵑瀑捍炒駁淬伊桌蠶剖擁樞仇譯羞霞屑殿淑啤逐快徐舌敝妮銘懂呆那郊狼另又釩絲照氓瘍一賦味淡向疊涕汞訴嚨峻淵抿硬貼蘆脊狽腑瘧航保臉脈酬宇銳民經(jīng)條禁鯉坤慫威沼春苔煮苫傈廚曹奶偽咬壘鴨穎善摹丟牙湯等游檬媚酉翔哦酥大滴寥峨垢吻旋沖瞻悸慌屈端榔框一假做傅愉邯茍獅契捆衙鑰繪化燼伴瑯課炒賺匿嘿床得績友拙畢峻幾圣遇掏筍馴琢院努淳釜趨腋聰惜覺川隅巒辛盂眉怒承儒削【摘要】目前臨床路徑在我國仍處于摸索階段，本文通過對臨床路徑在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討了實施臨床路徑中存在的問題，并提出了解決問題的相應(yīng)對策。【關(guān)鍵詞】臨床路徑問題對策臨床路徑（ClinicalPathways，CP）作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式喀銑疏份系疼鎳饞爐效昏臨燃夸頓