喉癌臨床路徑.doc

喉癌臨床路徑（征求意見稿2009年版）一、喉癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：。第一診斷為喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除術(shù)(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)（二）診斷依據(jù)：。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.1.癥狀：聲嘶或其他喉部不適；。2.2.體征：喉部有新生物；。3.3.輔助檢查：喉鏡、CT和/或MRI或B超提示病變；。4.4.病理學(xué)明確診斷。（三）治療方案的選擇：。根據(jù)臨床治療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：1.1. 喉癌激光切除手術(shù)：T1和部分T2喉癌；2.2. 喉部分切除術(shù)：T1、T2、部分T3、少數(shù)T4，適合喉部分切除的喉癌患者；3.3. 喉全切除術(shù)：不適合上述手術(shù)方式的喉癌患者；4.4. 酌情行缺損修復(fù)；5.5. 酌情行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：。1.1.激光切除喉癌手術(shù)7天；。2.2.喉部分切除術(shù)和全喉切除術(shù)18天；。3.3.皮膚或氣管或食道缺損修復(fù)術(shù)21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：。1.第一診斷必須符合ICD-10：C32,D02.0喉癌疾病編碼；。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備4天：。1.1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X線胸片、心電圖；（5）喉鏡；（6）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2.2. 酌情根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：CT或MRI或B超，下咽食管造影，肺功能，輸血準(zhǔn)備等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：。抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗生素抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后5天內(nèi)。1.1.麻醉方式：全身麻醉；。2.2.手術(shù)：見治療方案的選擇；。3.3.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物；。4.4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5.5標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療5-19天：。1.1.抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物抗生素：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗生素；。2.2.漱口；。3.3.鼻飼（激光手術(shù)除外）；。4.4.傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：。1.1.一般情況良好。2.2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析：。1.1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長住院時(shí)間。2.2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長住院時(shí)間。二、喉癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為喉癌（ICD-10：C32,D02.0）擬行喉部分或全切除術(shù)術(shù)(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 喉鏡檢查 病理學(xué)檢查酌情CT和/或MRI或B超， 肺功能，輸血準(zhǔn)備長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行喉部分或全切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 留置鼻飼管（術(shù)前或術(shù)中，激光手術(shù)除外） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 喉部分或全切除術(shù)*術(shù)后常規(guī)護(hù)理 氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 鼻飼飲食 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天時(shí)間住院第3-19日（術(shù)后1-18天）住院第7-21天（術(shù)后5-19天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一或二級(jí)護(hù)理 酌情停用鼻飼飲食 酌情停用抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 酌情腫瘤綜合治療 門診隨診主要護(hù)理