妊娠期嚴(yán)重肝病的識(shí)別和處理.ppt

妊娠期嚴(yán)重肝病的識(shí)別和處理 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院王正平 妊娠期肝臟疾病診斷的特殊性 早孕反應(yīng)妊娠期肝功能的變化肝臟不易觸診妊娠并發(fā)癥影響孕婦易感性產(chǎn)科急癥處理多 醫(yī)生的敏感性 重度子癇前期胎兒突然死亡極度乏力 精神軟弱納呆 稀便術(shù)后大量腹水 少尿?qū)Υ鸩磺蓄} 妊娠期肝臟疾病 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠劇吐子癇前期肝功能損害 急性病毒性肝炎 重癥肝炎肝硬化藥物性肝損害 妊娠期嚴(yán)重肝病 主要病種 重癥病毒性肝炎 急性脂肪肝 AFLP 肝硬化 一 妊娠合并重癥肝炎 妊娠期孕婦病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)常較嚴(yán)重 特別是妊娠合并黃疸型肝炎者 容易引起產(chǎn)后大出血和發(fā)生重癥肝炎 重癥肝炎病死率可高達(dá)70 妊娠合并肝炎的診斷 1 流行病學(xué)史2 臨床表現(xiàn) 消化道癥狀病毒樣感染癥狀黃染 搔癢肝大 肝痛3 實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶升高白蛋白降低血膽紅素升高尿膽紅素 肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性 妊娠合并重癥肝炎的診斷 嚴(yán)重的消化道癥狀 極度食欲減退 頻繁嘔吐 腹脹鼓腸黃疽迅速加深 血清膽紅素 171umol L 10mg dl 或每日升高17umol L 1mg dl 肝臟進(jìn)行性縮小 嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臭 腹水 妊娠合并重癥肝炎的診斷 肝功能嚴(yán)重受損 肝功能衰竭 膽酶分離 白 球蛋白倒置 凝血酶原時(shí)間超過正常的1 5倍 部分患者發(fā)生DIC不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒死亡 肝性腦病臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 行為異常和昏迷1期 前驅(qū)期 輕微性格改變和行為異常2期 昏迷前期 意識(shí)錯(cuò)亂 睡眠障礙 行為失常為主 撲翼樣震顫 可引出病理反射3期 昏睡期 昏睡和精神錯(cuò)亂為主 撲翼樣震顫 4期 昏迷期 神志完全喪失 妊娠合并重癥肝炎的診斷 肝功能嚴(yán)重受損 肝功能衰竭 膽酶分離 白 球蛋白倒置 凝血酶原時(shí)間超過正常的1 5倍 部分患者發(fā)生DIC不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒死亡 肝腎綜合征診斷依據(jù) 嚴(yán)重肝病并發(fā)少尿 無尿肌酐清除率 40ml 分鐘 血中肌酐 尿素氮明顯升高無原發(fā)性腎病利尿后腎功能無明顯改善無明顯腎小管和輸尿管受損征象 妊娠合并重癥肝炎的診斷 肝功能嚴(yán)重受損 肝功能衰竭 膽酶分離 白 球蛋白倒置 凝血酶原時(shí)間超過正常的1 5倍 部分患者發(fā)生DIC不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒死亡 妊娠合并重癥肝炎的診斷 血清肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性病理學(xué)檢查見肝細(xì)胞廣泛壞死 肝小葉結(jié)構(gòu)破壞感染 約80 發(fā)生感染 且不易控制廣泛出血水電介質(zhì)和酸堿代謝紊亂 二 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝 acutefattyliverofpregnancy AFLP 又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝 產(chǎn)科急性黃色肝萎縮 這是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥 對(duì)母親和胎兒有致命的影響 發(fā)生率大約在1 7000 1 15000之間 AFLP的診斷 1 臨床表現(xiàn)多見于年齡較大 初產(chǎn)婦 多胎妊娠 重度子癇前期發(fā)病時(shí)間多在妊娠晚期 也有早到妊娠22周主要癥狀 惡心 嘔吐 稀便 腹痛 乏力 煩渴 極度食欲減退 很快出現(xiàn)黃疸并迅速升高 短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC胎兒窘迫 胎兒死亡 AFLP的診斷 2 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)白細(xì)胞升高 15 109 L 可達(dá)30 109 L持續(xù)嚴(yán)重低血糖 正常值的1 2 1 3DIC指標(biāo)異常血清膽紅素升高 直接膽紅素為主 尿膽紅素常為陰性酶膽分離血尿酸較早即升高 AFLP的診斷 3 其它輔助檢查B超 肝區(qū)彌散的高密度區(qū) 回聲呈雪花狀 強(qiáng)弱不均CT 肝實(shí)質(zhì)為均勻一致的密度減低 提示肝內(nèi)多余脂肪病理 肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積 肝小葉結(jié)構(gòu)存在 無肝細(xì)胞壞死 三 妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別 妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別 1 共同表現(xiàn) 病情危重 進(jìn)展快 嚴(yán)重的消化道癥狀 肝功能嚴(yán)重受損膽酶分離白 球蛋白倒置DIC指標(biāo)異常 不同程度的肝性腦病和肝腎綜合征 妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別 2 鑒別點(diǎn) AFLP都發(fā)生于妊娠晚期 病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期 重癥肝炎的黃疸更嚴(yán)重 血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著 AFLP常有持續(xù)重度低血糖 白細(xì)胞升高更明顯 AFLP常常尿膽紅素陰性 AFLP肝腎功能衰竭 消化道出血更早 AFLP大都并發(fā)重度子癇前期 肝炎病毒學(xué)指標(biāo)不一樣 CT 超聲檢查 肝穿有助于鑒別診斷 四 妊娠期重癥肝病的處理 終止妊娠AFLP一經(jīng)診斷 立即終止妊娠重癥肝炎發(fā)生在妊娠中晚期者 病情不能控制時(shí)終止妊娠分娩方式 陰道分娩 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)中 術(shù)后注意點(diǎn) 麻醉選擇 腰麻 硬膜外術(shù)后不用鎮(zhèn)靜 止痛藥子宮切除問題腹腔引流抗生素選擇新生兒低血糖治療新生兒出血預(yù)防 綜合性搶救措施護(hù)肝 糾正凝血機(jī)能障礙 積極處理肝性腦病和肝腎綜合征 糾正低血糖 防治產(chǎn)后出血 子宮切除 防治感染等 妊娠期重癥肝病的處理 護(hù)肝治療 胰高糖素 胰島素療法 胰高糖素1mg 正規(guī)胰島素6 12u加入10 葡萄糖500ml中滴注 2 3周為一療程糾正低蛋白血癥 每日或隔日輸入人體白蛋白新鮮血漿門冬氨酸鉀鎂注射液促肝細(xì)胞生長素 80 100mg加入10 葡萄糖液100ml中靜脈滴注 防止和治療肝昏迷 減少氨及毒素的生成和吸收 禁止或減少食物中蛋白質(zhì)含量 保持大便暢通 口服新霉素或甲硝唑 酸化腸道脫氨藥物 精氨酸每日10 20mg加入葡萄糖液中靜脈滴注或乙酰谷酰胺 每日靜滴1g補(bǔ)充支鏈氨基酸 支鏈氨基酸250ml加等量葡萄糖液靜滴 每日2次 7天為一療程 可獲一定效果 肝腎綜合征的處理 及早發(fā)現(xiàn)腎功能損害及處理能改善預(yù)后維持足夠血容量積極改善肝功能改善腎臟血循環(huán) 可用擴(kuò)血管藥和擴(kuò)容治療NS40cc 速尿60mg 多巴胺40mg靜推8cc h較大劑量利尿劑的使用有腎功能衰竭時(shí) 及時(shí)血液透析 糾正凝血功能障礙 補(bǔ)充凝血因子 新鮮血漿 新鮮血液 紅細(xì)胞 血小板 纖維蛋白原等輸抗凝血酶 和維生素K輸白蛋白 AFLP預(yù)后 與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)終止妊娠后疾病會(huì)很快好轉(zhuǎn)經(jīng)治療 凝血功能障礙約1周左右恢復(fù)肝臟損害多于產(chǎn)后1月左右恢復(fù)正常 無慢性肝病后遺癥死亡病例都因肝外并發(fā)癥導(dǎo)致肝衰竭 AFLP預(yù)后 據(jù)1980年文獻(xiàn)的報(bào)道 母嬰死亡率高達(dá)85 近10年來AFLP的預(yù)后已有明顯改善 孕產(chǎn)婦存活率高達(dá)65 90 圍生兒死亡率降至14 18 妊娠合并重癥肝炎預(yù)后 妊娠合并重癥肝炎預(yù)后差出血和手術(shù)創(chuàng)傷常加重病情 故中 晚期妊娠不主張人工終止 五 妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能損害和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)妊娠合并肝硬化占分娩總數(shù)的0 02 能妊娠者一般肝硬化程度不重 30 40 孕期會(huì)發(fā)生肝功能異常 其中60 的人產(chǎn)后會(huì)恢復(fù)到孕前狀態(tài)肝硬化孕婦死亡率高 可達(dá)10 5 流產(chǎn) 早產(chǎn) 低體重兒 胎兒窘迫及死胎的發(fā)生率高 膽紅素通過胎盤可引起胎兒核黃膽 妊娠合并肝硬化的治療 綜合治療 護(hù)肝 休息 注意飲食 腹水處理 避免增加腹壓 預(yù)防感染 糾正貧血 補(bǔ)充凝血因子和血小板做好食道 胃曲張靜脈破裂出血 肝性腦病的搶救準(zhǔn)備產(chǎn)科處理 產(chǎn)科處理 1 妊娠早期若有肝功能不全 凝血酶原時(shí)間延長或食管靜脈曲張的孕婦 應(yīng)盡早人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格避孕 產(chǎn)科處理 2 妊娠中晚期若肝功能無變化 無子女者可繼續(xù)妊娠 定期產(chǎn)前檢查 預(yù)防合并癥 子癇前期 貧血等 如果出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血 保守治療無效 患者又迫切希望繼續(xù)妊娠者 可行門腔靜脈分流術(shù) 手術(shù)一般宜在孕4 5個(gè)月時(shí)進(jìn)行 產(chǎn)科處理 3 分娩期若肝功能代償良好 無并發(fā)癥 估計(jì)產(chǎn)程進(jìn)展順利者 可陰道試產(chǎn)伴有食管靜脈曲張或有產(chǎn)科指征者 應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù) 六 轉(zhuǎn)診指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治療 無住院條件的醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)診臨床疑妊娠合并病毒性肝炎 但無實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)條件的醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)診病