妊娠期糖尿病GDM.ppt

妊娠合并糖尿病的護(hù)理 李瑞雪 2013年10月30日 產(chǎn)一科 尊敬的各位老師 今天我同大家一起來(lái)學(xué)習(xí)交流妊娠合并糖尿病的護(hù)理 所講之處 如有不妥 請(qǐng)積極批評(píng)指正 世界糖尿11 14病日 護(hù)理 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM高危因素 對(duì)妊娠 分娩的影響 妊娠期糖代謝特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠合并糖尿病有兩種情況 一種為原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠或妊娠前糖耐量異常 妊娠后發(fā)展為糖尿病 分娩后仍為糖尿病的病人又稱(chēng)糖尿病合并妊娠 糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 妊娠前已確診為糖尿病患者 2 妊娠前未行血糖檢查但存在高危因素 首次產(chǎn)檢是應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病 達(dá)到以下任一標(biāo)準(zhǔn)即確診為糖尿病合并妊娠 1 空腹血糖大于等于7 0mmol L 126mg dL 2 糖化血紅蛋白大于等于6 5 采用NGSP DCCT標(biāo)化的方法 3 伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀 同時(shí)任意血糖大于等于11 1mmol L 200mg dL 如果沒(méi)有明顯的高血糖癥狀 任意血糖大于等于11 1mmol L需次日復(fù)測(cè)上述1 或2 即可確診 但不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 檢查 另一種為妊娠前糖代謝正常 妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病 包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人 稱(chēng)為妊娠期糖尿病 GDM 其中GDM占糖尿病總數(shù)中的80 以上 并且GDM屬于高危妊娠 但多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常 但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加 妊娠期糖尿病 GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 1 血糖測(cè)定兩次或兩次以上空腹血糖大于等于5 8mmol L者 可診斷GDM2 唐篩實(shí)驗(yàn)建議孕婦24 28W進(jìn)行 方法 5min內(nèi)口服含50g的葡萄糖200ml的液體 服后1h測(cè)血糖大于等于7 8mmol L 140mg dl 為唐篩異常 3 OGTT唐篩前應(yīng)查空腹血糖 異常者可診斷GDM 空腹血糖正常者 可采用OGTT明確診斷 方法 1 在妊娠24 28周及以后 應(yīng)對(duì)所有尚未被確診為糖尿病的孕婦進(jìn)行75gOGTT 方法 OGTT前1日晚餐至禁食至少8H至次日晨 最遲不超過(guò)上午9點(diǎn) OGTT試驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動(dòng) 正常飲食 即每日進(jìn)食碳水化合物大于等于150g 檢查期間靜坐禁煙 檢查時(shí) 5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml 分別抽取服糖前 后1H 2H的靜脈血 從開(kāi)始飲用葡萄糖水的時(shí)間算 從而測(cè)定血漿葡萄糖水平 2 未規(guī)律產(chǎn)檢者 如果首次就診時(shí)間在28w以后 建議初次就診時(shí)就進(jìn)行75gOGTT實(shí)驗(yàn)檢查 PGTT是主要的診斷方法 臨床表現(xiàn) 1 妊娠期有三多一少癥狀 多飲 多食 多尿體重下降 2 外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作 3 孕婦體重 90kg 本次妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大胎兒者 應(yīng)警惕合并糖尿病的可能 但大多數(shù)妊娠期糖尿病患者 GDM 無(wú)明顯的臨床表現(xiàn) GDM高危因素 對(duì)妊娠 分娩的影響 一 對(duì)孕婦的影響1 自然流產(chǎn)其發(fā)生率會(huì)較正常孕婦高出15 30 高血糖可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至胚胎死亡 2 妊娠期并發(fā)癥可導(dǎo)致廣泛的血管病變 易并發(fā)妊娠期高血壓疾病 較正常孕婦高3 5倍 糖尿病導(dǎo)致的血管病變 致使病人的小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚 官腔狹窄 組織供血不足 孕婦及圍生兒預(yù)后較差 同時(shí)因巨大兒發(fā)生率明顯增高 故手術(shù)產(chǎn)率 產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高 3 感染以泌尿系感染最為常見(jiàn) 產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和傷口感染也較常見(jiàn) 4 羊水過(guò)多較非糖尿病孕婦多10倍 原因不明 可能與胎兒高血糖 高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦鲈龆嘤嘘P(guān) 而羊水過(guò)多又可增加胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率 5 易發(fā)生酮癥酸中毒感染后多見(jiàn) 二 對(duì)胎兒的影響1 巨大兒發(fā)生率高達(dá)25 40 因胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)運(yùn)轉(zhuǎn) 胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài) 從而刺激胎兒胰島產(chǎn)生大量胰島素 活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng) 促進(jìn)蛋白 脂肪合成和抑制脂解作用 促進(jìn)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng) 2 胎兒畸形發(fā)生率為6 8 可能與母體妊娠早期高血糖 酮癥酸中毒 缺氧與GDM藥物毒性有關(guān) 最危險(xiǎn)時(shí)期是妊娠9周內(nèi) 目前胎兒畸形是GDM孕婦圍生兒死亡的主要原因 3 早產(chǎn)發(fā)生率為10 25 原因多為并發(fā)癥存在 需提前終止妊娠 4 胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為21 多見(jiàn)于嚴(yán)重的GDM并發(fā)腎臟 視網(wǎng)膜血管病變時(shí) 三 對(duì)新生兒的影響1 新生兒呼吸窘迫綜合癥 NRDS 胎兒胰島素分泌增加形成高胰島素血癥 使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少 導(dǎo)致胎兒肺臟成熟延遲 故RDS發(fā)生率增加 2 新生兒低血糖3低鈣血癥和低鎂血癥GDM新生兒發(fā)生率為10 15 正常新生兒CA為2 2 5mmol L 出生后72H血鈣 1 75mmol L為低血鈣 出生后24 72H血鈣水平最低 一部分新生兒還同時(shí)合并低鎂血癥 正常新生兒血鎂為0 6 0 8mmol L 出生后72H血鎂 0 48mmol L為低血鎂癥 4 其他高膽紅素血癥紅細(xì)胞增多癥等的發(fā)生率 均較正常妊娠的新生兒高 護(hù)理評(píng)估 1 健康史 是否存在高危因素 2 身心狀況 a 癥狀和體征b 評(píng)估糖尿病的嚴(yán)重程度和預(yù)后按Whit分類(lèi)法 即根據(jù)病人的發(fā)病年齡 病程長(zhǎng)短及有無(wú)血管病變進(jìn)行分類(lèi)c 心理 社會(huì)評(píng)估即孕婦及其家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握 認(rèn)識(shí)程度 有無(wú)焦慮 恐懼心理 社會(huì)及家庭支持系統(tǒng)是否完善 3 相關(guān)檢查a 血糖測(cè)定b 唐篩實(shí)驗(yàn)c OGTTd 肝腎功能檢查 24h尿蛋白定量 尿酮體及眼底等相關(guān)檢查 護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與血糖代謝異常有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí) 有感染的危險(xiǎn) 與高血糖微循環(huán)障礙 機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān)焦慮 與擔(dān)心胎兒健康 環(huán)境陌生有關(guān)自尊紊亂 與分娩的愿望及對(duì)孩子的期望得不到滿(mǎn)足有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 1 孕婦及其家屬能列舉監(jiān)測(cè)及控制血糖的方法2 孕婦能夠保持良好的自我照顧能力 以維持母兒健康3 孕婦焦慮情緒緩解 積極配合治療情緒穩(wěn)定4 孕婦能正確面對(duì)自己及孩子的危險(xiǎn) 護(hù)理措施 一 非孕期顯性糖尿病婦女妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢(xún)或評(píng)估 由內(nèi)分泌和產(chǎn)科醫(yī)師共同研究 據(jù)White分類(lèi)法 確定病情程度 對(duì)于病情較重的D F R級(jí)易造成胎兒畸形 死胎 智力障礙 并可家中孕婦原有病情等嚴(yán)重不良后果 不宜妊娠 病情較輕者 血糖水平控制滿(mǎn)意者 可繼續(xù)妊娠 二 妊娠期1 健康教育 關(guān)心 安慰病人 尊重病人 介紹病區(qū)環(huán)境 消除緊張情緒等 2 孕期母兒監(jiān)護(hù)a 孕婦監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè) 腎功能檢測(cè)和眼底檢查b 胎兒監(jiān)測(cè) 超聲波和血清檢查胎兒畸形 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 28w后開(kāi)始 c 無(wú)激惹試驗(yàn) NST 32w后每周一次 36w后每周兩次 了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 d 胎盤(pán)功能測(cè)定3 控制飲食 低糖粗糧 優(yōu)質(zhì)蛋白 植物油 含水多的蔬菜瓜果但蘋(píng)果 橘子 梨限量 減少主食 低鹽飲食 但避免過(guò)分控制 以免造成孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長(zhǎng)受限4 臥床休息 左側(cè)臥位 吸氧 改善胎盤(pán)血液循環(huán)和供氧 適度運(yùn)動(dòng)5 合理用藥6 提供心理支持 維護(hù)孕婦自尊 三 分娩期1 終止妊娠的時(shí)間原則是在控制血糖 確保母兒安全的情況下 盡量推遲終止妊娠的時(shí)間 38 39w 若血糖水平控制不良 可在促進(jìn)胎肺成熟之后立即終止妊娠 2 分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征 血糖控制好 宮頸條件好 決定陰道分娩者 如血糖控制較差 有并發(fā)癥及高危因素時(shí) 則選擇剖宮產(chǎn) 3 分娩時(shí)的護(hù)理應(yīng)制定產(chǎn)程分娩計(jì)劃 產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦血糖 尿糖 和尿酮體宮縮 胎心變化 避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng) 不超過(guò)12h 如產(chǎn)程超過(guò)16h易發(fā)生酮癥酸中毒 血糖不低于5 6mmol L 準(zhǔn)備陰道分娩者 鼓勵(lì)產(chǎn)婦左側(cè)臥位 吸氧 改善胎盤(pán)血液供應(yīng) 并且仍需保持身心舒適 減緩分娩壓力 4 新生兒的處理 無(wú)論體重大小均按高危兒處理 新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血 進(jìn)行血糖 胰島素 膽紅素 血細(xì)胞比容 血紅蛋白 CA P MG的測(cè)定 注意保暖 吸氧 重點(diǎn)防止新生兒低血糖 應(yīng)在開(kāi)奶同時(shí)服葡萄糖 同時(shí)注意預(yù)防低血鈣 高膽紅素血癥及NRDS發(fā)生 多數(shù)新生兒在出生后6h內(nèi)血糖值可恢復(fù)正常 接受胰島素治療的母親 不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生影響 四 產(chǎn)褥期1 由于胎盤(pán)的娩出 抗胰島素激素迅速下降 需重新評(píng)估胰島素用量 2 預(yù)防產(chǎn)褥