子宮平滑肌瘤臨床路徑表格.doc

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 topic n. 話題二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天三級醫(yī)師檢診向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書（必要時(shí)）、輸血知情同意書（必要時(shí)）、病理申請單完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦二科子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)級護(hù)理陪人一名普食陰道灌洗上藥臨時(shí)醫(yī)囑:婦科檢查血常規(guī)+凝血功能尿常規(guī)便常規(guī)+潛血 生化全項(xiàng) 血型+HIV抗體免疫八項(xiàng)心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）術(shù)前醫(yī)囑：婦二科子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)級護(hù)理陪人一名普食陰道灌洗上藥臨時(shí)醫(yī)囑：明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全或次全切除術(shù)術(shù)區(qū)備皮 合血備血 （必要時(shí)） 抗菌藥物皮試腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)日清晨）陰道擦洗（術(shù)日清晨）碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品文檔時(shí)間住院第3日（手術(shù)當(dāng)日）住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）主要診療工作完成手術(shù)治療24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦二科子宮全切除術(shù)后護(hù)理級護(hù)理 禁食水陪人一名保留尿管術(shù)后抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前30分鐘用藥：抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類全麻術(shù)后護(hù)理低流量吸氧6小時(shí)（全麻）心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)（全麻）靜脈補(bǔ)液止血藥物長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術(shù)后護(hù)理級護(hù)理流食陪人一名留置尿管接無菌引流袋會陰擦洗抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時(shí)查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置24小時(shí)者）長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術(shù)后護(hù)理級護(hù)理陪人一名半流食會陰擦洗（留置48小時(shí)者）抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類補(bǔ)液（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:拔除尿管（留置48小時(shí)者）換藥（中）主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后6小時(shí)翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-日（術(shù)后第3-日）住院第8-9日（術(shù)后5-6日）住院第10日（術(shù)后7日）主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物必要時(shí)切口換藥 檢查切口愈合情況 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術(shù)后護(hù)理級護(hù)理陪人一名普食臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術(shù)后護(hù)理級護(hù)理陪人一名普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院（皮內(nèi)縫合） 非皮內(nèi)縫合換藥（中）臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院換藥（中）拆線主要護(hù)理工作術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)