廣州市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)表.doc

廣州市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)表參保單位（或參保人）填寫參保單位名稱參保人姓名社保號(hào)個(gè)人電腦號(hào)所在區(qū)電話聯(lián)系人單位蓋章 聯(lián)系電話參保的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)理由（在相應(yīng)欄目上打）計(jì)劃生育手術(shù)急 診異 地 分 娩異地產(chǎn)檢產(chǎn) 后 并 發(fā) 癥就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別醫(yī) 療總費(fèi)用 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分萬(wàn)仟佰拾元角分醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫受理人簽名：業(yè)務(wù)章： 年 月 日說(shuō)明：辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，須將此表與生育保險(xiǎn)要求的其它材料一起報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，所要求的資料列于申請(qǐng)表背面。 辦理生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷需攜帶資料一、計(jì)劃生育手術(shù)。1、本報(bào)銷申請(qǐng)表；2、計(jì)劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件，無(wú)此證的須提供單位或戶口所在地街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)證明原件和復(fù)印件；施行復(fù)通術(shù)者須提供區(qū)（縣）級(jí)以上計(jì)劃生育行政部門批準(zhǔn)手術(shù)的證明原件和復(fù)印件；3、醫(yī)院診斷證明（包括手術(shù)名稱）或門診病歷原件和復(fù)印件；4、發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。5、異地手術(shù)者須持審核過(guò)的廣州市職工生育保險(xiǎn)異地計(jì)劃生育手術(shù)申請(qǐng)表；二、在非選點(diǎn)醫(yī)院急診（包括已辦就醫(yī)憑證情況）。1、本報(bào)銷申請(qǐng)表；2、計(jì)劃生育服務(wù)證復(fù)印件或夫婦雙方街道計(jì)生部門證明；3、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復(fù)印件；4、單位報(bào)告（說(shuō)明就診原因），已辦就醫(yī)憑證的還需提供原件（或復(fù)印件）；5、發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。三、異地分娩（異地產(chǎn)檢）。1、本報(bào)銷申請(qǐng)表；2、審批通過(guò)的生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表，并按表要求由分娩醫(yī)院填寫醫(yī)院級(jí)別及蓋章；3、在廣州市產(chǎn)前檢查的須提供就醫(yī)憑證；4、計(jì)劃生育服務(wù)證復(fù)印件或夫婦雙方街道計(jì)生部門證明；5、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復(fù)印件；6、發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。四、產(chǎn)后并發(fā)癥。1、本報(bào)銷申請(qǐng)表；2、計(jì)劃生育服務(wù)證復(fù)印件或夫婦雙方街道計(jì)生部門證明；3、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復(fù)印件；4、發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。溫馨提示：屬流動(dòng)人口已