「中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南」.doc

中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)硫松性骨折診斷及治療原則）l概述 骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病,其病理特征為骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性増加,骨強度下降,易發(fā)生骨折。與年齡、性別、種族等因素密切相關(guān),絕經(jīng)后婦女多發(fā)。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果,常是骨質(zhì)疏松患者的首發(fā)癥狀和就診原因。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性,本指南所指的骨折是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折。l.1骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療難點患者多為者年人,常合并其他疾病,易發(fā)生并發(fā)癥。多為粉碎性骨折,內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差,內(nèi)置物易松動、脫出,植骨易被吸收 。骨形成與骨痂成熟退緩,易發(fā)生骨折延遲愈合,甚至不愈合。臥床制動期將發(fā)生快速骨丟失,再骨折的風(fēng)險明顯增大。致殘率、致死率較高 。再骨折發(fā)生率高,髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達(dá)20%。1.2骨質(zhì)疏松性骨新的治療原則 骨質(zhì)疏松性骨折的治療基本原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松 。2骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷2.l 診斷2.1.1病史、癥狀和體征 有骨質(zhì)疏松性骨折史或輕徴外傷史?？沙霈F(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀,畸形、骨擦感(音)、異?；顒拥润w征,也有患者骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。椎體壓縮性骨折,可致身高變矮或駝背畸形。2.1.2影像學(xué)檢査普通X線檢査:攝片應(yīng)包括損傷部位上、下鄰近關(guān)節(jié),髖部骨折應(yīng)包據(jù)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)；除有骨折征象外,還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)；推體壓縮骨折時,有楔形變或“雙凹征”,部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“真空征”、假關(guān)節(jié)形成。CT檢査: 移位復(fù)雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折,需應(yīng)用 CT和(或)三維成像；為明確關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、椎管內(nèi)壓迫情況等,可考慮CT檢查 。MRI檢査:可診斷隱匿性骨折；可判斷骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI為低信號、 T2WI為高或等信號,抑脂序列呈高信號。骨掃描( SPECT/ECT) :適于不能行MRI檢査的患者,有助于判斷疼痛責(zé)任椎體 。2.l.3骨密度檢査擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者在條件允許時可行骨密度檢査,也可在術(shù)后進(jìn)行 。雙能X線吸收法(DXA)測定: T值一l.0SD屬正常； -2.5 SDT值40%。3.l.3治療3.l.3.1非手術(shù)治療：適應(yīng)證:癥狀及體征較輕,影像學(xué)檢査為輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者可采取非手術(shù)治療。治療方法:臥床體息：一般3-4周,腰背部墊軟枕,具體根據(jù)骨折損傷程度決定。支具:下地活動時建議佩戴。對癥治療:疼痛明顯者,可結(jié)予鎮(zhèn)痛藥。降鈣素能減少骨折后急性骨丟失,又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果。3.1.3.2徴創(chuàng)手術(shù)治療：適應(yīng)證:非手術(shù)治療無效、疼痛明顯；不宜長時間臥床者；不穩(wěn)定壓縮骨折；骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死；能耐受手術(shù)。絕對禁忌證:無法耐受麻酔、手術(shù)的患者；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折。相對禁忌證:有出血傾向者；身體其他部位有活動性感染；椎體嚴(yán)重壓縮骨折。治療方法:可選經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)或經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP),建議術(shù)中同時行活檢術(shù)。3 .1.3 .3開放手術(shù)治療：有神經(jīng)壓迫癥狀、體征或需截骨轎形的患者,以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折患者,可考慮開放手術(shù)治療。必要時可在內(nèi)固定周圍采用局部注射骨水泥增強技術(shù),以增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。3.1.3.4療效評價：可來采用VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(0DI)、SF-36等評分系統(tǒng),對患者的臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)前后量化評估。3.2髖部骨新髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折,一般需要外科治療。非手術(shù)治療主要用于不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。非手術(shù)治療包括臥床、牽引、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。髖部骨折后有超過20%的患者會在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡, 20%的患者將在1年內(nèi)再次骨折。3.2.1股骨轉(zhuǎn)子間骨折3.2.1.l臨床分型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用 Evans分型和 A分型, 骨折穩(wěn)定性的判斷十分重要,Evans Ia、I b型屬穩(wěn)定型，Ic、Id和型屬不穩(wěn)定型。3.2.1.手術(shù)治療：若條件允許,應(yīng)盡早手術(shù)治療,并推薦早期部分或完全負(fù)重活動。髓內(nèi)固定:對于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折均可選擇髓內(nèi)固定。髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折。人工髄關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例,例如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難達(dá)到牢靠固定；或骨折同時伴有髖關(guān)節(jié)疾病,或陳舊性骨折患者。3.2.2股骨頸骨折3.2.2.l臨床分型：股骨頸骨折通常采用Garden分型。Garden I型及型為無移位的股骨頸骨折,型及IV型為有移位的股骨頸骨折。3.2.2.2手術(shù)治療；空心加壓螺釘內(nèi)固定:適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折。動力髖螺釘:適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。髖關(guān)節(jié)置換:用于移位或不穩(wěn)定型骨折。對于高齡、活動量不大、身體條件差、合并癥多,髄臼無明顯退變的患者推薦采用半髖置換。其他患者可選擇全髖置換。3.3橈骨遠(yuǎn)端骨折常呈粉碎性、累及關(guān)節(jié)面,易殘留畸形和疼痛,造成前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙。 3.3.1 l臨床分型常用人名分型,如 Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等,近年來A0分型應(yīng)用更為廣泛 。3.3.2非手術(shù)治療對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的橈骨遠(yuǎn)端骨折,可采用手法復(fù)位、石膏固定等非手術(shù)治療。3.3.3手術(shù)治療對復(fù)位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位線片示背側(cè)成角超過10、關(guān)節(jié)面臺階超過2mm的患者推薦手術(shù)治療。目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面之間的吻合關(guān)系,重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折的具體情況選用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鎖定加壓接骨板(LCP)內(nèi)固定、外固定支架、橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘?shù)燃夹g(shù) 。3.4肱骨近端骨折3.4.1臨床分型目前臨床應(yīng)用最廣泛的是Neer分型 。3.4.2非手術(shù)治療無移位或輕度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手術(shù)的體弱患者可選擇頸腕吊帶懸吊治療。3.4.3手術(shù)始療對于有移位骨折的患者,目前主張早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等；對于老年高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者,可行人工肱骨頭置換術(shù) 。術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉。4骨質(zhì)疏松性骨折的其他治療4.l系統(tǒng)性管理骨質(zhì)疏松性骨折患者,尤其老年患者,必須對其全身狀況、器官功能、風(fēng)險及預(yù)后做全面評估,實施手術(shù)或非手術(shù)的綜合處理。4.2抗骨質(zhì)疏松治療重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療。大量的動物實驗和臨床研究顯示,現(xiàn)有的多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響。抗骨吸收抑制劑可能會使骨折修復(fù)過程中的骨痂變大,此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度和強度。規(guī)范化的常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響,可考慮序貫治療。甲狀旁腺素( PTH1-34)和維生素K2有利于成骨。 蛙魚降鈣素能減少急性骨丟失、緩解骨質(zhì)疏松性骨痛,必要時可采用間歇性重復(fù)給藥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨質(zhì)吸收迅速,骨代謝轉(zhuǎn)換率高,為高轉(zhuǎn)換型,治療可考慮應(yīng)用骨吸收抑制劑；部分老年性骨質(zhì)硫松癥為低轉(zhuǎn)換型,可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑,以改善骨徴結(jié)構(gòu)及促進(jìn)骨量形成, 降低再骨折風(fēng)險?；颊呔唧w屬于何種轉(zhuǎn)換類型,可通過測定骨代謝指標(biāo)幫助判定。4.2.l藥物治療基礎(chǔ)治療藥物:活性維生素D、鈣制劑。建議每日額外補充元素鈣 500-600 mg。每日補充普通維生素D800-l000IU。 活性維生素D：老年人腎功能不全及Ia羥化酶缺乏者，應(yīng)補充活性維生素D,注意監(jiān)測血鈣與尿鈣?？构俏账?雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雌孕激素替代治療等 。促骨形成藥: PTH1-34片段。雙向作用機制藥物：活性維生素D、維生素K2等。中藥:補腎壯骨類藥物、含黃酮類生物活性成分等中藥（詳見國家基本藥物目錄，2012版）。4.2.2用藥原則4.2.2.l骨折前已用抗骨質(zhì)疏松藥物者,可繼續(xù)應(yīng)用。4.2.2.2骨折前未用抗骨質(zhì)疏松藥物者,根據(jù)患者情況分兩類進(jìn)行選擇:骨折后急診或早期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)者,在手術(shù)后患者全身情況穩(wěn)定時,建儀適時進(jìn)行抗骨質(zhì)琉松治療。 骨折后暫時不做手術(shù)或保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時，建議適時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。4.2.2.3用藥注意事項：應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物。依據(jù)骨轉(zhuǎn)換類型決定選用抗骨吸收藥物或促骨形成藥物。用藥前應(yīng)參照藥物說明書,遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥和處理,或更換不同藥物。4.3物理療法 物理療法簡便、無創(chuàng)、有效而安全,對骨拆愈合有促進(jìn)作用。低強度脈沖超聲( LIPUS)、脈沖電磁場(PEMF)、體外沖擊波( ESWT)、功能性電刺激(FES)和振動波等多種物理治療方法均可選用。4.4康復(fù)訓(xùn)練 骨質(zhì)疏松性骨析的恢復(fù)慢,康復(fù)期長。在不影響骨折制動及骨折愈合的前提下,應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能