腸外瘺治療的對(duì)策PPT幻燈片.ppt

腸外瘺治療的對(duì)策 1 腸外瘺 腸瘺是指腸管之間 腸管與其他臟器間或者腸與腹腔 腹壁外有不正常通道 前者為內(nèi)瘺 后者為外瘺 腸外瘺是腹部外科一種嚴(yán)重的并發(fā)癥 發(fā)生于手術(shù)后者約占80 腸外瘺發(fā)生后 它的癥狀與對(duì)全身的影響隨腸瘺口的位置 大小 原有疾病而異 輕者僅有少量腸液流出 重者可引起一系列的全身性病理生理改變 2 腸外瘺的危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變 1 內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂腸瘺時(shí)大量液體及電解質(zhì)喪失 加之進(jìn)食受限 造成水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 如不能得到及時(shí)糾正 將引起循環(huán)血量減少 繼而有腎功能障礙 器官功能衰竭 內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂與循環(huán)衰竭是腸外瘺的重要死亡原因 3 2 營養(yǎng)不良 不能進(jìn)食 丟失了含有較多蛋白質(zhì)的胃腸液 腸外瘺并發(fā)感染 使機(jī)體處于高分解狀態(tài) 加重營養(yǎng)不良狀態(tài) 更嚴(yán)重的是隨著時(shí)間的推移 出現(xiàn)維生素及微量元素的缺乏而出現(xiàn)一系列癥狀 營養(yǎng)不良是腸外瘺的另一重要死亡原因 4 3 感染腸液含有消化酶和大量的細(xì)菌 進(jìn)入腹腔后 消化酶對(duì)周圍組織有腐蝕 溶化的作用 在此基礎(chǔ)上 細(xì)菌入侵 繁殖 形成感染 而形成彌漫性腹膜炎 腹腔膿腫 進(jìn)而出現(xiàn)全身感染 多器官功能不全甚至衰竭 感染是當(dāng)前腸瘺病人死亡的主要原因 5 按部位分類 以距Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)100cm為界 高位瘺 胃瘺 流量大 十二指腸瘺高位小腸瘺低位瘺 低位小腸瘺 流量小 結(jié)腸瘺直腸瘺 腸外瘺分類 6 按瘺的數(shù)量或涉及器官分 多發(fā)瘺 腸道多個(gè)部位的瘺 如小腸瘺伴結(jié)腸瘺復(fù)合瘺 涉及兩個(gè)器官以上的瘺 如膽瘺與小腸瘺 7 按腸外瘺的形態(tài)分類 1 管狀瘺 腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離或已有周圍組織包裹形成管狀 腸液先流至腹腔而后溢出腹壁外 易有腹腔內(nèi)感染 有自愈的可能 2 唇狀瘺 腸管緊貼腹壁 腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀 腸液直接流至腹腔外 腹腔內(nèi)感染較輕 但腸液流出量大 無自愈的可能 8 腸瘺的診斷 診斷應(yīng)明確的問題1 是否發(fā)生了腸瘺2 腸瘺的位置及瘺管走行情況3 是否為多發(fā)瘺4 是否存在并發(fā)癥5 是否存在并存疾病 9 在大部分腸外瘺的病人 診斷并不困難 如 腹腔引流管或感染的切口有腸液 糞便 氣體溢出 有的還可看到腸管或腸粘膜 但有時(shí) 瘺孔小 位置深在 瘺管迂曲 腸液或氣體不易排出 臨床難以診斷 這就需要經(jīng)過我們的努力去明確診斷 10 在手術(shù)后 當(dāng)病人出現(xiàn) 難以解釋的高熱與白細(xì)胞升高腹脹 不排氣 腹部壓痛 腹肌緊張 甚至腹腔積液進(jìn)行性加重的膿毒癥休克突發(fā)休克ARDS臟器功能障礙進(jìn)行性加重創(chuàng)口經(jīng)久不愈 或愈后又破潰應(yīng)警惕腸瘺的發(fā)生 11 這時(shí)我們要做的是 1 對(duì)于留置腹腔引流管或傷口已敞開者 口服染料或炭末 但常常實(shí)用價(jià)值不大 2 消化道造影見到造影劑溢出腸道即可診斷 同時(shí)還可以判斷瘺的位置 瘺是否與腹腔的膿腔相通 瘺口數(shù)量 是否為多發(fā)瘺 瘺管走行方向 瘺上下端腸管通暢情況 有無胃腸道原發(fā)疾病 幫助決定進(jìn)一步治療方案 12 3 瘺管造影對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)瘺口的 可經(jīng)瘺口注入造影劑 可以顯示瘺管部位 走行方向 是否完整 腸壁瘺口和腹壁瘺口間有無膿腔 同時(shí)還可了解腸瘺及其腸袢的情況 但在瘺管較細(xì)時(shí) 阻力較大 常常顯示不完全 13 4 B超檢查可以發(fā)現(xiàn)較大的腹腔膿腫與積液可以在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺 如吸出腸液 可診斷腸瘺 也可在B超引導(dǎo)下置管 引流膿腫 易于在床旁實(shí)施 但易于為腹腔脹氣的腸管所影響 不易發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫 深部膿腫 腹膜后膿腫 蜂窩織炎檢查結(jié)果受個(gè)人因素影響很大 14 5 CT檢查不受腹腔積氣腸管的影響 可以明確發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫 深部膿腫 腹膜后膿腫 蜂窩織炎最大程度消除主觀因素影響應(yīng)重視進(jìn)行腹部CT檢查6 必要時(shí)可手術(shù)探查 15 7 其他相關(guān)檢查腸外瘺常伴有水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂及循環(huán)障礙等內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 感染 營養(yǎng)不良及器官功能損害 除明確腸瘺的診斷外 還應(yīng)對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài) 營養(yǎng)情況 重要器官功能進(jìn)行檢查及監(jiān)測(cè) 盡早治療 預(yù)防和降低腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生 8 原發(fā)病及并存疾病的檢查和監(jiān)測(cè) 16 腸瘺的治療 腸外瘺的病理生理改變復(fù)雜 各個(gè)病人情況不相同 其危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變 治療的重點(diǎn)是設(shè)法使瘺閉合 恢復(fù)腸道的連續(xù)性 去除腸液外溢所引起的各種病理生理改變 目前 腸外瘺的治療策略已由早期手術(shù)轉(zhuǎn)變到重視監(jiān)測(cè) 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 加強(qiáng)營養(yǎng) 通暢引流 控制感染 維護(hù)重要器官的功能及提高自愈率 只在瘺口不能自愈時(shí)才行擇期手術(shù) 17 腸瘺的治療原則1 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡2 早期充分引流 嚴(yán)格控制感染3 加強(qiáng)瘺口的局部處理4 加強(qiáng)營養(yǎng)治療5 維護(hù)重要器官功能6 防治并發(fā)癥7 恰當(dāng)?shù)倪x擇決定性手術(shù)的時(shí)機(jī)關(guān)閉瘺口 18 1 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 發(fā)生瘺以后 可以迅速發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 應(yīng)根據(jù)腸液的流失量及時(shí)從靜脈補(bǔ)給適量的液體與電解質(zhì) 19 2 早期充分引流 嚴(yán)格控制感染 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腸外瘺時(shí) 要及時(shí)地將漏出的腸液引流至體外 控制感染 及時(shí)行剖腹探查術(shù) 清除腹腔內(nèi)的腸液及分泌物 必要時(shí)行腹腔造口術(shù) 抗生素不能代替引流引流不能代替合理的抗生素使用 復(fù)蘇 抗感染藥物的合理使用 臟器功能支持 免疫營養(yǎng) 20 感染源控制具體原則盡早介入的原則損傷控制的原則控制 去除感染源引流方式的改進(jìn)引流部位合理 在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流被動(dòng)引流 主動(dòng)引流 雙腔負(fù)壓吸引管 21 3 瘺口的局部處理直接或間接影響治療的效果 良好的瘺口局部處理有利于控制感染 減少腸液的流失有利于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡以及營養(yǎng)供給的效果 常用的瘺口局部處理方法有 1 雙套管負(fù)壓引流 2 水壓 管堵 粘合膠堵 3 硅膠片內(nèi)堵 22 4 營養(yǎng)治療 在腸液流出量大的病人 營養(yǎng)支持是治療的一個(gè)重點(diǎn) 可采取腸內(nèi)與腸外的途徑 全腸外營養(yǎng)支持 供給全部營養(yǎng) 減少胃腸道分泌液量的50 70 利于腸瘺的自行愈合 生長抑素可明顯地減少胃腸液的分泌 與TPN兩者配合使用 使胃腸液的分泌銳減 腸外瘺的漏出量可減少約70 有利于腸外瘺的愈合 結(jié)合用生長激素增加蛋白質(zhì)合成 可促進(jìn)瘺管的愈合 23 腸內(nèi)營養(yǎng)有較多的優(yōu)點(diǎn) 可隨病人的情況加以選擇 腸外瘺病人營養(yǎng)消耗量大 病程長 營養(yǎng)支持的方法應(yīng)根據(jù)病情與病程而定 多數(shù)腸外瘺常需腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)分階段應(yīng)用 或是同時(shí)應(yīng)用 通常是早期應(yīng)用腸外營養(yǎng) 待瘺被控制以后改用腸內(nèi)營養(yǎng) 在促進(jìn)瘺自愈時(shí)或施行確定性手術(shù)前后再給予腸外營養(yǎng) 24 5 維護(hù)重要器官功能 防治并發(fā)癥從治療開始即應(yīng)重視器官功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù) 減少各種損害器官的因素 25 6 手術(shù)治療 腸外瘺病人的手術(shù)可分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù) 剖腹探查 引流 腸造口等輔助性治療手術(shù) 可按需要隨時(shí)進(jìn)行 確定性手術(shù)時(shí)機(jī)取決于腹腔感染的控制 炎癥消退情況與營養(yǎng)狀態(tài)的改善及重要器官的功能狀況 26 確定性手術(shù)的適應(yīng)證1 瘺的遠(yuǎn)端腸道存在梗阻2 唇狀瘺3 腸管斷裂 腸壁瘺口過大 無自愈的可能4 瘺管周圍癲痕組織過多 瘺管內(nèi)壁己上皮化 5 瘺口部有異物存留6 腸瘺附近有膿腔 引流不暢7 腸管上有多個(gè)瘺8瘺繼發(fā)于腸管的病變 27 確定性手術(shù)方式的選擇 腸瘺局部腸袢切除吻合 腸管部分切除吻合術(shù) 腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù) 腸瘺部外置造口術(shù) 腸曠置術(shù) 腹壁缺損的修補(bǔ) 28 根據(jù)以上原則 將腸外瘺的治療分為四個(gè)階段 第一階段 瘺發(fā)生后10天以內(nèi) 這階段是瘺發(fā)生后病理生理改變的起始階段 如能得到及時(shí) 合理的處理 這些改變將不致更多 更快地發(fā)展 瘺可能逐漸得到控制而愈合或等待確定性手術(shù)處理 如未能得到及時(shí) 合理的處理 則內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 器官功能障礙 營養(yǎng)不良與感染都將逐漸產(chǎn)生 29 這時(shí)如能給予有效的引流 將漏出的腸液及時(shí)引流出腹腔外 必要時(shí)進(jìn)行剖腹引流 輔以抗生素等以控制感染 維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡 開始給于腸外營養(yǎng)支持 如原發(fā)病并不嚴(yán)重 病情將逐漸穩(wěn)定 這一階段的處理是腸外瘺的重要階段 30 這一階段的處理要點(diǎn)是 有效的引流 控制感染 維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡 開始給予腸外營養(yǎng) 監(jiān)測(cè)重要器官的功能 了解瘺口的情況 31 第二階段 10 30天 腸瘺病人經(jīng)第一階段及時(shí)與合理的處理后 有少數(shù)病人的瘺在短期內(nèi)不再有腸液漏出 創(chuàng)面逐漸愈合 病人進(jìn)入康復(fù)階段 有些病人的瘺雖未愈合 但已被控制 腸液漏出腸腔后即能引流至體外 感染已被控制 營養(yǎng)狀況得到維持 內(nèi)穩(wěn)在穩(wěn)定 器官功能正常 32 如腸瘺發(fā)生后未能及時(shí)處理或處理得不合適 則病人將進(jìn)入病理生理改變更為嚴(yán)重的階段 主要是由于腸液滯留在腹腔內(nèi)導(dǎo)致腹膜炎或腹腔膿腫 繼而有腹腔內(nèi)出血 胃腸道出血 以致多器官功能障礙直至發(fā)生衰竭 多數(shù)死亡病人于這一階段死亡 故在這一階段 腸外瘺病人出現(xiàn)分流至兩極的現(xiàn)象 一部分進(jìn)入康復(fù)期 另一部分則進(jìn)入危重階段 對(duì)后一類病人而言 這一階段是治療的關(guān)鍵 如能得到有力的治療 中止病情的進(jìn)展 則預(yù)后可望逆轉(zhuǎn) 33 這一階段的處理要點(diǎn)是 1 對(duì)于那些走向康復(fù)的病人 繼續(xù)加強(qiáng)引流 做好營養(yǎng)支持 對(duì)那些無影響愈合因素的管狀瘺病人可給予一些促進(jìn)愈合的措施 如水壓 粘合膠 纖維蛋白膠 生長抑素與生長激素等等 2 對(duì)于那些病情仍在發(fā)展的病人 積極尋找感染灶 設(shè)法改善引流 控制感染 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 維護(hù)重要器官的功能 防治并發(fā)癥 如全身性感染 大出血等 細(xì)致地進(jìn)行營養(yǎng)支持與維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡 34 第三階段 1 3個(gè)月 經(jīng)第二階段處理后 在那些無影響愈合因素的病人 多數(shù)瘺口都已愈合或正在愈合之中 一些無自愈條件的病人如唇狀樓 經(jīng)處理后瘺口成為被控制的瘺 而其他情況已經(jīng)穩(wěn)定 等待確定性手術(shù) 有一部分病人經(jīng)第二階段處理后 病情無好轉(zhuǎn)或仍有發(fā)展 需要作進(jìn)一步的處理 這些病人常是腸瘺仍未被控制 腸液的引流有困難 或者腹腔內(nèi)仍有感染 營養(yǎng)不足的現(xiàn)象明顯 器官已有功能障礙出現(xiàn) 常表現(xiàn)為肺與肝的功能障礙 35 這一階段的處理要點(diǎn)是 對(duì)那些已穩(wěn)定的病人 尋找瘺口不愈合的原因 設(shè)法由腸外營養(yǎng)改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持 進(jìn)行確定性手術(shù)前的準(zhǔn)備工作 部分病人已可施行確定性手術(shù) 對(duì)那些病情仍未穩(wěn)定的病人 繼續(xù)尋找感染灶 設(shè)法引流 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 治療那些己有功能障礙的器官與維護(hù)那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官 36 第四階段 3個(gè)月以后 至腸瘺發(fā)生后3個(gè)月以上時(shí) 近半數(shù)病人經(jīng)過及時(shí) 合理的治療后 瘺巳愈合 康復(fù)出院 還有半數(shù)的病人因早期處理不當(dāng) 或存在著影響愈合的因素 瘺不能自愈而需進(jìn)行確定性手術(shù) 故第4階段實(shí)際是腸瘺確定性手術(shù)的圍于術(shù)期 腸外瘺確定性手術(shù)的圍手術(shù)期一般都在4 6周或更長一些 這一階段的處理要點(diǎn)是 圍于術(shù)期處理 絕大多數(shù)病人在圍于術(shù)期尚需進(jìn)行腸外營養(yǎng)3 4周 或治療腹壁除瘺以外尚未愈合的創(chuàng)面 37 腸外瘺的治療可按上述4個(gè)階段來劃分 各個(gè)階段都有其處理的重點(diǎn) 在合理的治療下