ICU護理記錄單書寫PPT幻燈片.ppt

ICU護理文書書寫規(guī)范 1 內(nèi)容提要 2 概念 護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字 符號 圖表等資料的總稱包括體溫單 護理記錄單 手術護理記錄 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 病室護理交班報告等 是護理工作的全面記錄 是正確診斷 抉擇治療和護理的科學依據(jù) 體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療 護理質(zhì)量 管理水平和護士業(yè)務素質(zhì) 也是臨床教學與科研的重要資料 3 意義 護理文書是醫(yī)療文書的重要級成部分 護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容 護理文書是病人診斷 搶救 治療 康復的重要依據(jù) 護理文書是教學 科研的重要資料 護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證 根據(jù) 醫(yī)療事故條例 規(guī)定 體溫單 醫(yī)囑單 護理記錄屬于病人復印或復制資料的范圍 因此具有法律效力 4 護理文書書寫規(guī)范要求 護理文件書寫除特別規(guī)定外 應當使用藍黑筆 護理文件書寫中應當使用中文和醫(yī)學術語 護理文件書寫應當文字工整 字跡清楚 表述準確 語句通順 標點正確 護理文件書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 護理文件應當按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫 各欄目填寫齊全 并有相應醫(yī)務人員簽全名 護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯別字時 應當用同色筆雙線畫在錯字上 不得采用刮 擦 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 要求保持原記錄清楚可辯 實習期和試用期護理人員記錄的護理文件 應有本機構合法職業(yè)護理人員審閱 修改并簽名 紅筆簽于書寫者左側 因搶救危重病人 未能及時書寫的 有關護理人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)立即據(jù)實補記 5 ICU護理記錄單記錄內(nèi)容 1 患者的生命體征 主訴及與護理有關的陽性體征 醫(yī)囑落實情況 護理措施及效果 2 手術患者要記錄手術方式 麻醉方式 及傷口敷料滲出等情況 3 詳細記錄各引流管道的名稱 引流方式 引流液的色 形狀 量等 4 詳細記錄各留置管道的部位 名稱 刻度 通暢等 5 生命體征及意識瞳孔至少每小時記錄一次 重要治療護理記錄要精確到分鐘 6 記錄特殊檢查 特殊治療結果及患者的反應情況 7 搶救后六小時內(nèi)完成護理記錄 8 ?？朴^察記錄按科內(nèi)要求統(tǒng)一規(guī)定記錄 6 特殊檢查 特殊治療 指具有下列情形之一的診斷 治療活動 一 有一定危險性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 二 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重 可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療 三 臨床試驗性檢查和治療 四 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療 如我科常見氣管切開 氣管插管 深V置管等 7 護理記錄的意義 護理文書的重要組成部分 是患者病情動態(tài)和護理工作的記載 體現(xiàn)為病人解決問題的過程 是醫(yī)生觀察診療效果 調(diào)整治療方案的重要依據(jù) 衡量護理質(zhì)量的重要資料 書寫質(zhì)量直接反映護士的文化素質(zhì) 思維方法 知識范圍 工作能力 8 我科護理文書書寫亮點 1 班班交接 班班自檢 大大減少了臨時醫(yī)囑漏簽字 2 輸血核對 記錄 不良反應單填寫及時規(guī)范 3 護理記錄單入量欄記錄全面 整潔 4 病歷分管責任護士對出院病歷整理及時 終末質(zhì)量把關嚴格 9 我科護理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進方面1 1 各項記錄缺項 2 漏記藥品 藥名記錄不規(guī)范 3 翻頁或翻天 未寫日期 漏簽名 4 基礎護理記錄缺項 如氣切換藥 更換引流袋 晨晚間護理等未記錄 5 深V靜脈置管 氣管插管 胃管等各管道未班班交接刻度并記錄 6 發(fā)熱者 T 38 5 無降溫措施及復測體溫 或有降溫措施記錄及復測體溫值 無降溫醫(yī)囑 7 體溫單有漏項如胃腸減壓未記錄量 大便次數(shù)未記等 8 泵注藥物改變速度未及時體現(xiàn)在護理記錄單上 10 我科護理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進方面2 9 臨時醫(yī)囑忘簽字 或未記錄在護理單上 臨時醫(yī)囑用藥和護理記錄單有不相符 10 未用藥品未通知醫(yī)生及時取消 11 出入量統(tǒng)計不準確 兩單 護理記錄單 體溫單 記錄不相符 12 壓瘡單未及時評估或記錄失實 前后矛盾 13 患者管道有變化未能及時進行管道滑脫分 14 病人出院后病歷未歸檔 體未做事件登記 如出院 轉科等 未及時停止長期醫(yī) 病歷歸檔白班由主班做 其他由當班護士 11 我科護理文書書寫原因分析 1 護士工作粗心 法律意識淡薄 個別護士責任心有待加強 2 護理記錄書寫少 書寫格式不熟悉 沒有很好掌握醫(yī)學術語 3 護理文書書寫太死板 缺乏靈活性 4 護士交接班查對不認真 工作缺乏連續(xù)性 有措施無效果評價 5 護士長和質(zhì)控護士未及時質(zhì)控 6 護士主動學習意識差 個別護士缺乏慎獨精神 7 高年資護士對新護士書寫指導薄弱 12 缺陷相關原因分析1 1 字跡潦草 涂改 錯別字 書寫不符合格式 填寫錯誤或不完整 多是由于責任心不強 法律意識淡薄 自我保護意識差 書寫隨意性大 也有部分是因為對專業(yè)術語及一些相近詞句的正確寫法掌握不正確也有少數(shù)是因為護士不了解護理記錄書寫規(guī)范要求 2 護理評估不明確或不完整 對護理對象及其生理 心理上的變化的了解程度對疾病的認知程度 對各項護理常規(guī)掌握的熟練程度及綜合運用能力等等 使護理評估水平參差不齊 從而從根本上影響了護理記錄的質(zhì)量 13 缺陷相關原因分析2 3 病情記錄缺乏動態(tài)性 連續(xù)性 病情觀察不仔細 對接受檢查 治療 用藥后觀察不及時或未記錄效果和患者反應 主要見于病情初期變化時未及時記錄 待病情進一步惡化時再進行回憶性描述 4 護理措施落實后缺評價記錄 對采取護理措施后無效果評價 5 轉科患者記錄銜接不上 對需要下一班執(zhí)行的護理措施缺乏交待記錄6 特別是關鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動態(tài)觀察記錄 不能體現(xiàn)護理程序 評估 診斷 計劃 實施 評價 14 缺陷相關原因分析3 整頁重抄7 護士在記錄的過程中一旦語言組織欠佳 或書寫出現(xiàn)較大失誤時 為了保證書面的整潔清晰 只好將整張記錄單重抄 這使得記錄看上去過于工整 像一次性完成 真實的記錄反倒看上去 不真實 了 8 護理人力資源缺乏 護士超負荷工作 工作經(jīng)驗缺乏等等也可能造成護理記錄質(zhì)量缺陷 15 缺陷相關原因分析4 9 醫(yī)護記錄不一致性往往被忽視 對患者意識 瞳孔 病情變化的時間 醫(yī)護記錄不符現(xiàn)象較常見而一旦發(fā)生糾紛 醫(yī)護記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié) 特別是搶救記錄 10 護理記錄與病情不符也常見 護理記錄相符性缺陷 使記錄的法律作用降低 從實體上無法證明待證事實的真?zhèn)?16 我科護理文書書寫改進措施 加強法律知識學習 使護理人員充分認識規(guī)范護理書寫的緊迫性及重要意義 組織護理人員學習相關法律法規(guī)及護理文件書寫規(guī)范使每位護士認識到認真 準確 及時書寫護理文件的重要性和必要性 教育護士規(guī)范護理行為 用法律來維護患者及自己的正當權益 17 我科護理文書書寫改進措施 1 科室組織學習護理文書的書寫 嚴格遵循書寫原則并靈活運用 2 質(zhì)控護士積極發(fā)揮作用 護士長及時質(zhì)控 3 責任護士要經(jīng)常對自己分管的病歷進行自查 自評 自我完善 4 加強書寫責任心 按規(guī)范要求認真完成 護士寫完記錄后及時檢查有無漏記錯記 并及時修改 這也是自我提高的過程 并注意保持護理記錄的原始性和完整性 18 我科護理文書書寫改進措施 5 護士對新下達的醫(yī)囑要及時簽字 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 6 培養(yǎng)護士 記你所做的 做你所記的 這一實事求是的工作作風 并告誡護士在護理工作中重要的護理行為都應當在護理記錄中留有證據(jù)7 注意護理記錄的雙刃性 即對護士能起到保護作用 也可以是保護患者合法權益的依據(jù) 8 加強醫(yī)學護理知識技能學習 使知識融會于實際工作中 護理記錄不僅可以作為法律依據(jù) 更重要的是體現(xiàn)護士的專業(yè)知識 觀察問題 分析解決問題的能力 19 護理文書書寫遵循三個 3 三個 隨時 三個 重點 三個 不能 20 護理文書書寫遵循三個 3 三隨時 即有問題隨時記 病情變化隨時記 特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記 三重點 重點記錄客觀事實 重點記錄護理行為 重點記錄護士確實做過的事情 三個不能 主觀的描述 判斷 結論不能有 如血壓測不出等 自相矛盾的記錄不能有 HR160次 含糊其辭的記錄不能有 21 怎么寫 1 要醫(yī)護記錄一致 2 對病情變化及治療效果有動態(tài)觀察記錄 3 對病情變化護理問題處理后有效果評價 4 對特殊檢查 特殊治療 與護理有關的陽性體征用詞或描述準確 使用規(guī)范醫(yī)學術語 無涂改 漏項及錯別字 5 要讓閱讀者看到事由 主訴 依據(jù) 體檢 輔檢 及結論 診斷 護理措施 讓閱讀者能夠獲知護士的工作思路 記錄力求完整 充分 具有邏輯性 22 小結1 協(xié)調(diào)統(tǒng)一 維護醫(yī)護 護護 護患的協(xié)調(diào)統(tǒng)一 1 對醫(yī)院內(nèi)部管理與責任分工方面講 醫(yī)護記錄應內(nèi)容相符 時間一致及時填寫 必須當天完成首次記錄 醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應該核實統(tǒng)一后據(jù)實書寫 2 護理記錄不是一個人或一個班次所能完成的 需要和各班護士多次交接才能完成 要注意時段性和連續(xù)性 前班護士工作是否完成 接班護士還有哪些問題要注意等都要交接清楚 3 護士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容 核對清楚真實有效性 以求連貫 協(xié)調(diào) 完整 23 小結2 真實有效 護患間的溝通也至為重要 望 聞 問 切是從古留傳至今的診療手段 講究醫(yī)生與患者間的溝通交流 在表達病史上 患者與家屬 甚至同一患者在不同時間回答的病史情況也有不一致之處 這些都會影響信息的準確采集 因此醫(yī)護人員在工作中要有一定的觀察 判斷 去偽存真的技巧和能力 只有加強溝通和聯(lián)