中心靜脈導(dǎo)管簡介和維護(hù)

L O G O 中心靜脈導(dǎo)管簡介及維護(hù) 病區(qū)小講課 主要內(nèi)容 中心靜脈導(dǎo)管的介紹 1 中心靜脈置管的并發(fā)癥 2 中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù) 3 PICC置管后健康教育 4 知識(shí)要點(diǎn) 掌握內(nèi)容 熟悉內(nèi)容 了解內(nèi)容 1、靜脈炎的分類 2、導(dǎo)管維護(hù) ACL三步曲的主要內(nèi)容 3、封管液的濃度 4、脈沖式?jīng)_管和正壓封管的方法 1、 中心靜脈置管的并發(fā)癥 2、沖管的注意事項(xiàng) 3、 PICC置管后的健康教育 1、中心靜脈導(dǎo)管的種類 2、更換敷料和導(dǎo)管固定的方法 中心靜脈導(dǎo)管介紹 經(jīng)外周中心靜脈 導(dǎo)管 PICC 輸液港 PORT 隧道式中心靜脈 導(dǎo)管 CVTC 經(jīng)皮穿刺中心 靜脈導(dǎo)管 CVC PICC（ peripherally inserted central catheter) 定義： 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下 1/3與右心房連接處，即右心耳處 X片最佳位置： 前肋 3-4肋、后肋 6-8肋 常用靜脈： 貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈 為患者提供中長期的靜脈輸液治療： 7天 1年 導(dǎo)管類型 -1 美國 BD PICC 總長度 65cm，根據(jù)病員實(shí)際情況裁剪 美國巴德 PICC 總長度 65cm ，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果較好 德國貝朗 深靜脈管 總長 45cm，長度達(dá)不到右心耳，因此不能稱為 PICC，時(shí)間： 7 14天 CVC （ central venous catheter) 定義： 經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端同 PICC 常用靜脈： 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈 建議使用時(shí)間： 7 14天 導(dǎo)管類型 -2 抗感染 導(dǎo)管 總長度 20cm，成人一般置入 18-20cm 德國貝朗 V330 總長度 30cm，股靜脈置入長度 30cm 美國 BD 雙腔導(dǎo)管 總長度 20cm，成人一般置入 18-20cm ， 需要雙通道化療的病員 PICC與 CVC比較 內(nèi) 容 PICC CVC 感染率 2% 26-30 % 操作者 經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生護(hù)士 醫(yī)生 穿刺難易 可見血管、成功率高 盲穿、成功率低 穿刺并發(fā)癥 少 易出現(xiàn)血?dú)庑?、誤傷動(dòng)脈 留置時(shí)間 7天 - 1年 1 2周 導(dǎo)管尖端位置 得到安全的控制 不精確（顯影不清楚） 流速 較慢 較快 選擇血管要求 肘部靜脈條件良好 無特殊 穿刺時(shí)病人體位 上臂外展 90 仰臥頭低腳高位 適應(yīng)癥 穩(wěn)定狀態(tài)輸液 重癥急診病人 中心靜脈置管并發(fā)癥 穿刺時(shí)并發(fā)癥： 損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等 留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥： 靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點(diǎn)出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等 靜脈炎 -1 化學(xué)性靜脈炎 血栓性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 靜脈炎 -2 原因分析： 穿刺時(shí)機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學(xué)刺激；導(dǎo)管尖端未在中心靜脈；術(shù)中手套上滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致無菌性靜脈炎 觀察護(hù)理： 局部有無紅腫、疼痛、靜脈索 處理： 休息，抬高患肢，局部 50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管 導(dǎo)管堵塞 原因分析： 血栓性堵塞 ： 各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞： 主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān) 觀察護(hù)理： 嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管 導(dǎo)管相關(guān)性感染 -1 原因分析： 穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染 局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng) 留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底 非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù) 天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)交換敷貼 知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下 導(dǎo)管相關(guān)性感染 -2 常規(guī)監(jiān)測穿刺點(diǎn)周圍皮膚改變情況 觀察指標(biāo)： 0度：輸入口處皮膚沒有任何變化； 度：輸入口處皮膚紅腫，直徑 1cm； 度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物 護(hù)理： 預(yù)防為主，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密觀察 導(dǎo)管脫出 原因分析： 固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出 觀察護(hù)理： 妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi) 血栓形成 原因分析： 患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成 觀察護(hù)理： 觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查 溶栓治療： 低分子肝素鈉、尿激酶 溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血 拔管視情況而定 穿刺點(diǎn)出血 原因分析： 穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動(dòng)劇烈等 觀察護(hù)理： 局部延時(shí)按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動(dòng)，必要時(shí)使用止血?jiǎng)? 導(dǎo)管異位 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈 對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈 同側(cè)腋靜脈 對(duì)側(cè)腋靜脈 影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素？ 導(dǎo)管維護(hù)的ACL（ Assess clean lock) 主要因素 導(dǎo)管固定 更換敷料 導(dǎo)管維護(hù) ACL三步曲 A Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估 C Clean 沖管 L Lock 封管 ACL 輸液速度降低 無法抽取回血 沖管封管困難 Assess 導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估 Clean 正確的沖管 保持導(dǎo)管通暢 避免藥物間反應(yīng) 避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi) 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管 ,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前 正確的沖管頻率 在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管 每次輸入血、血制品、 TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滯性藥物后 采血后 治療間歇期，每 3-7天沖洗一次導(dǎo)管 在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每 12h沖洗一次 常用沖管液： 0.9%N.S10ml 沖管方法 推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為 脈沖式?jīng)_管 不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法 沖管注意事項(xiàng) 嚴(yán)禁使用 10ML以下注射器 小于 10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用 10ml注射器 重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管 如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血 、輸血、輸注其他粘滯性液體 ,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液 為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖 不能將 PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（ CT、 MRI) Lock 正確的封管 正壓封管： 給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后 封管溶液： 濃度 10-100U/ml(成人） 濃度 1-10U /ml(小兒） 最小劑量： PICC封管液 =（導(dǎo)管容積 +外接器具容積） 2 如何將 0.9%NS 100ml配置成濃度為 100u/ml的肝素稀釋液？ 封管方法 將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5 1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭 （推液速度 拔針?biāo)俣龋?確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓 沖管與封管步驟 沖 管 封 管 S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素 更換敷料 目的： 預(yù)防感染、觀察 頻率： 穿刺后第一個(gè) 24h更換一次 每 4-7天一次 敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換 禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上 肝素帽的使用方法 連接頭皮針，可承受 80次穿刺 用碘伏、酒精進(jìn)行消毒 每周更換一次，若輸血或 TPN用無菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次 因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換 通過肝素帽取血后要及時(shí)更換 不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換 導(dǎo)管的固定 正確固定的重要性 保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生 導(dǎo)管固定方法 -1 導(dǎo)管固定方法 -2 導(dǎo)管固定方法 -3 PICC置管后健康教育 -1 保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)告知護(hù)士 可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但需避免使用置管手臂提過重的物體，不用置管手臂作引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，并避免游泳等會(huì)浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng) PICC置管后健康教育 -2 淋浴