腹腔穿刺流程.docx

腹腔穿刺術(shù)流程患者的病情進(jìn)行了充分評估，目前患者沒有腹腔穿刺的禁忌癥。穿刺目的：抽取腹水化驗協(xié)助診治，(或者需要腹腔穿刺放腹水減輕病人腹脹癥狀)；簽知情同意書：跟患者及其家屬進(jìn)行了溝通，交代穿刺的目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽好了腹膜腔穿刺術(shù)知情同意書。首先，查對醫(yī)囑、查對病人的住院信息，包括床號、姓名、所患疾病，B超評估的腹水量，如果提前B超定位，再次核對穿刺的部位；了解患者的過敏史（包括酒精、碘、局麻藥、腹腔注射用藥）。 囑患者先上一下廁所，排空小便、大便。 準(zhǔn)備物品：包括治療車、彎盤、無菌棉簽、安爾碘（酒精及碘伏）、一次性腹腔穿刺包、2%利多卡因、銳器盒、醫(yī)療廢物桶、醫(yī)用膠布、血壓計、皮尺、（砂輪、多頭腹帶、7號半無菌手套兩付、口罩、帽子）；檢查安爾碘、利多卡因在藥品有效期；檢查穿刺包在消毒滅菌有效期。 六步法洗手，戴帽子、口罩（按照外科要求）（先生，您有沒有什么不舒服，要是沒有什么不舒服，我們就開始了，整個過程大概十幾分鐘，先要給您打點(diǎn)麻藥，不會痛的，做穿刺的時候您要是有什么不舒服，隨時告訴我。 您平臥在床上，雙手自然放在身側(cè)，我先給您測血壓、心率）。體位準(zhǔn)備：1.在臍平面上測量腹圍。 充分暴露腹部（上至劍突，下至恥骨聯(lián)合）（您覺得冷不冷？如有必要，應(yīng)予空調(diào)或電暖氣保暖） 2.再次叩擊有無移動性濁音并選擇穿刺點(diǎn)；這次我們選于左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)（其他：臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm，偏左或右1.5cm處；或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點(diǎn)；對少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位穿刺） 合理放置治療車、污物桶的位置，以便操作；消毒： 取棉簽2-3根，蘸安爾碘少許（不宜過少；不能過多、滴下；棉簽不得在瓶口接觸、停留；棉簽垂直在下方，不得倒轉(zhuǎn)），以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外成同心圓，消毒不留間隙，消毒范圍直徑大于等于15厘米； 待消毒液干燥后，第二次消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外成同心圓，消毒不留間隙，消毒范圍直徑小于第一次。（消毒后，蓋好安爾碘瓶蓋），（如果是酒精+碘伏，要按照先碘伏再酒精的順序，兩遍） （先生，我消好毒了，您的手不要動，有情況您告訴我） 再次核對消毒穿刺包消毒滅菌有效期，打開穿刺包，帶好手套。 （如果是重復(fù)消毒的穿刺包，打開穿刺包，先檢查高壓消毒試紙條是否合格）檢查器械，（穿刺針通暢、密閉良好；穿刺針、注射器無毛刺、倒刺；）；放置紙質(zhì)試管架。 鋪洞巾（注意雙手持巾位置）取5ml注射器，注射器帽放置在一側(cè) 助手與術(shù)者檢查利多卡因；助手消毒安瓿、砂輪，安瓿鋸痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用無菌紗布包好折斷安瓿；5ml注射器抽?。ㄡ樜膊坎豢蛇M(jìn)入安瓿；助手不得跨越治療車的清潔區(qū)）；紗布覆蓋注射器針頭排氣。 麻醉：取紗布一塊，左手持紗布，食指、拇指在穿刺點(diǎn)繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面朝上，呈45刺入皮膚，回抽無鮮血，打一皮丘，然后針與皮膚呈90角刺入，回抽無鮮血、無腹水后推麻藥，回抽有積液后，記錄穿刺深度及方向后拔出注射器。左手紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，紗布棄至污物彎盤。（不可完全進(jìn)針后邊退針邊推注麻藥；退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，防止注射器和針頭脫離） 單手回納注射器針帽。開始穿刺： 取紗布一塊，左手持紗布，以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；夾閉穿刺針膠管，針頭經(jīng)麻醉處，斜面朝上，刺入皮膚，迷路穿刺（垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔），有落空感后，停止進(jìn)針（可由助手戴手套，以鑷子或止血鉗幫助固定穿刺針） 接50ml注射器，開放膠管，回抽出淡黃色液體，考慮穿刺成功，夾閉膠管；將抽出的第一管腹水推入污桶 開放膠管，抽出腹水，將抽取液置入試管，觀察患者面色。（先生，您有什么不舒服嗎？） 如果患者大量腹水，可以繼續(xù)抽液，減輕患者腹脹，應(yīng)注意肝硬化患者一次 放腹水一般不超過3000ml（首次抽腹水不得超過1000ml這一說法，未得到公認(rèn)）；如果病情需要，可腹腔內(nèi)注射藥物。 穿刺完畢，拔出穿刺針，紗布按壓3分鐘，用碘伏棉球消毒穿刺部位；紗布覆蓋加壓包扎。（如大量腹水，為防止漏出可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，或多頭腹帶包扎） （好了，穿刺結(jié)束了，謝謝您的配合。您有什么不舒服嗎？）測量腹圍 幫助患者穿好衣物測量血壓、心率 囑患者對側(cè)臥位3小時，穿刺點(diǎn)不可接觸水3天 整理用具；標(biāo)本貼標(biāo)識，送檢；按照醫(yī)療廢物分類處理穿刺用品、腹水等書寫穿刺病程記錄。 【治療室的準(zhǔn)備】：治療床（不要靠墻，可兩邊操作）椅子治療車（兩臺）急救箱（輸液裝置、吸氧裝置、腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明等）工作臺照明紫外線暖爐或空調(diào)污物桶 腹膜腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是指對有腹腔積液的患者為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程。 【適應(yīng)癥】1、抽取腹水進(jìn)行各種實驗室檢驗以便尋找病因協(xié)助臨床診斷。2、對大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀使患者難以忍受時可放出適量的腹水減輕腹腔的壓力緩解壓迫癥狀。一般每次放液不超過3000ml-6000ml。3、腹腔內(nèi)注入藥物如注射抗生素卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素如注射化療藥物環(huán)磷酰胺、噻替派、自力霉素等以協(xié)助治療疾病。4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。5、進(jìn)行診斷性穿刺已明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。6、擬行腹水回輸者 【相對禁忌癥】1、嚴(yán)重腸脹氣。2、妊娠。3、躁動而不能合作者或肝性腦病先兆者。4、因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。5、有粘連型結(jié)核性腹膜炎、巨大卵巢腫瘤、包囊蟲病者。6、出血時間延長或凝血機(jī)制障礙者。7、局部皮膚感染應(yīng)在感染控制后進(jìn)行操作。 【并發(fā)癥】： 1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2)局麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)；3)穿刺部位局部血腫； 4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5)穿刺及留置管失??； 6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術(shù)； 7)留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11)穿刺放液后可致血壓下降或休克。 12)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；13)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡； 14)如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等； 15)其它目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。 【腹腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥處理】： 1肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。處理：術(shù)前了解患者有無穿刺的禁忌癥。放液速度不要過快，放液量要控制，一次不要超過3000ml。出現(xiàn)癥狀時，停止抽液，按照肝性腦病處理，并維持酸堿、電解質(zhì)平衡。 2出血。處理：術(shù)前要復(fù)核患者的出凝血時間。操作的動作要規(guī)范，熟悉穿刺點(diǎn)，避開腹部血管。操作中動作要輕柔。 3感染。處理：嚴(yán)格按照腹腔穿刺的無菌操作。4損傷周圍臟器。處理：同第二點(diǎn)。 5腹膜反應(yīng)、休克。（頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白，由于腹膜反應(yīng)，或腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象所致）。處理：注意控制放液的速度。立即停止操作，并作適當(dāng)處理（如補(bǔ)液、吸氧、使用腎上腺素等）。 6麻醉意外。處理：術(shù)前要詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，特別是麻醉藥。如若使用普魯卡因麻醉，術(shù)前應(yīng)該做皮試。手術(shù)時應(yīng)該備好腎上腺素等搶救藥物。 【注意事項】 1、向病人說明穿刺的目的和注意事項，以解除病人的顧慮取得其合作。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。 3、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等應(yīng)立即終止放液并予以輸液、擴(kuò)容等對癥治療。 4、腹腔放液不宜過快、過多大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過3000ml-6000ml，如有腹水回輸設(shè)備則不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml，時間不少于2小時。過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。 5、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 6、少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時穿刺前宜令病人先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)3-5分鐘。術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，及時更換敷料，防止傷口感染。 7、放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。 8、診斷性穿刺針頭不宜過細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果。放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 9、血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液