兒童多動癥的心理治療研究.doc

兒童多動癥的心理治療研究本章主要論述兒童多動癥的特殊人群的心理治療，盡管這些特殊群體的治療目前研究尚不充分，但是，病情更為復雜，不同程度影響預后，因此，積極治療非常重要。這些特殊群體包括兒童多動癥的共病患者和成人注意缺陷多動障礙。一、對立違抗障礙的心理治療對立違抗障礙是兒童多動癥最常見的共患病。對于共患對立違抗障礙的兒童多動癥，在其他治療的同時，也應予以心理治療。主要的治療方式包括認識治療，認知行為治療、行為矯正治療、家庭治療等。在上述治療方法中，關于認知行為治療的研究報道較多。這些研究表明認知行為治療是治療對立違抗障礙的有效方法，其療效與父母培訓基本相當。認知行為治療之所以有效，主要原因在于對立違抗障礙兒童常常缺乏處理問題的技巧和方法。因此，運用認知行為治療，設計人際交往情景、利用示苑、排演、角色扮演，自我評價的內(nèi)部語言等具體方法，幫助患兒學會如何有效地控制憤怒及解決問題的技巧方法，對改善患兒的癥狀將會有所幫助。除認知行為治療外，行為矯正治療也是一種重要的治療方法?？驴桑↘olko）等1994年對其患對立違抗障礙或品行障礙的兒童多動癥進行行為矯正治療，發(fā)現(xiàn)行為矯正治療可以有效改善患兒的對立違抗行為和品行障礙癥狀，因此，對于共患對立違抗障礙的兒童多動癥運用行為矯正治療改善患兒的對立違抗行為非常重要。在多種行為矯正中，可運用正性強化法、塑造法、代幣制(見行為矯正與教育干預)等方法幫助患兒建立良好行為，運用消退法、罰時出局、反應代價等方法減少患兒不良行為，還可運用行為契約進行行為矯正。行為矯正治療雖然有效，但需要有目的、有計劃、持之以恒地去實施，只有這樣，才有可能取得療效。二、品行障礙的心理治療心理治療是品行障礙的最重要的治療方法?？筛鶕?jù)患兒的具體情況和需要，予以適當?shù)男睦碇委?，其中，認知行為治療、行為矯正治療和家庭治療最為主要。目前，認知行為治療的療效已經(jīng)得到較好的證明。通過認知行為治療，改善患兒的溝通交流技巧，解決問題的技巧，也可控制沖動，處理憤怒情緒等存在的諸多問題，使患兒能夠客觀地分析和評價所處情境，運用合理的方法來解決問題，這樣可以減少患兒的反社會行為，增加患兒的親社會行為，患兒的癥狀就能得到改善。除了認知行為治療以外，已有研究證明行為矯正治療和家庭治療也能夠有效地改善品行障礙的癥狀。因此，對于共患品行障礙的兒童多動癥兒童，進行行為矯正治療和家庭治療，尤其是功能式家庭治療，顯得很重要。三、焦慮癥的心理治療廣泛性焦慮癥的發(fā)生常常與患兒個性特征和社會心理因素有關，因此，幫助患兒消除社會心理因素，對改善患兒癥狀是有幫助的。心理治療也是廣泛性焦慮癥的重要治療方法，因此，對于共患廣泛性焦慮癥的兒童多動癥的兒童，應根據(jù)患兒的具體情況和需要，予以適當?shù)男睦碇委?。目前，可采用的心理治療方法較多，其中有支持性心理治療，認知治療，認知行為治療，精神動力治療，游戲治療，家庭治療等。在這些治療方式中，有隨機對照研究結(jié)果表明，認知行為治療具有較好的療效，而且認知行為的小組治療和個別治療均有效。認知行為治療的內(nèi)容涉及以下幾個方面：辨認焦慮情感和焦慮的軀體反應，對激發(fā)焦慮情景的認知重建，應用自我談話技術，對恐懼刺激的暴露，對自我表現(xiàn)的評價，自我強化。如果認知行為治療合并家庭干預，將會取得更好的療效。四、心境障礙的心理治療這里所說的心境障礙主要針對抑郁障礙和心境惡劣。心理治療是對于輕度和中度抑郁障礙的治療，對兒童多動癥共患這種病癥的兒童，可根據(jù)患兒的具體情況，選擇適當?shù)男睦碇委?。在各種心理治療方式中，認知行為治療是研究最多的治療，并有隨機對照研究證明其有效性。該治療主要通過改變患兒的認知歪曲，鼓勵 增進正性心境的活動來緩解患兒的抑郁癥狀，同時，幫助患兒掌握解決問題的技巧，更好地處理負性生活事件，除認知治療外，尚需加強對患兒的支持性心理治療，并根據(jù)患兒具體情況，予以人際關系等治療方法。家庭指導和家庭治療對于共患抑郁障礙的兒童多動癥兒童也非常重要，從而幫助父母認知患兒疾病的特點，了解治療中應予注意的事項，建立治療聯(lián)盟，更好地促進患兒康復，減少和預防疾病的復發(fā)。目前已有研究表明，心理治療加上藥物治療可以提高重性抑郁障礙患兒的療效，在維持治療期間，心理治療可以減少患兒重性抑郁障礙的復發(fā)。心境障礙的另一種則是雙相障礙。對于共患雙相障礙的兒童多動癥，可以根據(jù)實際情況，給予適當?shù)男睦碇委?。治療的方式包括：支持性心理治療，認知行為治療，人際關系治療，家庭指導與家庭治療等等。卡克丹尼爾松（Carla Kmett Danielson）（2004）提出了以經(jīng)驗為基礎的青少年雙相障礙的認知行為治療模式，這個模式包括：心理教育，促進對藥物治療的依從性，情緒的監(jiān)測，預見應繳原和合理解決問題，辨識和改正沒有幫助的思想，睡眠的調(diào)整和放松，家庭的溝通與交流。通過各種心理治療，增進患兒家庭成員的溝通，幫助患兒掌握合理的解決問題的方法。促進患兒對藥物治療的依從性，幫助家長和兒童早期發(fā)現(xiàn)情緒變化，從而促進康復，減少和預防復發(fā)。五、學習障礙的心理治療學習障礙是兒童多動癥常常共患的一種障礙。學習障礙出現(xiàn)的原因主要是：注意障礙與活動過度；智力發(fā)展不平衡，言語智商相對落后于操作智商，工作記憶受損；空間知覺異常；存在特定學校技能發(fā)育障礙；比如特定閱讀障礙等等。對于存在學習障礙的兒童，應做必要的測查和評定，仔細分析發(fā)生的原因，針對原因予以治療和幫助。因共患學習障礙的兒童多動癥兒童，常常處于慢性應激之中，這種兒童的自信心、伙伴關系、與父母的相互作用、學習興趣、學習動機等方面常常都有問題。因此，應根據(jù)患兒的具體情況予以適當?shù)男睦碇委?，包括：支持性心理治療，認知治療，家庭治療，小組治療等。同時，有研究表明認知行為治療可以有效改善學習障礙兒童的考試焦慮，增強患兒的自尊心和自信心。因此，對于共患學習障礙的兒童多動癥的兒童，認知行為治療也是一種重要的治療方法。六、物質(zhì)濫用的心理治療幫助患兒了解物質(zhì)濫用的危害，加強健康教育，是共患物質(zhì)濫用的兒童多動癥的治療基礎。心理治療是物質(zhì)濫用的一種重要治療方法，可根據(jù)患兒的具體情況和需要，予以多種形式的心理治療。在各種形式的心理治療中，家庭治療非常重要。已有研究表明家庭治療可以有效治療物質(zhì)濫用。認知行為治療也是一種重要的治療方式。通過認知行為治療，幫助患兒學會如何拒絕他人的誘惑，如何控制自己對濫用物質(zhì)的渴求和想使用的想法。同時，因物質(zhì)濫用患兒常常缺乏溝通交流及合理解決問題的方法和技巧，而這種缺陷與物質(zhì)濫用的持續(xù)存在密切相關。因此，通過認知行為治療，幫助患兒掌握溝通交流及解決問題的方法和技巧，對改善患兒物質(zhì)濫用的癥狀也非常重要。此外，還可運用行為契約等行為矯正治療方法幫助患兒，對于患兒回避用藥等良好行為予以正性強化，對于患兒違反契約的行為，用反應代價等方法予以矯正，從而改善患兒物質(zhì)濫用癥狀。對于物質(zhì)濫用患兒，通過自助小組，自我治療也是一種有效的治療方法。七、成人注意缺陷多動障礙的心理行為治療對于成人的注意缺陷多動障礙的治療目標主要是改善癥狀，最大程度的改善社會功能，提高社會生活及工作能力與人際交往能力。目標應是現(xiàn)實的，可以達到和可以評價的，具體包括：改善注意分散，減少沖動及破壞性行為；提高工作效率及按時完成任務及質(zhì)量；改善與家人、同事、上司的關系，提高社交技巧；改善自尊、減少挫折感；提高生活質(zhì)量，自我管理情緒，合理安排生活。要建立與之相應的治療計劃及治療聯(lián)盟，并由患者、配偶或其他家庭成員、醫(yī)生共同參與形成治療方案。有效治療方案應包括社會心理行為干預（環(huán)境干預和職業(yè)技巧訓練），個體與家庭治療加上藥物治療的綜合模式。小 結(jié)兒童多動癥，有諸多共病，治療這些共病是不可或缺的，其中心理行為治療是治療中的重要組成部分，掌握好心理治療對于恢復兒童的社會功能、改善生活質(zhì)量是有極大好處的，不可忽視。（肖代齊）兒童多動癥的行為矯正研究在兒童多動癥的治療中，行為矯正治療是一種特殊的干預心理治療中的一種，已經(jīng)得到廣泛運用，經(jīng)循證醫(yī)學研究顯示與興奮劑同屬一線治療。這一治療過程，醫(yī)生、家長、教師對兒童的家庭和學校環(huán)境進行一系列的改變，提供更有序的活動，使兒童能專心致志學習。在治療之前必須了解病情和有關因素觀察患兒的行為的主要問題，確定病情的基線，選定治療靶行為，選用適合的行為矯正方法，增加期望行為減少不希望行為，為此需要家庭社會各方面的合作才能進行。行為治療（Behavioral therapy）是把治療重點放在可觀察到的外在行為，應用“學習的原則”，根據(jù)具體的治療步驟改善非功能性或非適應性行為。學習的原則是指個體行為如果受“正性應答”，即受他人的鼓勵或贊賞，或自身取得滿意的結(jié)果，則這種行為就容易學到而且能夠保持下去；反之，如果個體的行為受到“負性應答”，即遭到懲罰或自身得到不愉快的結(jié)果，則這種行為就不易學習或保持到，甚至會放棄。行為治療的第一步是評價兒童多動癥的行為，獲得信息；第二步是制訂和實施行為方案。在第一步的行為評價中，治療者先要注意兒童的家庭功能問題。應告訴兒童的父母在與孩子溝通中需要自我控制，使兒童青少年必須意識到行為癥狀能夠自行控制，這也是改變兒童多動癥不良行為的基本保證。只有在不良行為得到控制后，患兒童多動癥的人才能開始新的學習和學習新的良好行為。為了使得行為治療取得成功，要遵守兩個基本行為原則：第一，獎勵較懲罰更易使行為發(fā)生改變，獎勵可使兒童產(chǎn)生期望的行為，懲罰則使兒童產(chǎn)生不期望的行為；第二，在行為治療中，對可接受的行為和不可接受的行為的應答必須自始至終保持一致，而不一致的應答方式可能強化負性行為。行為矯正治療的種類：1、正性強化法（Positive reinforcement procedures）或稱陽性強化法。該方法以操作性條件反射為依據(jù)，強調(diào)行為的改變是由行為后果所決定的，用于矯正不良行為，建立良好行為。正性強化法即每當兒童出現(xiàn)所期望的行為，或一種符合要求的良好行為之后，采取獎賞的方法，立即強化，以增強某一行為出現(xiàn)的頻度。方法：（1）確認目標行為，了解該行為的基線水平。所設定的目標行為應該是兒童能客觀控制，可以觀察到的，且能夠反復進行強化的。例如：確認兒童作業(yè)分心為目標行為，了解該兒童作業(yè)時間20分鐘可以不分心為基線水平。（2）選擇有效的強化方式，包括：社會性強化，如贊揚或鼓勵；活動性強化，如兒童所喜歡的游戲和活動；物質(zhì)性強化，如兒童的玩具、物品、食品或錢幣等。（3）制訂行為矯正方案，每當目標行為出現(xiàn)時，應立即給予強化；例如：兒童做作業(yè)20分鐘內(nèi)不分心，立即給予兒童所喜歡的強化物，并使兒童知道強化的具體行為，懂得該行為的結(jié)果。（4）當目標行為重復出現(xiàn)時，應逐漸延長時間，從原來的20分鐘增加至25分鐘，然后更長的時間，最終使兒童作業(yè)時間與上課的35分鐘相匹配一致。（5）強化目標行為的強化物就該行為出現(xiàn)的頻度而有所改變；當目標行為多次出現(xiàn)后，強化應以社會性強化為主，如贊賞、表揚、鼓勵，使目標行為保持下來。2、暫時隔離法（Time out）：這是每當兒童出現(xiàn)某種不良行為時，要及時將那個兒童暫時隔離在一個單獨的地方，利用隔離的這一段時間，讓兒童安靜下來，讓他懂得被隔離是因為自己的不良行為所造成的，并且需要改變這種不良行為。方法：（1）設定某一不能被家庭或教師所接受的行為是目標行為，例如：兒童多動癥的攻擊性行為（如打人）。（2）當目標行為（打人）出現(xiàn)時，將兒童安置在一個隔離地方，如一個房的某一角落。（3）明確規(guī)定隔離的時間。年幼兒童每一歲隔離1分鐘，如3歲可隔離3分鐘，8歲以上兒童隔離可達30分鐘，對于少年則可隔離1小時。如果隔離時間已到，兒童仍在大喊大叫，則需重新制定隔離時間，直到他安靜下來為止。（4）當兒童不服從隔離時，需要告訴他必須遵守這個，不然就加倍延長隔離時間，并且要堅持執(zhí)行這一規(guī)定。（5）施行這種方法一定要讓兒童知道只有改變了那種不良行為，他才會得到父母或老師取消防隔離，通過這樣來強化，否則，當攻擊行為再次出現(xiàn)時就要再次受到隔離。（6）對發(fā)育遲緩或智力遲滯的兒童，應根據(jù)發(fā)育年齡規(guī)定隔離時間。3、消退法（Extinction）通過停止對某不良行為的強化，從而使該行為逐漸消失的一種行為治療方法。該方法包括兩個特征：一是行為之后停止維持該行為強化物的供給，二是該行為出現(xiàn)的頻度要下降。采用消退法應當注意以下幾點：積極關注和強化孩子日常的良好行為是消退法得以獲得長期效果的前提。應通過行為功能分析確定使不良行為長期存在的強化物。通過去除不良行為之后的強化物來消退患兒的不良行為。因為堅決徹底地執(zhí)行上述消退程序是消退法產(chǎn)生效果的保證，因此，一切與孩子有關的人員都應該理解并堅決一致地執(zhí)行這一程序，只有這樣才能有效的消退不良行為。理解可能出現(xiàn)的消退爆發(fā)現(xiàn)象，在開始實施消退法時，不良行為會出現(xiàn)短暫性的增加，了解這種現(xiàn)象，能夠避免因早期可能的“治療失敗”而過早終止該項治療。消退不等于忽視，消退是針對維持問題行為的功能或強化物而言的，只有當問題行為的功能在于吸引他們注意的時候，忽視才等于消退。4、示范法（Modeling）是指為個體呈現(xiàn)一定的行為榜樣，以引起該個體模仿良好行為的治療技術。兒童的許多行為是通過觀察和學習而產(chǎn)生的，模仿與強化一樣，是學習的一種基本形式。示范法包含三種情況：現(xiàn)場示范，比如讓多動癥兒童在現(xiàn)實環(huán)境中觀察其他兒童如何遵守課堂紀律的；參加模仿，讓多動癥兒童在觀察示范兒童與同伴友好交流后，還讓他在指導下試著參加交流活動；電視或錄像示范，讓兒童通過媒體的宣傳教育，逐漸模仿良好的行為舉止。在運用示范技術時，應根據(jù)多動癥兒童的能力確定目標行為。在示范過程中，還要評估兒童的注意能力，如果注意能力有了集中的現(xiàn)象，則可以適當增加示范行為的呈現(xiàn)時間，讓多動癥有較多的時間觀看示范行為。在模仿行為產(chǎn)生后，應及時記錄并加以強化，使所模仿的行為保持下來。小 結(jié)行為矯正治療，是運用學習理論來消除或矯正兒童不正常行為的方法。已經(jīng)廣泛用于心理衛(wèi)生領域。目前用得最多的是四種方法：即正性強化法、暫時隔離法、消退法和示范法。得到家長、學校的認同與支持，患兒的配合與堅持，是既定原則得以實施和治療成功的關鍵所在。（肖代齊）從兒童多動癥的教育干預研究兒童多動癥的教育干預，目前國際、國內(nèi)都能認同的有：對家長的培訓、學校的干預以及健康教育等。家長培訓兒童多動癥的癥狀中具有行為障礙的，其病態(tài)行為也可視為固定下來的不良行為或者習慣性行為模式。培養(yǎng)良好的習慣以糾正不良習慣的具體方法有很多，但是總的說來都是在一定時間內(nèi)通過正確的關注方式和獎懲來把某種好習慣固定下來或把壞習慣去除?，F(xiàn)在重點介紹父母培訓法，是完全統(tǒng)一培訓（Training of trainer）的兒童醫(yī)生或兒童保健醫(yī)生來教授給家長的。美國俄勒岡大學衛(wèi)生科學中心的康斯坦?jié)h佛（Constance Hanf）博士于30年前首先開展了父母培訓，經(jīng)過他的學生蕗西巴克利（Russell Barkley）博士近20年的不懈努力，制成了一套實用性很強的父母培訓手冊，通過循序漸進的步驟教給父母如何管理孩子的行為。針對兒童多動癥的兒童的父母，經(jīng)過了培訓，可以大幅度地減輕兒童的破壞性行為、減輕不順從性、減輕難于接受的行為所引起的煩惱，同時還可減少兒童的對抗性行為。通過這樣的父母培訓練習，就可以創(chuàng)造出一種長期的、持續(xù)性的、有益于恢復健康的社會環(huán)境，讓兒童逐漸展示他們具有良好行為的能力。這個方法的最大優(yōu)點是可以在日常生活中持續(xù)使用，容易維持所起到的效果。在美國和加拿大已經(jīng)有6000多名精神科醫(yī)生接受了這種方法的培訓教育，使得成百萬家庭受益，也大大改善了兒童的行為與親子之間的關系。我國的劉津與王玉鳳曾對30例兒童多動癥伴對立違抗障礙兒童的家長進行過為期10周的父母培訓開放式臨床研究試驗；結(jié)果顯示出兒童注意缺陷癥狀的總數(shù)、多動與沖動癥的總數(shù)，對立違抗癥狀的總數(shù)都有顯著下降；也顯示出兒童多動癥與對立違抗障礙病例數(shù)顯著下降：兒童多動癥的下降率是57%，對立違抗障礙的下降率是80%；通過家長壓力問卷總分的調(diào)查也顯示出明顯降低；家長對培訓的主觀評價也較好，目前我國已經(jīng)出版了父母培訓的家長讀本和培訓手冊，并有全套200張培訓用幻燈片。培訓對象為管理以下兒童的成人：兒童在212歲之間；語言發(fā)育正常；無嚴重的破壞行為，沒有攻擊行為。培訓內(nèi)容共分8個循序漸進的步驟，有理論，也有更多的操作方法和操作技巧。培訓方式是給父母每周上1個半小時的理論課程，布置家庭作業(yè)，讓父母回去試用所教的方法，并做好記錄。下一次上課要檢查作業(yè)，在實際操作中如發(fā)現(xiàn)問題，可以進一步指導或者討論。這種培訓內(nèi)容豐富，作為培訓者既要有理論知識，又要有一定的實際經(jīng)驗，尤其要準備回答家長現(xiàn)場提出的各種問題。因此，培訓者自己需要接受統(tǒng)一培訓后，才可以針對家長實施培訓。以下是簡要的培訓方法和步驟：一、第一步：了解孩子產(chǎn)生不良行為的原因本步驟的培訓目標是：（一）教育父母關心引起孩子行為問題的原因。（二）促使父母找到家庭中可能導致或促發(fā)孩子產(chǎn)生行為問題的因素。（三）鼓勵父母開始在家庭中針對這些因素采取干預措施。雖然家長對孩子出現(xiàn)行為問題的發(fā)生原因有看法不一致的地方，但是希望家長了解的原因大致可分為：孩子的特點：如一些兒童天生就具有某種發(fā)展為破壞性行為和精神病的心理特征，可伴有不同程度的注意缺陷、沖動和易激惹，或在發(fā)育早期就表現(xiàn)出難撫養(yǎng)型的氣質(zhì)；兒童的外貌、運動協(xié)調(diào)性、力量、精力和總的體力在某種程度上也影響到與他人的交往；兒童的發(fā)展能力會成為他出現(xiàn)行為問題的危險因素。父母的特點：如人格氣質(zhì)特點、心理障礙、軀體特征或殘疾、發(fā)育障礙等。家庭應激事件：如與家長的個人問題相關的應激原、婚姻關系、健康問題、經(jīng)濟問題、夫妻一方或雙方的職業(yè)、親屬或朋友的問題，以及家中兄弟姐妹帶來的問題。各種因素的相互作用所促成的問題。二、第二步：對孩子的正確關注方式本步驟的培訓目標是：（一）教育父母，使他們了解他們與孩子的交流方式可以極大地影響孩子的行為動機。（二）訓練父母關注孩子的良好行為，不理睬孩子有問題的行為的作法。（三）要求父母在一周的時間以內(nèi)，在家長練習這些不同的關注方法與技巧。（四）在家長與孩子之間開始建立更積極的相互交流的方式。關注技巧的理論基礎涉及正性強化和負性強化兩個概念。正性強化指采用某種行為后得到了好處，這種行為就得到強化。負性強化指采用某種行為后避免了壞處，這種行為就得到強化。正性強化和負性強化都是中性的概念，能產(chǎn)生好的或壞的結(jié)果。在現(xiàn)實生活中，成人對孩子的關注方式往往不正確，造成的后果很嚴重，首先是培養(yǎng)了孩子的對抗行為，其次是使孩子產(chǎn)生了不安全感，再就是使孩子失去了行為準則。成人在管理兒童行為時的一般模式見下圖。這幾乎是放之四海而皆準的世界通行模式。實際上，如果成人提出了要求，而兒童沒有馬上服從，就說明成人在對兒童的行為管理上存在問題。如果成人不知道如何正確地關注孩子?？梢越ㄗh他們先每天抽出15-20分鐘和兒童一起玩，并且是讓兒童決定玩什么，怎么玩，成人不要在旁邊作過度的指導，只是觀察他，在他表現(xiàn)好時才表揚他。三、第三步：增強兒童的服從性本步驟的培訓目標是：（一）培訓父母，使他們能利用有效的關注技巧讓孩子對家長的要求更服從。（二）增加家長對孩子行為要求的有效性。（三）增加家長對有效關注技巧的使用，使孩子能獨立服從地玩耍。（四）當孩子在家中及鄰居家時，加強家長對其行為的監(jiān)管。教給家長如何發(fā)出有效的指令。其技巧包括：直截了當?shù)匕l(fā)出指令；將復雜的指令分解為幾個簡單的指令；家長應該和孩子有直接的目光接觸；在發(fā)出指令前應該減少周圍環(huán)境中能明顯分散注意力的事物；必要時讓孩子向家長重復指令的內(nèi)容；家長設定時間限期，并對需要持續(xù)精力的任務設立“任務卡片”。設立服從性訓練時間段，每次應該持續(xù)35分鐘，在一天中應該至少進行2次或3次，在這些時間段中，家長應該讓孩子執(zhí)行一系列簡單的要求，每一項要求只需要孩子付出微弱的努力，然后家長表達出對孩子服從性關注、表揚和贊賞。為了讓孩子不打擾家長，家長需要在自己準備要忙碌的時候給孩子布置任務，然后邊干自己的事邊不時的表揚孩子的獨立處事的行為。四、第四步：當表揚也無效時，用撲克牌和獎勵分本步驟的培訓目標是：（一）通過實施家庭代幣方案，建立給孩子服從性獎勵的正式系統(tǒng)。（二）增加家長對孩子的服從性和恰當社會品行的關注和促進。（三）減少家長對孩子的專橫管理。對4歲及4歲以上的兒童，可以采取代幣獎勵制度。大致方法是：47歲的兒童使用撲克牌，812歲的兒童用獎勵分，即規(guī)定兒童如果能完成什么樣的任務即獎勵多少面值的撲克牌或分數(shù)，每天作一統(tǒng)計。然后，拿出2/3的總分讓兒童花費在每天的娛樂或享受上，留下1/3存起來到周末花費或留待得到一個很大的獎勵，如去春游、秋游。家長需要制訂獎勵表、任務表、掙分表和花分表，并建立帳本。五、第五步：隔離和其他懲戒方式本步驟的培訓目標是：（一）將懲罰方式引入家庭代幣系統(tǒng)，對孩子的不順從和不恰當社會品行進行處罰。（二）培訓家長使用有效的“隔離方法”，作為對孩子某種錯誤行為的懲罰。代幣制實行2周后，如果做得不好就可以倒扣分。有些情況下，倒扣分會帶來一個問題，即“懲罰螺旋”。其凈效果是隨著兒童不良反應的逐步升級，成人的懲罰會螺旋上升，兒童受懲罰的量會比他希望贏得的量要多，結(jié)果兒童對該方案喪失了興趣。這種進退兩難的處境可以通過成人遵從如下規(guī)則得以解決：通過代幣系統(tǒng)兒童受到一次懲罰，然后如果出現(xiàn)不良反應，那么把兒童“隔離”。方法是讓兒童坐在椅子上或站著，至少按12分鐘/1歲的比例完成“最短服刑期”，并且還要至少安靜2分鐘，答應按照成人的要求完成任務才能結(jié)束隔離。六、第六步：預見問題在公共場所監(jiān)管兒童本步驟的培訓目標是：（一）訓練家長將以前所授方法加以修改并用于公共場所。（二）教給家長“大聲想（響）想在前”的四步法，以預先想到并減少孩子在公共場所的行為不當。（三）訓練家長在孩子參加可能出現(xiàn)行為不當?shù)幕顒又埃褪褂眠@一四步法。“大聲想（響）想在前”方法的四個基本部分為：進入公共場所前先停下來給孩子制訂應該遵守的規(guī)則；給孩子服從指揮的動力；說明不服服從的懲罰方式；給孩子布置一項活動或任務去做。可以應用到各種家長預見到就有可能出現(xiàn)行為問題的場合。如果在公共場所需要被隔離，在地點的選擇上很有講究。隔離終止的條件與在家里時一樣。七、第七步：改善兒童在幼兒園/學校的行為幼兒園/學校行為日報卡本步驟的培訓目標是：（一）與家長一起總結(jié)孩子在幼兒園/學校有可能表現(xiàn)行為問題的實質(zhì)。（二）指導家長使用孩子的幼兒園/學校行為日報卡。針對孩子在課堂上和課間休息的不良行為，可以設計出課堂行為或課間行為的日報卡。然后請老師每天評分。家長每天晚上盡早去檢查卡片，將老師的評分換算后納入家庭代幣制獎罰系統(tǒng)，以通過家長在家里的努力，改善孩子在學校的行為。八、第八步：解決將來的行為問題本步驟的培訓目標是：（一）鼓勵家長思考孩子將來可能出現(xiàn)的行為問題，以及如何利用所學方法解決這些問題。（二）如不使用其他方法，讓家長做好結(jié)束治療的準備。講解家長如何開始記錄孩子出現(xiàn)的新行為問題，7-10天后復習這些記錄以明確家長是否又犯了普遍存在的錯誤。然后，家長們要改正其任何錯誤。如果這樣不能改善行為，家長就應該對這種特殊的行為問題采取代幣制的獎勵和懲處措施。小 結(jié)兒童多動癥中的行為障礙是一種破壞性的病態(tài)，必須及早進行教育干預，才能收到較好效果，美國俄勒岡大學衛(wèi)生科學中心的Constance Hanf博士和他的學生Ruscell Barkley博士發(fā)明教育干預方法是當今的先進方法，有較強的可操作性和實用性，值得學習與推廣。（肖代齊）兒童多動癥的音樂療法音樂治療是綜合醫(yī)學、心理學、物理學、音樂美學等學科產(chǎn)生的一種技術。它利用音