河南省醫(yī)保門診慢性病管理.doc

河南省省直職工基本醫(yī)療保險門診慢性病管理暫行辦法 第一條 為了妥善解決部分慢性病患者門診醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重問題，根據(jù)河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知（豫200151號），結(jié)合省直實際，制定本暫行辦法。第二條 參保人員發(fā)生的符合該文附件所列病種和治療項目的門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第三條 符合上述情況的參保人員，經(jīng)二級甲等以上定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)后，在該定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取河南省省直參保人員統(tǒng)籌基金支付門診慢性病費用申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)和本人所在單位簽署意見，并附三個月內(nèi)有關(guān)原始病歷病情證明資料，由用人單位報送省社會醫(yī)療保險中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）審核。第四條 省醫(yī)保中心組織專家，定期對提出申請的參保人員進行鑒定。經(jīng)鑒定同時符合所列全部條件的，在本人河南省省直職工醫(yī)療保險手冊上注明所患疾病，加蓋印章。參保人員因認(rèn)定的病種或治療項目所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在規(guī)定的期限內(nèi)主要由統(tǒng)籌基金支付。第五條 參保人員可選擇1家定點醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病診治，定點醫(yī)療機構(gòu)要為其建立門診慢性病病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。對認(rèn)定的病種進行的檢查、治療單據(jù)、結(jié)果報告、處方等要存入檔案，以備核查。門診慢性病用藥使用專用處方。一次藥量不得超過30天，并不得濫用輔助藥物。第六條 參保人員在進行認(rèn)定的病種和治療項目診治期間，發(fā)生其他疾病，其門診費用仍由個人自付。第七條 參保人員發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，主要由統(tǒng)籌基金支付，其中在職職工統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，其余由個人自付。屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)記帳，省醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬于個人自付的費用，由其個人帳戶或現(xiàn)金結(jié)算。門診慢性病患者的用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第八條 規(guī)定的門診慢性病和治療項目的診治時間最長為一年，超過期限后需重新申請辦理。第九條 參保人員在非本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)進行認(rèn)定病種的診治，所發(fā)生的門診費用統(tǒng)籌基金不予支付。第十條 省勞動保障行政部門可根據(jù)統(tǒng)籌基金的使用情況及疾病譜的變化，適時調(diào)整省直職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種范圍。第十條 本暫行辦法由河南省勞動和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。第十一條 本暫行辦法自2001年12月1日起施行。附件：可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病病種和治療項目一、 惡性腫瘤條件：經(jīng)病理診斷或其他輔助檢查確診為惡性腫瘤?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1放射治療、化學(xué)藥物治療；2放、化療期間必需的檢查；3放、化療期間必需的支持療法。二、 慢性腎功能不全（失代償期以上）條件：1 有明顯腎功能不全癥狀；2 血尿素氮9mmol/L,血肌酐180umol/L?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 必需的藥物治療；2 必需的檢查；3 血液透析、腹膜透析；4 重癥尿毒癥并發(fā)癥的治療，如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。三、 異體器官移植條件：腎臟、骨、骨髓、血管、心臟瓣膜異體移植術(shù)后需長期抗排斥反應(yīng)治療者?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 抗排斥反應(yīng)的藥物治療；2 抗排斥反應(yīng)治療期間必需的檢查；3 并發(fā)癥的治療。四、 急性腦血管疾病后遺癥條件：1 有急性腦血管疾病病史并經(jīng)CT等輔助檢查證實；2 一側(cè)（或雙側(cè)）肢體運動功能障礙或有語言功能障礙?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 治療期間必需的檢查。五、 糖尿病條件：1 有糖尿病癥狀并經(jīng)實驗室檢查證實；2 有糖尿病并發(fā)癥狀，如心、眼、腎、神經(jīng)損害癥狀等。可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍 的項目：1 糖尿病的藥物治療；2 并發(fā)癥的治療；3 必需的檢查。六、 肝硬化條件：1 有肝功能損害表現(xiàn)；2 實驗室檢查肝功能異常，B超檢查證實有肝硬化?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 并發(fā)癥的治療；3 必需的檢查。七、 冠狀動脈硬化性心臟?。ǚ请[匿型者）條件：1 有典型癥狀；2 心電圖檢查證實有心肌缺血表現(xiàn)。可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 必需的檢查。八、期及以上高血壓病條件：1 血壓高；2 有器官損害表現(xiàn)。可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 并發(fā)癥的治療；3 必需的檢查。九、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎條件：1.有明顯的癥狀及體征；2X線或其他輔助檢查證實?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 并發(fā)癥的治療；3 必需的檢查。十、慢性支氣管炎條件：1 有典型的病史；2 有相應(yīng)的X線表現(xiàn)；3 呼吸功能降低，第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值小于70%，或最大通氣量小于預(yù)計值的80%?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 并發(fā)癥的診治；3 必需的檢查。十一、慢性肺源性心臟病條件：1 有慢性支氣管炎及胸肺等原發(fā)病史；2 有呼吸困難、心悸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭表現(xiàn)，或有嗜睡、精神錯亂、抽搐、消化道出血等癥狀；3 經(jīng)心電圖及X線檢查證實?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 并發(fā)癥的治療；3 必需的檢查。十二、結(jié)核病條件：經(jīng)明確的X線及其他輔助檢查證實?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 必需的檢查。十三、精神分裂癥條件：1 有明顯精神分裂癥癥狀；2 經(jīng)精神病醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上確診?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：有關(guān)藥物治療和心理治療。十四、再生障礙性貧血條件：1 有貧血表現(xiàn)；2 經(jīng)實驗室檢查證實?？梢约{入統(tǒng)籌基金支付范圍的項目：1 藥物治療；2 必需的檢查；3 并發(fā)癥的診治。十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡條件：1 有明顯癥狀及體征；2 有