鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術

2020 2 5 1 鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 2 1972Hofer和Messerklinger鉤突切除術 泡狀中甲切除術 額隱窩開放術1973M 全篩開放術 全鼻竇開放術 2020 2 5 3 Stammberger Wolf系統(tǒng)闡述了內(nèi)窺鏡鼻竇外科學的概念 原則 適應癥 手術方式 提出改善鼻腔通氣和竇通氣和引流 可促使病變鼻粘膜恢復正常 2020 2 5 4 1985Kennedy創(chuàng)用 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術 一詞FunctionalEndoscopicSinusSurgery FESS 2020 2 5 5 手術方式Messerklinger術式 從前向后 Wigand術式 從后向前 2020 2 5 6 手術原則 清除不可逆病變 建立以篩竇為中心的引流通道 開放有阻塞的竇口 盡可能保留中鼻甲和竇內(nèi)粘膜 糾正鼻腔解剖學異常 建立良好的鼻通氣 2020 2 5 7 根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術的手術范圍 手術類型 處理方式的差別將手術劃分為三種類型1 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術2 擴大的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術3 根治性內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 8 麻醉方式的選擇局麻 靜脈強化麻醉 警示危險解剖區(qū)域全麻 無痛操作 便于徹底清除病變?nèi)诵曰?2020 2 5 9 手術出血的處理策略術前積極抗炎治療 激素 全身或鼻內(nèi)局部 術前應用止血藥 立止血適當增加腎上腺素的用量雙側鼻腔交替操作雙極電凝止血使用電動吸切器避免黏膜的撕扯全麻中控制性低血壓技術的應用 2020 2 5 10 中鼻甲的處理處理的依據(jù) 病變及形態(tài)變異情況處理方法 中鼻甲成形術 結構正?；⒁?避免損傷穹隆部黏膜中鼻甲與下鼻甲之間的距離 5mm 2020 2 5 11 2020 2 5 12 2020 2 5 13 2020 2 5 14 2020 2 5 15 鉤突切除前上附著部 額隱窩開放尾端的完整切除 擴大上頜竇口 2020 2 5 16 2020 2 5 17 2020 2 5 18 鉤突內(nèi)偏伴息肉 鉤突 2020 2 5 19 鉤突 2020 2 5 20 鉤突外偏 2020 2 5 21 2020 2 5 22 篩竇開放判斷三個邊界 紙樣板篩頂篩凹內(nèi)壁識別三個特殊氣房 鼻丘氣房Haller氣房Onodi氣房注意三個血管和神經(jīng) 篩前動脈篩后動脈視神經(jīng) 2020 2 5 23 2020 2 5 24 篩竇外壁 2020 2 5 25 篩竇外壁 2020 2 5 26 紙樣板缺損 2020 2 5 27 2020 2 5 28 2020 2 5 29 Haller氣房 2020 2 5 30 Haller氣房 2020 2 5 31 骨質增生 由于額竇和額隱窩區(qū)域狹小 解剖復雜 同眶 顱關系密切 受額竇手術器械的限制以及術后對該區(qū)域處理疏漏等因素 使得額竇手術成為鼻竇手術中最具挑戰(zhàn)性的一部分 額竇手術 JosephB 100YearsofFrontalSinusSurgery Laryngoscope 107 Suppl 83 1 36 1997 隨著鼻內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展和完善 對額竇引流通道解剖的深入研究以及手術器械的現(xiàn)代化 慢性鼻竇炎的治療水平已經(jīng)有了質的提高 2020 2 5 35 鉤突前上部的附著方式 2020 2 5 36 鼻丘氣房 2020 2 5 37 鉤突 鼻丘氣房 2020 2 5 38 額竇口 額隱窩頂 額突 2020 2 5 39 鼻內(nèi)窺鏡額竇手術的方式 Draf 型手術Draf 型手術 A和 BDraf 型手術 Draf 型手術 額隱窩開放術適用于額隱窩阻塞造成額竇引流障礙而導致的慢性額竇炎 Draf 型手術 徹底切除鉤突 包括鉤突的前上附著部 開放鼻丘氣房 切除全部阻塞引流的額隱窩氣房 保護額竇引流通道的粘膜 因此型患者的病變不在額竇內(nèi)和額竇口 所以對于竇口和竇內(nèi)無需處理 手術過程應在帶角度的內(nèi)窺鏡直視下完成 EndoscopicFrontalRecessApproach DrafIProcedure Draf 型手術復雜的額竇炎 或者是由于Draf 型手術失敗需要進行修正手術時 則可選擇 型手術 Draf A型適用于開放篩氣房后有著一個較大的額竇引流通道 最好選擇在一個較大的A P徑 額竇口的前后徑的估計值 最好大于5mm 鼻內(nèi)嵴 internalnasalspine 發(fā)育不良和篩竇發(fā)育寬大的患者 Draf A手術 暴露額竇口 可用刮匙去除侵入到額竇底和額竇口的蛋殼樣的篩氣房 用電鉆去除紙樣板和中鼻甲之間的額竇底壁即額竇口的擴大 Draf B型手術 暴露額竇口 用電鉆向前 向內(nèi)去除紙樣板和鼻中隔之間的額竇底壁即額竇底的切除 EndoscopicFrontalSinusotomy DrafIIProcedure Draf 型手術Draf 型手術也就是Gross于1995年提出的鼻內(nèi)鏡下改良的Lothrop術式 適用于失敗的 型手術和局限的內(nèi)翻性乳頭狀瘤 選擇性的額竇外傷等 Draf 型手術 該術式通過完成雙側的額竇的 B型手術后 再去除2 3mm方形軟骨和篩骨垂直板連接處的鼻中隔 將額竇底壁的三角形骨質用電鉆磨除去除鼻中隔上部和額竇中隔下部 從而形成一個很大的額竇同鼻腔相連的通道 ModifiedLothropProcedure DrafIIIProcedure 2020 2 5 52 上頜竇手術 上頜竇口擴大術 可逆病變注意鉤突尾部的完整切除盡量避免向前擴大向后切除后囟時注意血管出血避免環(huán)行切除竇口黏膜如存在Hailler氣房應注意鑒別下鼻道開窗應選擇在中后部 2020 2 5 53 2020 2 5 54 擴大的上頜竇口 2020 2 5 55 2020 2 5 56 后囟 上頜竇膜部 后囟 2020 2 5 57 2020 2 5 58 蝶竇手術 進路的選擇經(jīng)后篩 定位難經(jīng)嗅裂蝶竇自然口 需要處理中鼻甲后端經(jīng)上鼻道 自然口 2020 2 5 59 2020 2 5 60 2020 2 5 61 2020 2 5 62 蝶篩隱窩 2020 2 5 63 蝶竇口 2020 2 5 64 蝶竇口 2020 2 5 65 2020 2 5 66 蝶竇口 2020 2 5 67 蝶竇 2020 2 5 68 2020 2 5 69 頸內(nèi)動脈隆 2020 2 5 70 2020 2 5 71 2020 2 5 72 2020 2 5 73 2020 2 5 74 2020 2 5 75 蝶篩氣房與視神經(jīng) 2020 2 5 76 2020 2 5 77 修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術是指針對復發(fā)性鼻息肉 鼻竇炎的再次或多次手術 修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 78 May報道鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術609例 其中有65例進行了修正性內(nèi)窺鏡鼻竇手術 占11 2020 2 5 79 潛在危險鼻竇正常解剖結構和手術標志的紊亂或缺失 殘存病變多位于深在和危險的部位 骨質硬化 術中出血較多 2020 2 5 80 再次手術的主要原因 息肉復發(fā) 額隱窩開放不徹底 后篩病變殘存 上頜竇竇口或額竇口狹窄或閉鎖 術腔粘連閉鎖 2020 2 5 81 手術前均須行鼻竇冠狀位和軸位CT掃描了解鼻竇殘存病變的部位 了解鉤突和中鼻甲是否存在和殘存的情況 篩竇骨質增生的程度 有無紙樣板和前顱底的骨質缺損以及其它解剖異常如Haller s氣房和Onodi氣房 是否存在鼻中隔高位偏曲 2020 2 5 82 手術標志 May認為淚骨后緣形成的膨隆 中鼻道前穹窿 上頜竇自然口及眶下嵴 紙樣板 后鼻孔上穹窿 鼻中隔6個解剖部位為修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術的解剖學標志 我們認為以中鼻道前穹窿 上頜竇自然口 額竇口和后鼻孔上穹窿最為重要 紙樣板和眶下嵴均可通過上頜竇自然口加以確認 上頜竇后壁標志著冠狀位上蝶竇前壁的水平 2020 2 5 83 手術要點 1 用電動吸切器切除息肉組織 修剪殘存的中鼻甲 充分暴露中鼻道前穹窿 2 切除殘留的鉤突 特別是鉤突的前上附著部和尾端的三角狀骨質 以彎球形探針確認上頜竇口 用電動吸切器切除擴大上頜竇口 3 以上頜竇口為標志確認紙樣板 2020 2 5 84 手術要點 4 開放額隱窩殘存氣房 探查額竇口 以確認前顱底 5 確認紙樣板和前顱底 篩頂 后依次開放后組篩竇特別是眶尖部的殘存氣房 6 在后鼻孔上穹窿山方約1cm處 距離前鼻棘約7cm 沿鼻中隔探查蝶竇口 并向內(nèi) 下擴大 2020 2 5 85 鼻中隔偏曲是鼻腔最常見的解剖異常 因研究對象和方法的不同 其發(fā)生率統(tǒng)計差異較大 國人發(fā)生率約為11 1 67 6 有研究表明在發(fā)育期鼻中隔偏曲的發(fā)生率隨年齡而增長 就性別而言 男性多于女性 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 86 鼻中隔偏曲的分度 塚原實法 鼻中隔突出正中線小于0 3cm 輕度 0 3cm 0 6cm 中度 大于0 6cm 重度臨床 鼻中隔與鼻腔外側壁的關系及對鼻通氣功能的影響進行分度 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 87 鼻中隔偏曲特別是高位偏曲 不僅影響鼻腔的功能 而且與鼻竇的結構 功能及疾病密切相關 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 88 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 鼻中隔高位偏曲 凡中鼻甲前端以后 游離緣以上區(qū)域相對應的鼻中隔存在偏曲者稱為高位偏曲 2020 2 5 89 對鼻中隔偏曲的認識 不應停留在單純考慮其對鼻腔通氣的影響的水平 而應整體考慮其對鼻腔和鼻竇功能所產(chǎn)生的一系列影響 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 90 Calhoun 1991 Bolger 1991 通過鼻竇冠狀位CT對鼻中隔偏曲與鼻竇炎的關系進行觀察 認為鼻中隔偏曲與鼻竇病變有顯著相關性 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 91 馬有祥 1996 葉傳基 1997 研究表明鼻中隔高位偏曲對狹窄側和對側的中鼻道及鼻道竇口復合體的通氣引流產(chǎn)生影響 是鼻竇炎的一個重要病因 還有研究表明鼻中隔偏曲可能與泡性中鼻甲有關 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 92 近年來隨著研究的不斷深入以及對鼻中隔偏曲與鼻竇病變的相關性的認識 鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術中同期行鼻中隔矯正的手術率呈上升趨勢 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 93 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 94 鼻中隔的矯正與否 是影響鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效的一個重要因素 由于鼻中隔高位偏曲的影響 導致同側中鼻道狹窄 妨礙內(nèi)窺鏡鼻竇手術的操作 影響對鼻竇病變的徹底清除 鼻中隔高位偏曲的存在也影響術后對術腔的清理 狹窄的術腔增加粘膜上皮化過程中中鼻甲與外壁粘連的機會 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 95 Lanza最早報道了鼻內(nèi)窺鏡下的鼻中隔矯正術 1991 和局限性的棘突切除術 1993 趙守琴 1995 報道了鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜下切除術 馬有祥 1998 報道了鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 96 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術 2020 2 5 97 鼻內(nèi)窺鏡下的鼻中隔成形術和局限性的鼻中隔矯正術 已成為鼻內(nèi)窺鏡手術技術體系的重要組成部分 鼻中隔