「全麻椎管內(nèi)麻醉」.doc

硬膜外麻醉臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、硬膜外麻醉適用對象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇硬膜外麻醉的患者。二、選擇麻醉方案的依據(jù)：根據(jù)全國高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版。三、進入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)：1. 有硬膜外麻醉適應(yīng)證2. 無硬膜外麻醉禁忌證四、進入臨床路徑：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)階段分為麻醉前評估與準(zhǔn)備、麻醉實施、麻醉后隨訪3個階段。1. 麻醉前一日：進行麻醉前評估與準(zhǔn)備(詳見麻醉前訪視路徑)；2. 手術(shù)當(dāng)日： （1）核對病人的身份和手術(shù)部位，再次進行病情和硬膜外麻醉可行性的評估；（2）監(jiān)測生命體征；（3）開放靜脈通路；（4）根據(jù)所實施的手術(shù)，確定硬膜外穿刺的間隙；（5）硬膜外穿刺；（6）試驗劑量；（7）麻醉維持；（8）麻醉處理；3. 手術(shù)結(jié)束后至送入病房后24h：（1）根據(jù)患者生命體征的情況和末次用藥時間確定患者去向：患者呼吸、循環(huán)等生命體征穩(wěn)定，麻醉平面在T6以下，距離末次麻醉加藥時間超過1小時，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距離末次麻醉加藥時間1小時以內(nèi)以及病情不穩(wěn)定的患者，由施行麻醉的醫(yī)師護送至PACU觀察；患者病情危重或在PACU觀察1小時病情仍不穩(wěn)定，可由施行麻醉的醫(yī)師護送至ICU觀察。 （2）送至病房后24h內(nèi)，觀察和處理：患者的生命體征、肢體的運動與感覺；麻醉相關(guān)并發(fā)癥；填寫術(shù)后隨訪記錄。 五、有無變異及原因分析：1. 出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥者（如全脊麻、局麻藥毒性反應(yīng)、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、硬膜外腔血腫、神經(jīng)損傷、感染等），按相關(guān)指南搶救處理。2. 穿刺失敗。硬膜外穿刺困難導(dǎo)致失敗者，可改為全身麻醉等其它麻醉方式，進入其它臨床路徑。硬膜外麻醉臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇硬膜外麻醉的患者姓名 性別 年齡 住院號 病區(qū) 床號 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、麻醉前 評估與準(zhǔn)備麻醉前評估 病史閱讀 相關(guān)體檢 實驗室檢查 有特殊情況，建議相關(guān)檢查或相關(guān)科室會診 患者全身情況評估，行ASA分級 硬膜外穿刺的可行性評估 填寫麻醉前小結(jié)麻醉前準(zhǔn)備 禁飲、禁食，病人心理和生理狀態(tài)的準(zhǔn)備 麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它抗膽堿藥 阿托品 東莨菪堿 戊己奎醚 其它特殊用藥 西咪替丁 雷尼替丁 其它 核對病人 醫(yī)患溝通，簽署麻醉知情同意書物品準(zhǔn)備 硬膜外穿刺包 麻醉機 多功能監(jiān)護儀 氣管插管用整套物品 其它搶救用物品、藥品和儀器藥品準(zhǔn)備局麻藥酯類 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因 其它酰胺類 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因 其它輔助用藥靜脈麻醉藥： 丙泊酚 氯胺酮 其它鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 瑞芬太尼 其它鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它激素 地塞米松 氫化可的松 其它急救用藥 麻黃堿 多巴胺 去氧腎上腺素 阿托品 其它靜脈輸液晶體 乳酸林格氏液 5%葡萄糖液 0.9%氯化鈉 其它膠體 6%羥乙基淀粉 明膠 其它二、麻醉實施再次核對病人的身份手術(shù)部位再次評估病情硬膜外麻醉的可行性生命體征的監(jiān)測心電圖和心率血壓 無創(chuàng) 有創(chuàng)穿刺的動脈 左橈動脈 右橈動脈 左足背動脈 右足背動脈中心靜脈壓穿刺的靜脈 左頸內(nèi)靜脈 右頸內(nèi)靜脈 左鎖骨下靜脈 右鎖骨下靜脈 左股靜脈 右股靜脈 脈搏血氧飽和度(SpO2)和脈搏 呼吸 體溫開放靜脈 外周靜脈 中心靜脈穿刺間隙 T3-4（乳腺） T8-9（胃、膽囊、胰、肝、脾） T9-10（小腸、結(jié)腸） T10-11（腎、腎上腺） L2-3（膀胱、前列腺、婦產(chǎn)科手術(shù)） L3-4（肛門、會陰、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 側(cè)入法 硬膜外穿刺失敗2次，更換麻醉醫(yī)生操作 更換麻醉醫(yī)生行硬膜外穿刺失敗2次，進入全麻路徑麻醉維持 實驗量：35ml 追加量：初量1015ml必要時追加35ml麻醉處理 面罩給氧 血壓下降：加快輸液或麻黃堿或其它 心率下降：阿托品或其它 2小時以上的手術(shù)進行血氣電解質(zhì)分析 根據(jù)術(shù)前血紅蛋白數(shù)、出血量和血氣分析，決定輸血失敗后處理 改全身麻醉，進入全身麻醉臨床路徑術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCIA PCEA術(shù)后用藥鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾 舒芬太尼 丁丙諾啡 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻藥 布比卡因 左布比卡因 羅哌卡因 其它止吐藥 格拉司瓊 托烷司瓊 阿扎司瓊 昂丹司瓊 其它三、麻醉后 隨訪術(shù)后當(dāng)天 手術(shù)結(jié)束后，送至麻醉后恢復(fù)室 阻滯部位的感覺逐漸恢復(fù)，下肢運動開始恢復(fù)，送至病房 與病房的醫(yī)護人員交接 術(shù)后八小時內(nèi)監(jiān)測生命體征，每半小時一次 每一小時觀察阻滯平面消退情況，直至感覺運動完全恢復(fù) 觀察穿刺點滲出情況術(shù)后第一天 觀察下肢運動、感覺情況 觀察穿刺點情況 觀察有無腰痛主訴 填寫術(shù)后隨訪記錄四、路徑變 異記錄無 有 具體原因：1.2.五、麻醉醫(yī) 師簽名椎管內(nèi)（外）麻醉的臨床路徑（患者版）尊敬的患者您好！歡迎您到我院進行手術(shù)治療，您的選擇是對我們的信任，我們將盡全力為您診治。根據(jù)您目前的病情和手術(shù)的需要我們決定采用椎管內(nèi)（外）麻醉的麻醉方法進行手術(shù)?，F(xiàn)將相關(guān)問題告知如下，歡迎您與我們交流咨詢。術(shù)前一天 您應(yīng)該留在病房內(nèi)不要外出，我們將對您進行術(shù)前訪視，將對您進行病史詢問和體格檢查，希望您能配合。 訪視時我們將和您簽麻醉知情同意書，若您本人不方便簽字，請書面委托在您身邊的近親屬代為簽字。飲食：晚12點之后禁食，禁飲。 希望您有一個放松的心情，良好的睡眠！手術(shù)當(dāng)日 手術(shù)當(dāng)日在麻醉之前我們會再次核對您的身份及手術(shù)部位、名稱，希望您配合。 為了方便操作我們會讓您處于特殊的體位，有些不舒適，非常抱歉，請您配合。 在操作中您會有輕微疼痛、酸、脹等感覺，若有特別的不適請及時告知我們。 術(shù)中您可能會感覺到手術(shù)的操作，知覺有痛覺無，意識清楚是這個麻醉的特點，請您不必?fù)?dān)心。 術(shù)中您出現(xiàn)任何不適感覺均需及時告知麻醉醫(yī)師。 術(shù)后您可能被送到PACU恢復(fù)，交由恢復(fù)室醫(yī)師管理。 恢復(fù)完畢我們將會護送您回病房。 回病房后您需要去枕平臥6小時，遵醫(yī)囑禁食并觀察下肢感覺運動情況。術(shù)后第二天及以后 我們會在這段時間內(nèi)對您進行隨訪，您在住院期間有任何麻醉問題均可通過病區(qū)的醫(yī)生或護士與我們聯(lián)系，也可直接聯(lián)系我們。最后祝您早日康復(fù)！椎管內(nèi)（外）麻醉的臨床路徑（病區(qū)醫(yī)護版）患者的醫(yī)療安全是我們的共同目標(biāo)，為了更好的提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，現(xiàn)將椎管內(nèi)（外）麻醉的圍手術(shù)期相關(guān)問題闡述如下，希望能得到您的配合。入院后到手術(shù)前一日應(yīng)該完成的術(shù)前檢查有： 生命體征 三大常規(guī) 胸片 心電圖 出凝血的相關(guān)檢查 以上檢查是了解患者狀態(tài)，保證手術(shù)麻醉安全的基本要求，也是診療常規(guī)和法律法規(guī)的基本要求，故不能缺項！否則將不能安排手術(shù)。 若患者有中、重度的系統(tǒng)功能障礙，需完善相關(guān)?？茩z查并請專科醫(yī)師會診。 若患者有兩個或兩個以上系統(tǒng)功能障礙需請我科人員術(shù)前會診。 囑患者于術(shù)前一日留在病房內(nèi)勿外出。 向患者介紹視覺模擬評分法（VAS法）或其它痛覺評分法手術(shù)當(dāng)日交接患者 BP HR SpO2 RR 鎮(zhèn)痛泵： 有 無 術(shù)后8小時內(nèi)監(jiān)測（建議每半小時一次） 觀察麻醉平面（每小時一次，至消退） 疼痛VAS評分或其它痛覺評分法（每小時一次） 觀察穿刺點滲出情況（每三小時一次，或按實際需要）術(shù)后第二天 觀察下肢感覺運動情況。 觀察有無頭痛主訴。 觀察穿刺點恢復(fù)情況，必要時換藥。術(shù)后第三天到以后 注意有無頭痛的主訴 觀察穿刺點愈合狀態(tài) 全麻氣管內(nèi)插管臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、適用對象：1需實施全麻氣管內(nèi)插管病人。2部位麻醉受限或無法實施部位麻醉患者。3呼吸支持治療。二、選擇麻醉方案的依據(jù)：根據(jù)全國高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版?，F(xiàn)代麻醉學(xué)， 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編，人民衛(wèi)生出版社。三、進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：1通過插管前訪視與評估符合氣管內(nèi)插管條件。2有適應(yīng)證，無禁忌證。3無明顯氣道困難，包括面罩通氣困難和插管困難。（估計有困難氣道者如果氣管插管是必須的,可以按照困難氣道處理流程完成插管）。4當(dāng)患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響氣管插管的臨床路徑流程實施時，可以進入氣管插管路徑。5術(shù)前無嚴(yán)重肺功能障礙的患者氣管插管全麻后，排除由于病情需要術(shù)后進一步呼吸支持患者可以進入氣管拔管路徑。四、插管前訪視與評估 術(shù)前一日1插管前訪視 （1）復(fù)習(xí)病史：了解有否喉鳴、打鼾、放療、氣管受壓等；（2）體格檢查：牙齒、張口度、頸部活動度、咽喉情況，以及針對氣管插管的特殊評估，包括張口度、頸部活動度、甲頦距離、下頜骨水平支長度等，最后進行Mallampatti評分分級；（3）實驗室檢查(有特殊情況可建議檢查相關(guān)項目)：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；若患者呼吸循環(huán)功能異常，可根據(jù)患者具體情況選擇檢查項目，如血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢查等；（4）臨床診斷及擬行手術(shù)：根據(jù)診斷與擬施手術(shù)選擇麻醉方法及全麻氣管插管路徑。2醫(yī)患溝通 與患者家屬或法定代理人溝通，講解氣管插管使用方法及病人配合注意事項，交待禁食禁飲時間，消除患者恐懼和顧慮，必要時用鎮(zhèn)靜劑，簽署麻醉知情同意書并下達(dá)麻醉前用藥醫(yī)囑。五、插管前準(zhǔn)備 手術(shù)日1設(shè)備檢查 常規(guī)檢查麻醉機、氣管插管用具、吸引器、多功能監(jiān)護儀、呼氣末二氧化碳、注射泵及氣源檢查。2麻醉與急救藥品準(zhǔn)備 根據(jù)病人病情準(zhǔn)備不同的麻醉性鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等，此外做好急救藥品，如麻黃素、阿托品、強心、利尿、擴血管藥物的準(zhǔn)備。3氣管插管用具準(zhǔn)備 通常要準(zhǔn)備面罩、喉鏡、氣管導(dǎo)管、表面麻醉噴霧劑、銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、固定膠布、聽診器、注射器、螺紋管、吸引器、吸痰管、手套等，考慮有面罩通氣困難時要準(zhǔn)備口咽和鼻咽通氣道，經(jīng)鼻明視插管時要進一步準(zhǔn)備Magill插管鉗，預(yù)測困難氣道時要準(zhǔn)備喉罩、光棒、纖維支氣管鏡等。六、氣管內(nèi)插管1病人核對 氣管插管前需核對病人信息和擬施手術(shù)部位（與巡回護士核對并簽名在護理記錄單）、最后一次進食時間、麻醉前用藥執(zhí)行情況、麻醉器具和藥品的最后核對。2誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 按標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測連接心電圖（、 V5）、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，開放外周靜脈通路，根據(jù)病人病情需要進行有創(chuàng)動脈血壓、體溫和尿量監(jiān)測。面罩預(yù)給氧 3 min。3插管前準(zhǔn)備 插管前檢查氣管導(dǎo)管充氣套囊、導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型，選擇合適喉鏡形狀和鏡片大小，檢查光源，做好解釋（如意識清醒），取得合作，清潔口鼻，除去假牙。4麻醉誘導(dǎo) 按照體重個體化給藥，根據(jù)不同病情酌情選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥。5經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管 按規(guī)范化操作流程進行氣管內(nèi)插管。確認(rèn)氣道導(dǎo)管位置是否正確：包括檢查PETCO2波形，聽診兩肺呼吸音是否對稱等。七、氣管拔管 1拔管前階段 拔管前物品及相關(guān)藥物的準(zhǔn)備。2拔管的實施 心血管反應(yīng)的防治及拮抗藥物的使用。3. 拔管后階段 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、氣管拔管并發(fā)癥防治、再插管的準(zhǔn)備、評估是否達(dá)到出室指征、安全送返患者。八、術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1天，如有并發(fā)癥繼續(xù)隨訪。術(shù)后隨訪氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況并及時處理，認(rèn)真填寫麻醉單中術(shù)后隨訪記錄。九、變異及原因分析1未按照預(yù)測情況順利實現(xiàn)氣管內(nèi)插管，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2如發(fā)生呼吸衰竭，或呼吸功能明顯減退不能在規(guī)定時間內(nèi)拔管，需行機械通氣治療。3醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4其它患者方面的原因等。全麻氣管內(nèi)插管的臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對象：氣管內(nèi)插管全麻病人姓名 性別 年齡 住院號 病區(qū) 床號 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、插管前訪視與評估插管前訪視 病史復(fù)習(xí)：喉鳴、打鼾、放療、氣管受壓 體格檢查：牙齒、張口度、頸部活動度、咽喉 實驗室檢查(有特殊情況可建議檢查相關(guān)項目) 臨床診斷及擬行手術(shù) 全麻氣管插管路徑選擇 意識、呼吸及牙齒情況插管前評估 張口度 頸部活動度 甲頦距離 下頜骨水平支長度 Mallampatti評分 醫(yī)患溝通 與患者家屬或法定代理人溝通 講解氣管插管使用方法及病人配合注意事項 交待禁食禁飲時間 消除患者恐懼和顧慮，必要時用鎮(zhèn)靜劑 簽署麻醉知情同意書 麻醉前用藥醫(yī)囑二、插管前準(zhǔn)備設(shè)備檢查 麻醉機 氣管插管用具 吸引器 多功能監(jiān)護儀 呼氣末二氧化碳 注射泵 氣源檢查 麻醉與急救藥品準(zhǔn)備（注：每一種藥物必須細(xì)心配制貼好標(biāo)簽！）鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 依托咪酯 其它靜脈麻醉藥： 丙泊酚 氯胺酮 其它鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 瑞芬太尼 其它肌松藥： 阿曲庫銨 維庫溴銨 其它激素： 地塞米松 氫化可的松 其它氣管插管用具準(zhǔn)備 面罩 喉鏡 氣管導(dǎo)管 表面麻醉噴霧劑 銜接管 Magill插管鉗 導(dǎo)管芯 牙墊 固定膠布 聽診器 注射器 螺紋管 吸引器 吸痰管 手套 口咽/鼻咽通氣道 困難氣道相關(guān)物品：喉罩、光棒、纖維支氣管鏡三、氣管內(nèi)插管病人核對 核對病人信息和擬施手術(shù)部位等（與巡回護士核對并簽名在護理記錄單） 最后一次進食時間 麻醉前用藥執(zhí)行情況 核對麻醉器具和藥品誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測：心電圖（、 V5）、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2) 開放外周靜脈通路（18G） 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（橈動脈、肱動脈、足背動脈及股動脈） 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 體溫（鼻咽溫度) 尿量插管前準(zhǔn)備 檢查氣管導(dǎo)管充氣套囊、導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型 選擇合適喉鏡形狀和鏡片大小，檢查光源 核對患者，做好解釋（如意識清醒），取得合作 清潔口鼻，除去假牙麻醉誘導(dǎo) 按照體重個體化給藥 面罩給氧 咪唑安定或其它 依托咪酯或/和丙泊酚或其它 阿曲庫銨或維庫溴銨（需保留自主呼吸者不用）或其它 舒芬太尼或芬太尼或其它 七氟烷或異氟烷吸入或其它 經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管 體位 面罩加壓去氮給氧 手法顯露懸雍垂和會厭顯露聲門 聲門暴露滿意：行氣管插管 聲門暴露不滿意：助手輔助插管 插管次數(shù)大于2次，無通氣時間大于12秒，更換醫(yī)師操作 總插管次數(shù)大于3次，進入困難氣道處理路徑 檢查PETCO2波形 連續(xù)3個以上呼吸周期無PETCO2波形，拔管重插 連續(xù)3個以上呼吸周期PETCO2波形正常進入下一步 聽診兩肺呼吸音調(diào)整插管深度 有兩位麻醉醫(yī)師或護士共同確認(rèn)(適用有多名麻醉醫(yī)師參加的情況） 固定 連接并打開呼吸機 密切觀察生命體征10分鐘四、氣管拔管拔管前物品準(zhǔn)備 面罩 喉鏡 氣管導(dǎo)管 導(dǎo)管芯 牙墊 吸引器 吸引皮條 吸痰管 生理鹽水 手套 口咽/鼻咽通氣道 簡易呼吸器拔管前藥品準(zhǔn)備 新斯的明 阿托品 氟馬西尼 納洛酮 利多卡因 艾司洛爾 硝酸甘油 柳胺芐心定 地爾硫卓 其它：拔管中 給予利多卡因 酌情吸引氣管內(nèi)分泌物 吸痰和吸氧間斷進行 清除口腔和咽喉部分泌物 酌情使用新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用 酌情給予氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖 酌情給予納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥 根據(jù)病情和監(jiān)測指標(biāo)給予防治拔管反應(yīng)藥物 判斷符合拔管指征 膨肺數(shù)次 自主呼吸吸空氣10min SpO2維持在90%以上，考慮拔管 氣管導(dǎo)管套囊放氣 在吸氣末呼氣初拔除氣管導(dǎo)管 繼續(xù)清除口腔內(nèi)分泌物 面罩吸氧數(shù)分鐘拔管后 繼續(xù)監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸監(jiān)測 觀察有無拔管并發(fā)癥并及時處理 觀察有無需重新插管的緊急情況 吸空氣觀察至少15 min 如SpO2維持在90%以上，考慮送返患者 達(dá)到回病房指征 面罩吸氧數(shù)分鐘后將患者送返 轉(zhuǎn)運路途中攜帶簡易呼吸器和面罩五、術(shù)后隨訪（術(shù)后24小時內(nèi)）術(shù)后麻醉隨訪 意識：清醒 嗜睡 昏迷 血壓、脈搏、呼吸 咽喉疼痛 飲食飲水嗆咳 聲音嘶啞 咳嗽 惡心嘔吐 肺部感染 觀察和協(xié)助處理相關(guān)并發(fā)癥 認(rèn)真填寫麻醉單中術(shù)后隨訪記錄六、病情變異記錄無 有具體原因：1.2.七、麻醉醫(yī)師簽名全身麻醉的臨床路徑（患者版）尊敬的患者您好！歡迎您到我院，您的選擇也是對我們的信任，在檢查和治療的過程中我們將盡全力讓您安全舒適地度過。根據(jù)您的身體狀況以及檢查和治療的需要，我們決定采用全身麻醉的方法，以減少您檢查治療中的痛苦。現(xiàn)將相關(guān)問題告知如下，歡迎您與我們交流咨詢。一、麻醉前評估（麻醉門診） 請您確認(rèn)要求進行全身麻醉 我們將對您進行簡短的麻醉前訪視和評估，包括病史詢問和體格檢查，希望您能配合 請您確認(rèn)有無特殊疾病史 請您確認(rèn)有無過敏史 為了確保麻醉和檢查治療的安全，我們將要給您作必要的檢查（血常規(guī)、心電圖等）二、術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉前要求禁食禁飲：麻醉前8小時禁食物，禁飲4小時 為了麻醉和檢查治療等操作能順利進行，請您穿著較為