心內(nèi)科2017年疑難病例討論.ppt

疑難病例討論 心血管內(nèi)科 疑難病例討論 科室 心血管內(nèi)科討論時間 2017年9月6日主持人 黎黎 李非責任護士 李非參加人員 護理部 各科護士長 各科護理骨干 心血管內(nèi)科 ?？埔呻y病例討論 目的 本科室對如何判斷患者猝死 如何快速處理 及搶救過程中靜脈通路的選擇 儀器的選擇及使用等問題進行討論 通過討論互相傳授經(jīng)驗 提高護士應急處理能力 搶救技能 相關(guān)?？浦R及鍛煉思維和分析問題的能力 保證護理質(zhì)量 確保護理安全 疑難病例討論 主要內(nèi)容 病例介紹問題討論及互動 病例介紹 姓名 劉付生性別 男年齡 45歲入院時間 2017年8月20日22 10 患者的基本情況 病例介紹 入院方式 平車文化程度 高中門診診斷 急性心肌梗死意識狀態(tài) 清楚體位 為被迫體位 平臥位 皮膚粘膜 面色口唇紫紺飲食 低鹽低脂飲食排尿 失禁排便 失禁過敏史 藥物 食物均無 吸煙 飲酒史 有 吸煙20年 飲酒2年 慢性病 無疼痛評估 非常疼痛 心前區(qū) BI評分 20分 控制大便10分 控制小便10分 壓瘡評分 19分 感覺未受喪失4分 活動自如4分 行動嚴重限制2分 很少潮濕4分 營養(yǎng)良好4分 摩擦力剪切力有1分 意外風險評分 3分 需要協(xié)助1分 使用藥物1分 有跌倒史1分 深靜脈血栓評分 11分 年齡2分 體重1分 絕對臥床4分 急性心梗4分 患者首次護理評估 該信息由患者提供 主訴 胸背部疼痛2小時伴暈厥1次現(xiàn)病史 患者2小時前抬重物時突發(fā)暈厥 伴大小便失禁 無惡心嘔吐 持續(xù)時間不祥 醒后感胸背部疼痛明顯 持續(xù)性壓榨性疼痛 大汗淋漓 無咳嗽咳痰和咯血 未予處理 緊急撥打我院120 我院120將該病人送入我科治療 入科后患者出現(xiàn)惡心嘔吐 為胃內(nèi)容物 不伴嘔血腹痛腹瀉 至起病患者精神體力欠佳 既往史 否認高血壓病史 否認糖尿病病史 否認外傷史 否認為腦卒中病史 入院生命體征 T35 P44次 分 R24次 分 BP70 50mmHg入院后由馮南山主任 李非護士接診 輔助檢查 科內(nèi)急查心肌標志物心肌肌鈣蛋白I47 91ng ml 正常0 0 25 肌酸激酶同工酶39 3ng ml 肌紅蛋白10 5 0ng ml 病例介紹 輔助檢查 診斷 急性下壁心梗心源性休克 前壁導聯(lián) V1 V4側(cè)壁導聯(lián) V4 V6高側(cè)壁導聯(lián) I AVL下壁導聯(lián) II III AVF正后壁導聯(lián) V7 9 V3R 5R 患者入院后給予對癥處理 建立靜脈通道 心電監(jiān)護 氧氣吸入 抗血小板凝集 升壓 止痛 改善心肌供血等治療 22 20 患者入院10分鐘后 突發(fā)意識喪失抽搐 心電監(jiān)護儀心率220次 min并報警提示室顫心律 血壓測不出 如何判斷 如何處理 1 2 3 5 除顫儀使用時機及選擇 靜脈通路的選擇 探討問題 氣管插管的選擇 4 做為當天夜班護士是如何判斷 如何處理的 探討問題 緊急的處理 心電圖特點 QRS波 T波消失 代之形態(tài) 振幅不規(guī)則的基線 頻率約150 500次 分 室顫心電圖 臨床表現(xiàn) 心跳呼吸驟停 意識喪失 血壓測不出 繼之全身抽搐 呈阿 斯綜合征 評估 22 20胸外心臟按壓 呼叫醫(yī)生 備班護士22 21鹽酸腎上腺素1mg靜脈推注22 22洛貝林 可拉明各一支靜脈推注22 23行非同步電除顫200J1次 胸外心臟按壓22 24立即聯(lián)系手麻科進行氣管插管22 28持續(xù)室顫心率 行非同步電除顫200J1次 患者心率轉(zhuǎn)為竇性 22 35患者意識清楚 心律110次 min BP70 50mmHg 持續(xù)多巴胺泵注 入院第二日 患者胸痛較前稍稍減輕但持續(xù)疼痛 無惡性心律失常發(fā)生 緊急的處理 除顫儀的使用時機及選擇 探討問題 是治療心臟性猝死的唯一 有效的方法2010年CPR指南將基本生命支持修訂為 早期發(fā)現(xiàn) 早期CPR 早期除顫 早期藥物生命支持 將胸外按壓明確放在除顫之前 并提高到CPR的首要位置 而2013年美國心臟協(xié)會 AHA 就改善院外和院內(nèi)CPR轉(zhuǎn)歸再次強調(diào)高質(zhì)量的CPR是復蘇成功的基礎(chǔ) 因為CPR可以延長除顫的時間窗 并提供少量的血流 大約為正常泵血的30 為心臟輸送一些基本的氧氣需要 室顫波由弱變強 同時CPR使血液流動 右室充盈的血液減少 左室充盈度增加 為除顫后循環(huán)的恢復準備了一定的條件 當發(fā)生心臟驟停時 應立即進行CPR 并盡早除顫 除顫儀使用時機 除顫儀的選擇 除顫相關(guān)知識1 除顫的原理2 惡性心律失常復律方式的選擇 同步電復律 非同步除顫3 除顫能量的選擇 根據(jù)美國心臟協(xié)會和心肺復蘇指南的建議 成人除顫最佳單相波使用360J 雙向波使用200J 兒童除顫能量每公斤2J 二次電擊建議每公斤4J 沒有R波一定是非同步電除顫的適應癥 知識查新 AED 能自動分析心律失常 辨別是否需要除顫自動選擇除顫能量 自動充電 只需要按一下 實施治療 鍵 就對病人實施除顫 AED的普及應用 美國政府早在2000年已經(jīng)立法 法律強制性規(guī)定在人口稠密處 必須在墻上醒目處裝備AED 與滅火器并排懸掛 美國平均每10萬人配備317臺AED 日本2001年7月1日起法律允許使用AED 日本每10萬人配備235臺 澳大利亞已經(jīng)立法使用在中國未立法 但在部位地區(qū)已經(jīng)配備了AED 首都機場 上海地鐵站 北京上海廣州體育場所等 2017年6月12日 一位20多歲的男子在上海地鐵突然倒地 呼吸心跳停止 地鐵站發(fā)生求助 一乘客赴現(xiàn)場進行急救 使用地鐵站內(nèi)提供的AED為該男子進行自動體外除顫 該男子得救 緊急情況下 如何保證靜脈穿刺成功率 靜脈通路的選擇 給藥過程中如何快速達到藥效 建立靜脈通路 部位的選擇 貴要靜脈 周圍靜脈 肘正中靜脈 頸外靜脈 一般避免下肢靜脈穿刺工具的選擇 首選留置針進行穿刺 穿刺時接注射器回抽 留置針穿刺不成功時可選擇鋼針先穿刺保證藥物的及時使用 如何快速建立靜脈通路 1 硝酸甘油在皮膚表面濕敷 或2 654 2涂擦局部皮膚 可使局部皮下靜脈迅速擴張 且經(jīng)皮膚吸收良好 無不良反應扎2次止血帶法 在血管不充盈時 先扎第一次止血帶 使周圍血管處于相對缺血的狀態(tài) 片刻后先松止血帶 在松開止血帶時血液就被動進入缺血的周圍血管內(nèi) 再次扎止血帶 此時血管很快就充盈起來對于腹瀉及嘔吐不能進食等末梢循環(huán)差的病人 可以用相對延長扎止血帶時間的方法 可明顯提高穿刺成功率 扎止血帶40 120s進行靜脈穿刺為最佳穿刺時間對貧血 消瘦的患者 可從穿刺部位遠心端向近心端方向反復推揉 使靜脈充盈便于穿刺歐陽根香談談周圍靜脈穿刺成功的方法現(xiàn)代護理學2010 3 19 建立靜脈通路 快速給藥選擇 1 給藥后快速將液體開關(guān)打開 使藥液快速2 在未連接輸液瓶的情況下 可靜脈給藥后 快速推注0 9 NS10 20ml3 從連接處給藥 不要從茂菲式處給藥 建立靜脈通路 靜脈用藥知識查新 彈丸 式推藥 快速沖管 抬高肢體末端 氣管插管的選擇 呼吸氣囊 口咽氣道輔助呼吸呼吸氣囊 氣管插管輔助呼吸 氣道的開放 相關(guān)問題討論 為什么該病人沒有及時進行溶栓治療 患者后期持續(xù)性胸痛的原因 怎樣避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生 心臟驟停的后果 如何提高搶救過程中醫(yī)護之間的配