讀經(jīng)典、做臨床.ppt

讀經(jīng)典 做臨床 與參加論壇的同學(xué)共勉 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病內(nèi)科宋立群 祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷史悠久 源遠(yuǎn)流長(zhǎng) 其著作潔如煙海 是中華民族優(yōu)秀文化遺產(chǎn)的重要組成部分 所謂經(jīng)典著作是指?jìng)鹘y(tǒng)的只有權(quán)威性的著作 從中醫(yī)學(xué)發(fā)展史來(lái)看 自漢以降 歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)主張和理論依據(jù) 幾乎都沒有離開 內(nèi)經(jīng) 難經(jīng) 神農(nóng)本草經(jīng) 傷寒論 金匱要略 等幾部古典著作的理論體系 所以這幾部醫(yī)學(xué)巨著 已被公認(rèn)為中醫(yī)理論體系的確立之作 或稱之為中醫(yī)的經(jīng)典著作 一 內(nèi)經(jīng) 的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義 黃帝內(nèi)經(jīng) 是我國(guó)傳統(tǒng)文化的經(jīng)典名著 黃帝內(nèi)經(jīng) 作為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)早期最完整的醫(yī)學(xué)理論的奠基作 已成為中醫(yī)學(xué)術(shù)界的共識(shí) 不僅如此 它還是我國(guó)優(yōu)秀民族傳統(tǒng)文化的重要經(jīng)典性名著 也就是說(shuō) 它不僅具有科學(xué)的醫(yī)學(xué)價(jià)值 而且還具有傳統(tǒng)文化的學(xué)術(shù)價(jià)值 內(nèi)經(jīng) 有著它廣博的包容性特征 它涉及到的知識(shí)領(lǐng)域非常寬廣 有天文 地理 生物 人文 社會(huì) 哲學(xué) 倫理 心理等等 任何只強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的評(píng)價(jià)都是片面的 如有人把 內(nèi)經(jīng) 視為哲學(xué)著作 就有學(xué)者進(jìn)行了駁正 正確的看法應(yīng)該是 內(nèi)經(jīng) 是中醫(yī)學(xué)的理論著作 同時(shí)由于它的內(nèi)容廣博獨(dú)特 也可視為我國(guó)優(yōu)秀的民族傳統(tǒng)文化的重要經(jīng)典性名著 目前 國(guó)內(nèi)知名學(xué)者組織的關(guān)于我國(guó)傳統(tǒng)文化的重要經(jīng)典名著導(dǎo)讀 其中就有 黃帝內(nèi)經(jīng) 國(guó)外也有學(xué)者把學(xué)習(xí) 研究 內(nèi)經(jīng) 當(dāng)作了解我國(guó)傳統(tǒng)文化的重要內(nèi)容和研究漢學(xué)的必備參考書 國(guó)內(nèi)外學(xué)界對(duì) 內(nèi)經(jīng) 給予這樣的定位是準(zhǔn)確的 理解也是科學(xué)的 所謂傳統(tǒng)文化經(jīng)典名著 就是在我國(guó)傳統(tǒng)文化形成和發(fā)展史上有重要貢獻(xiàn) 并且為學(xué)者所公認(rèn)的深富學(xué)術(shù)價(jià)值的典籍 在先秦時(shí)期 就有 老子 論語(yǔ) 孟子 諸子哲學(xué)思想方面的經(jīng)典 也有 孫子 作為兵家戰(zhàn)略思想的著作 還有 詩(shī)經(jīng) 離騷 作為早期詩(shī)歌的結(jié)集 在史學(xué)方面有 左傳 為代表 科技方面有 墨子 為代表 醫(yī)學(xué)方面就是以 內(nèi)經(jīng) 為代表 百科全書式的有 呂氏春秋 為代表 這些著作有一個(gè)共同的特點(diǎn) 那就是以思想的深刻性與內(nèi)涵的廣博包容性見長(zhǎng) 可以等量齊觀 相提并論 我們應(yīng)正視整個(gè)學(xué)術(shù)界的基本看法 不僅要研究 內(nèi)經(jīng) 的醫(yī)學(xué)科學(xué)價(jià)值 同時(shí)也要研究它作為我國(guó)傳統(tǒng)文化重要經(jīng)典性名著在文化層面上的學(xué)術(shù)價(jià)值 這樣 才能使我們的科學(xué)研究更深入 認(rèn)識(shí)更全面 二 內(nèi)經(jīng) 的臨床指導(dǎo)意義 素問(wèn) 氣交變大論 善言古者 必驗(yàn)于今 l 內(nèi)經(jīng) 論肥胖與今日臨床 黃帝內(nèi)經(jīng) 肥胖三分法 首見于 靈樞 衛(wèi)氣失常 原文曰 人有脂 有膏 有肉 黃帝曰 別此奈何 伯高曰 腘肉堅(jiān) 皮滿者 脂 腘肉不堅(jiān) 皮緩者 膏 皮肉不相離者 肉 膏者 多氣而皮縱緩 故能縱腹垂腴 肉者 身體容大 脂者 其身收小 即把肥胖病者分為 脂人 膏人 肉人 等3種類型 它是中醫(yī)肥胖病學(xué)的最早分型 至今對(duì)臨床仍有指導(dǎo)意義 內(nèi)經(jīng) 分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分型的關(guān)系 膏人 肥而大腹垂腴 肌膚質(zhì)地綿軟 脂肪分布以腹部為主 屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中 腹型肥胖病 并發(fā)癥較多 療效較好 脂人 肥而腹不大 肌膚質(zhì)地中等 脂肪分布均一 屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中 均一性肥胖病 并發(fā)癥較少 療效一般 肉人 皮肉相等 肥大而壯實(shí) 脂肪與瘦體重相稱 不屬 病態(tài) 屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅體重超標(biāo) 不屬現(xiàn)代肥胖病范疇 常見于運(yùn)動(dòng)員 重體力勞動(dòng)者 常人 眾人 標(biāo)準(zhǔn)診治肥人 必須明確常人 眾人 的標(biāo)準(zhǔn) 靈樞 衛(wèi)氣失常 提出了 眾人 的概念 黃帝曰 眾人奈何 伯高曰 眾人皮肉脂膏不能相加也 血與氣不能相多 故其形不小不大 各自稱其身 命曰眾人 可見 其標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào) 皮肉 筋骨 與脂膏 各自稱其身 比例協(xié)調(diào) 不相加也 體重正常 不能相多也 內(nèi)經(jīng) 所說(shuō)的 脂膏 后代醫(yī)家對(duì)常人 脂膏 作了明確闡述 丹波元簡(jiǎn)靈樞識(shí) 九針十二原 中謂 中焦之氣 蒸律液 化其精微 發(fā)泄于腠理 淖澤注于骨 補(bǔ)益腦髓 是津液注于三百六十五節(jié) 而滲灌于皮膚肌腠者也 溢于外則皮肉膏肥 余于內(nèi)則膏盲豐滿 膏者 神之油也 膏即言其油 乃屬于脾 凡化為水谷 皆是膏油發(fā)力以熏吸之 所謂脾主利水化食者如此 脂即膏也 可見 正常脂膏 為人身生理所需要 脂膏過(guò)多 則可引起疾病 據(jù)此認(rèn)為 脂肥來(lái)源于水谷精檄 為人體所必需 脂肥過(guò)多 則為 肥氣 為律液積蓄而成 為血之濁氣 表現(xiàn)為痰濕之癥 脂肥過(guò)多 為竊血之因 脂肥過(guò)多 是臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物 皮肉筋骨 瘦體重 與脂膏比例協(xié)調(diào) 且各無(wú)相多 分布各自稱其身 是常人的標(biāo)準(zhǔn) 也是區(qū)別于肥人的要點(diǎn) 2 內(nèi)經(jīng) 論氣化與水腫病的治療 素問(wèn) 經(jīng)脈別論篇 言 飲入于胃 游溢精氣 上輸于脾 脾氣散精 上歸于肺 通調(diào)水道 下輸膀胱 水精四布 五經(jīng)并行 食氣入胃 散精于肝 淫氣于筋 食氣入胃 濁氣歸心 淫精于脈 脈氣流經(jīng) 經(jīng)氣歸于肺 肺朝百脈 輸精于皮毛 毛脈合精 行氣于腑 腑精神明 留于四藏 氣歸于權(quán)衡 權(quán)衡以平 素問(wèn) 六微旨大論篇 云 故非出入 則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已 非升降 則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏 素問(wèn) 六微旨大論篇 升降出入 無(wú)器不有 提出 泵 樞紐 閘門 通道 學(xué)說(shuō) 氣泵 肺主氣 主宣發(fā)肅降 通調(diào)水道 諸氣者 皆屬于肺 素問(wèn) 五臟生成篇 肺主之氣 宣發(fā)肅降 一升一降 使 氣行則水行 津液中的精微在肺氣宣發(fā)下輸于皮毛 若霧露之溉 并將清中之濁蒸發(fā)為汗液排出體外 肺的肅降使津液不斷下輸 通調(diào)水道 通過(guò)小腸 大腸的 泌清別濁 將多余的水液下行至腎 由膀胱排出體外 氣津之間又可相互轉(zhuǎn)化 肺之宣肅可使上歸之津液朝百脈而為營(yíng)氣 布散皮毛肌腠而為衛(wèi)氣 合自然之氣而為宗氣 歸精于腎則為元?dú)?由津化氣 是有形生無(wú)形 而氣之充沛又可無(wú)形化有形 推動(dòng)津液的運(yùn)行 即所謂 氣能生津行津 津能化氣載氣 另肺氣的宣肅又可助心 腎之氣的升降出入 肺生成之宗氣貫心脈 行氣血 肺與腎一上一下 上則主氣 下司納氣 上為水之源 下為水之主 水氣相貫 全賴肺腎升降功能 所以當(dāng)肺氣失于宣發(fā)肅降 升降失調(diào) 則水津不布 停聚為腫 所以肺主氣 通過(guò)肺氣的宣發(fā)肅降 通調(diào)水道 如 氣泵 一樣 帥水而行 血泵 心主血脈 心陽(yáng)心氣推動(dòng)血液運(yùn)行 靈樞 邪客 中說(shuō) 營(yíng)氣者 泌其津液 注之于脈化而為血 又說(shuō) 津液流行血脈之中 津與血同源 可以互相轉(zhuǎn)化 循行上又有共同的通路 具流行 血脈中 故 景岳全書 云 血液灌溉一身 無(wú)所不及 津液得以通行 心陽(yáng)心氣推動(dòng)血液周流全身的同時(shí)實(shí)際上也推動(dòng)著水液的運(yùn)行 所以當(dāng)心氣虛衰 無(wú)以推動(dòng)之時(shí) 氣血瘀滯 干血不去 則足以留新血而灌溉不周 金匱要略 日久 血不利則為水 津停水生 故 血證論 云 水病不離于血 或是當(dāng)內(nèi)有心火 瘡毒內(nèi)攻 氣機(jī)升降失常 也可生成水腫 如 濟(jì)生方 水腫 曰 又有年少 血熱生瘡 變?yōu)槟[滿 所以心之氣機(jī)升降出入 不斷的推動(dòng)血與水的運(yùn)行 如 血泵 一樣 使 血行通暢則水津調(diào)和 水泵 腎者主水 素問(wèn) 上古天真論篇 司開闔 腎者水臟 柯韻伯認(rèn)為 腎主之水有陰陽(yáng) 體用之別 靜而不走 之陰水 是腎所藏之 精 即人體生理所需之 水 為構(gòu)成臟腑的物質(zhì)基礎(chǔ) 乃腎之體 動(dòng)而不居 之陽(yáng)水 是腎下輸膀胱之 溺 即人體內(nèi)多余之 水 為代謝過(guò)程腎功能活動(dòng)輸泄的廢棄之物 乃腎之用 即腎功能活動(dòng)的體現(xiàn) 唐宗海 醫(yī)經(jīng)精義 曰 腎中之陽(yáng) 蒸動(dòng)膀胱之水 于是水中之氣 上升為津液 氣著于物 乃化為水 氣出皮膚為汗 氣出口鼻為涕為唾 游溢臟腑之外 則統(tǒng)名津液 實(shí)由腎陽(yáng)蒸于下 腎陽(yáng)蒸騰氣化 使下歸膀胱之水清濁得分 清者 上歸于肺而布散周身 濁者化為尿液從膀胱排出 所以 素問(wèn) 水熱穴論 言 腎者 胃之關(guān)也 關(guān)門不利 故聚水而從其類也 上下溢于皮膚 故為胕腫 胕腫者 聚水而生病也 胃主受納水谷 其糟粕從二便排出 當(dāng)腎 陽(yáng)以竭 腎氣必失于蒸騰氣化 失于開闔 失于主水 則二便滯塞 水液停留在體內(nèi) 泛溢肌膚 形成水腫 張介賓解釋說(shuō) 腎者 胃之關(guān) 關(guān)閉氣停 氣停水積 水之不行 氣從乎腎 所謂從其類也 腎氣的開闔 出入推動(dòng)著水液的運(yùn)行 如 水泵 一樣 一旦氣機(jī)升降失調(diào) 水腫自生 故言 其本在腎 素問(wèn) 水熱穴論 樞紐 脾胃氣機(jī)的作用主要在 運(yùn) 化 之間 津液借助脾氣 化 生 通過(guò)脾氣升清降濁 運(yùn) 至五臟六腑 四肢百骸 如果脾 陽(yáng)以竭 脾虛不運(yùn) 不能將津液上輸 不能為胃行其津液 使?jié)彡幭聜?導(dǎo)致津液停聚為水病 脾胃居于中央 通上徹下 斡旋陰陽(yáng) 具 乾健之運(yùn) 故能使心肺之陽(yáng)降 肝腎之陰升 丹溪心法 脾不但 化生 津液 更通過(guò)脾氣的升降出入助津液流行 助它臟陰陽(yáng)升降 所以有 脾胃居中焦 為上下升降之樞紐 之說(shuō) 醫(yī)碥 閘門 肝主疏泄 可以條達(dá)臟腑氣機(jī) 使全身氣機(jī)升降出入 疏通暢達(dá) 素問(wèn) 六微旨大論篇 云 非出入 則無(wú)以生 長(zhǎng) 壯 老 已 非升降 則無(wú)以生 長(zhǎng) 化 收 藏 肝的疏泄使一身之氣通而不滯 散而不郁 氣行則水行 所以 靈樞微蘊(yùn) 噎膈解 中說(shuō) 糞溺疏泄 其職在肝 以肝發(fā)揚(yáng) 沖決二陰 行疏泄故傳送無(wú)礙 金匱要略心典 言 肝喜沖逆而主疏泄 水液隨之上下 當(dāng)肝氣郁滯 水液無(wú)以上下 留滯于內(nèi) 聚水成腫 故曰肝乃水液運(yùn)化之 閘門 協(xié)理水濕 通道 喻胃 大小腸 膀胱 三焦為水液運(yùn)化的 通道 是對(duì)其 傳導(dǎo) 功能而言的 素問(wèn) 刺法論篇第七十二 云 胃為倉(cāng)廩之官 五味出焉 大腸者 傳道之官 變化出焉 小腸者 受盛之官 化物出焉 三焦者 決瀆之官 水道出焉 膀胱者 州都之官 津液藏焉 氣化則能出矣 通過(guò)他們的 倉(cāng) 傳 受 決 藏 升降出入 津液得以 內(nèi)外相貫 如環(huán)無(wú)端 靈樞 經(jīng)水第十二 故有 素問(wèn) 五臟別論 曰 胃 大腸 小腸 三焦 膀胱 此五者 天氣之所生也 其氣象天 故瀉而不藏 此受五臟濁氣 名曰傳化之腑 此不能久留 輸瀉者也 五臟之氣機(jī)升降出入通過(guò)經(jīng)絡(luò)表里相傳 氣血津液相貫 行使 功能 使飲入于胃的津液 化生精微后 依次傳下 津液之濁沿此 通道 通過(guò)二便排出體外 據(jù)此提出水腫病形成實(shí)是由于臟腑氣化失司 升降出入失常所致 任何一臟一腑的氣機(jī)升降出入失常 都會(huì)導(dǎo)致各臟腑氣機(jī)的紊亂 進(jìn)而氣 血 津液代謝失常 如內(nèi)傷飲食或勞倦 胃虛水無(wú)所住妄行 上逆?zhèn)髌?脾氣被遏 樞機(jī) 不利 失于運(yùn)化 無(wú)力升清降濁 津停于內(nèi) 則肺心腎各 泵 無(wú)所推行 水無(wú)所主 泛溢于 通道 之外 留滯于肌腠之間 則成水腫 或是感受外邪 肺氣被遏 失于宣肅 無(wú)以通調(diào) 升而不能助心行氣血 降而不能助腎開闔 助膀胱氣化 中犯脾胃 則斡旋之機(jī)失靈 升降失功更甚 則 通道 壅遏 三焦氣機(jī)不暢 水道不利 各臟腑氣機(jī) 升降反作 水停不運(yùn) 停于上焦凌心射肺 則喘而心悸 注于中焦 乘脾犯胃 則嘔而不食 流與下焦 浸漬肝腎 則小便不利 泛溢周身 流于腠理之間 生成水腫 所以 內(nèi)傷之病 多病于升降 外感之病 多病出入 此病機(jī)之大略也 水停日久或久病氣虛 氣機(jī)升降失常 清陽(yáng)不僅不能上升而下陷 濁陰不能下降反而上逆 清濁相混 升降反作 又可變生它病 生濕 濁 痰 瘀 毒等 濕痰濁毒瘀實(shí)邪內(nèi)聚 壅塞三焦 則加重所停之水 影響臟腑功能 進(jìn)而使疾病纏綿難愈 又或是內(nèi)有氣血瘀滯 日久必致氣虛血瘀 血不利則為水 金匱要略 唐容川解釋為 淤血化水 亦發(fā)水腫 是血瘀兼水也 所以有 血道不通 日大不休 俯仰不便 趨翔不能 此病榮然有水 靈樞 刺節(jié)真邪 水腫病的發(fā)生發(fā)展 不外乎臟腑氣化不利 氣機(jī)的升降反作 氣病則水妄行或妄停于各臟腑 日久病理產(chǎn)物出現(xiàn) 進(jìn)一步壅遏氣機(jī) 阻塞三焦等 通道 使水腫更加纏綿難愈 那么調(diào)暢氣機(jī) 使升降得作 清濁得分 有出有入 何愁水腫不除 素問(wèn) 湯液醪醴論 早以言明 平治于權(quán)衡 去菀陳莝 微動(dòng)四極 溫衣 謬刺其處 以復(fù)其形 開鬼門 潔凈府 金匱要略 言 諸有水者 腰以下腫 當(dāng)利小便 腰以上腫 當(dāng)發(fā)汗乃愈 唐代孫思邈 千金方 水腫篇 大凡水病難治 瘥后特須慎于口味 又復(fù)病水人多嗜食不廉 所以此病難愈也 病人欲食肉于貴勝之處 勸令食羊頭蹄肉 如此者未見有一愈者 提出水腫病人必須忌鹽 慎食 可見飲食的宜忌是調(diào)治水腫病的關(guān)鍵一環(huán) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫 水腫不是獨(dú)立疾病 而是多種疾病的一種重要的病理過(guò)程 根據(jù)發(fā)生的機(jī)制不同進(jìn)行不同的分類 例如 根據(jù)水腫的分布范圍不同分為全身性水腫和局部水腫 根據(jù)水腫病因不同分為心性水腫 肝性水腫 和腎水腫 臨床常見的全身性水腫決定于兩個(gè)機(jī)制 在疾病的情況下影響組織毛細(xì)血管血漿濾過(guò)與重吸收的血流動(dòng)力學(xué)因素發(fā)生了異常變化 全身性水腫也決定與腎鈉潴留 在腎臟的整合反應(yīng)中不同神經(jīng) 內(nèi)泌 細(xì)胞因子改變對(duì)腎鈉潴留水腫形成有很大影響 因此今年來(lái)神經(jīng) 內(nèi)分泌 細(xì)胞因子的改變?cè)谒c潴留中的作用進(jìn)一步受到重視 3 內(nèi)經(jīng) 理論與臨床血尿臨床上經(jīng)常會(huì)看到有些患者由于咽喉腫痛后出現(xiàn)血尿 而有些血尿患者由于咽喉腫痛或咽喉干痛使血尿加重 如此的交互影響 使得血尿患者纏綿難愈 那么血尿與咽喉病究竟有什么關(guān)系呢 為什么治療咽喉病會(huì)使血尿減輕甚至痊愈呢 血尿 祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為 尿血 內(nèi)經(jīng) 稱尿血為 溲血 溺血 如 素問(wèn) 四時(shí)刺逆從論 曰 少陰 澀則病積 溲血 素問(wèn) 瘺論 云 悲哀太甚 則胞絡(luò)絕 胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng) 發(fā)則心下崩 數(shù)溲血也 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為 咽喉是外邪入侵犯腎的重要途徑 咽為食道屬于胃 喉司呼吸屬于肺 咽與喉在解剖上是兩個(gè)相互獨(dú)立而又相鄰近的器官 其作用各異 發(fā)病時(shí)可相互影響 正如 靈樞 經(jīng)脈 中所說(shuō) 足少陰之脈 從腎上貫肝膈 入肺中 循喉嚨 挾舌本 可見咽屬腎所主 喉為肺之門戶 外邪入侵途徑不外乎口 鼻 皮毛 故咽喉之疾每可循經(jīng)內(nèi)傳足少陰腎經(jīng) 風(fēng)熱邪毒搏結(jié)咽喉或濕熱邪氣留戀不解 可循足少陰之脈侵犯至腎 故腎病的發(fā)生與咽喉密切相關(guān) 臨床可表現(xiàn)為 咽喉紅腫疼痛 扁桃體腫大 懸雍垂充血腫大 咽后壁濾泡增生 血尿或蛋白尿隨咽喉腫痛而發(fā)作或加重 又因肝 腎等內(nèi)臟的關(guān)聯(lián)和經(jīng)絡(luò)循行所過(guò) 也能引起咽喉之疾患 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為扁桃體是周圍免疫器官 是許多微生物及其他致病因子的入侵口 因此有人主張切除扁桃體 以預(yù)防抗原入侵 消除扁桃體來(lái)源的IgA 最終達(dá)到減少循環(huán)免疫復(fù)合物而使腎小球基底膜區(qū)的免疫復(fù)合物沉積減少的目的 一般認(rèn)為 IgA腎病是免疫復(fù)合物性腎小球腎炎 發(fā)作之前通常出現(xiàn)上呼吸道感染包括扁桃體炎 很多研究表明IgA腎病患者扁桃體免疫功能異常 扁桃體切除術(shù)對(duì)一些IgA腎病有一定療效 位于口咽門戶的腭扁桃體作為粘膜相關(guān)淋巴組織一部分 持續(xù)受到各種抗原刺激 因而在IgA腎病中起重要作用 22腭扁桃體隱窩是各種條件致病菌的宿主 A族鏈球菌是主要致病菌 國(guó)外有學(xué)者為了解扁桃體中的細(xì)菌是否作為IgAN的抗原活動(dòng)基礎(chǔ) 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)IgA患者的血清鏈球菌抗體和血清免疫復(fù)合物含量 經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究 扁桃體長(zhǎng)期紅腫肥大或咽炎發(fā)作 可使體內(nèi)的抗體異常增高 使腎病的治療受到一定的影響 因此 及時(shí)的治療咽喉炎對(duì)預(yù)防及治療尿血有著舉足輕重的作用 傷寒論 的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義1 經(jīng)方與時(shí)方中醫(yī)的流派 從處方用藥的風(fēng)格來(lái)分 歷來(lái)有兩大派 一是經(jīng)方派 一是時(shí)方派 所謂經(jīng)方就是古方 主要指漢唐以前的方劑 以張仲景的 傷寒論 金醫(yī)要略 方為代表 所謂時(shí)方 是指宋元以后的方劑 也指近代醫(yī)生師承授受的常規(guī)方 流行方 通套方 與時(shí)方的區(qū)別在哪里 第一 方劑形成上的遠(yuǎn)近之別 在方劑的來(lái)源上 經(jīng)方多從單味藥發(fā)展而來(lái) 由藥物發(fā)展為方劑 經(jīng)過(guò)干錘百煉 包含了古人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 形成的過(guò)程相當(dāng)緩慢 決非出自一時(shí)一人之手 可以說(shuō)凝聚著無(wú)數(shù)智者的心血 比如桂枝湯 究竟是誰(shuí)發(fā)明的 已經(jīng)無(wú)法考證 仲景方 并不是指仲景個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)方 而是他收集整理的古代經(jīng)驗(yàn)方 時(shí)方雖也或多或少地有經(jīng)方的痕跡 但更多的是宋元以來(lái)的某位醫(yī)家 根據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)理論或哲學(xué)思想 再結(jié)合地區(qū)的用藥習(xí)慣和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制而來(lái)的 所以 形成的過(guò)程較短 尚有待實(shí)踐的檢驗(yàn) 第二 藥物組成上的多寡之別 經(jīng)方的味數(shù)甚少 以 傷寒論 金醫(yī)要略 方而言 1味藥的15方 2味藥的40方 3味藥的45方 4味藥的30方 5味藥的28方 合起來(lái)有近160方 而兩書去除重復(fù) 共有方281首 可見1 5味藥的小方已經(jīng)占總數(shù)的半數(shù)以上 時(shí)方也有小方 但大多數(shù)是大方 目前中醫(yī)處方動(dòng)輒12味以上 可見這種特點(diǎn) 第三 在藥物選擇上的峻緩之別 經(jīng)方多用藥性較猛 帶有偏性的藥物 所謂 藥不瞑眩 厥疾弗瘳 輕如麻黃桂枝 重如大黃附子 毒如烏頭巴豆 劇如蕪花大戟 而時(shí)方不然 多用補(bǔ)藥和食物 如熟地 人參 石斜 如菊花 梅花 厚樸花 代代花 如絲瓜絡(luò) 荷葉梗 扁豆 黃豆 以及牛肉 鹿筋 羊腎 豬肚 皆入藥 第四 在適應(yīng)證上的隱顯之別 經(jīng)方的主治比較明確 具體 每味藥均有其主治 時(shí)方所主治的是 陰虛 陽(yáng)虛 水虧 火旺 上實(shí)下虛 一切風(fēng) 五勞七傷 等病機(jī)概念 它的適應(yīng)范圍相當(dāng)廣泛 如九味羌活湯 張?jiān)卣f(shuō) 此方冬可以治寒 夏可以治熱 春可以治溫 秋可以治濕 是諸路之應(yīng)兵也 第五 在方劑結(jié)構(gòu)上的松緊之別 經(jīng)方相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn) 動(dòng)一藥即換一名 主治與功效也發(fā)生變化 而時(shí)方則比較松散 加減繁多 許多時(shí)方僅是羅列了一些治療這類疾病的基本藥物 如九味羌活湯條下規(guī)定 視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同 從其多少大小輕重之不一 增損用之 第六 在研究方法上的證機(jī)之別 經(jīng)方可以通過(guò)以方測(cè)證 以藥測(cè)證的辦法研究經(jīng)方的主治 而且 其療效經(jīng)得起重復(fù) 時(shí)方的研究 必須研究病機(jī) 然后才能識(shí)其大意 所謂方義 研究到最后往往干篇一律 云里霧里 總之 經(jīng)方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn) 療效可靠 主治明確 久經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn) 可稱得上是千古良方 2 經(jīng)方不流行的原因現(xiàn)代經(jīng)方不很流行 用經(jīng)方的醫(yī)生不很多 其原因何在 大致有3種可能 一曰不敢用 經(jīng)方是雙刃劍 對(duì)治病有效 誤用非但無(wú)效 還能傷人 與其扭風(fēng)險(xiǎn) 不如不用 二曰不想用 經(jīng)方味少藥賤 不僅回扣少 往往病人以賤而輕視 不如開大方 既取悅于病家 又增加經(jīng)濟(jì)效益 何樂(lè)不為 三曰不會(huì)用 用經(jīng)方須熟悉藥證方證 最好應(yīng)有專門傳授 并加上細(xì)心體會(huì) 其經(jīng)驗(yàn)性及實(shí)踐性極強(qiáng) 若僅懂一些所謂功效方義 往往貌合神離 難以有確切療效 筆者以為 第一 二種人不是很多 更多的是第三種人 讓大家了解經(jīng)方 運(yùn)用經(jīng)方 是振興中醫(yī)的當(dāng)務(wù)之急 3學(xué)習(xí)經(jīng)方的三大關(guān)鍵3 1抓藥證藥證 是中醫(yī)用藥的指征和證據(jù) 如用麻黃的指征和證據(jù) 為麻黃證 用桂枝的指征和證據(jù) 為桂枝證 用柴胡的指征和證據(jù) 為柴胡證 這是古已有之的命名方法 傷寒論 中就有 桂枝證 柴胡證 的提法 一個(gè)蘿卜一個(gè)坑 一味中藥一味證 嚴(yán)格地講 都有其特異性的指征和證據(jù) 而不是像有些人理解的那樣 用補(bǔ)氣藥 人參 黃芪一把抓 用活血藥 當(dāng)歸 川芍 牡丹皮 桃仁一起上 藥證是必效證 即按照藥證用藥 必定有效 是指服藥后必定能解除因疾病導(dǎo)致的痛苦 這種痛苦 可能是肉體的痛苦 也可能是心靈上的痛苦 換句話說(shuō) 有效 是給人以舒服的主觀感受 是患者生存質(zhì)量的改善與提高 這是中醫(yī)追求的有效的最高境界 如黃連 山桅除煩 甘草 桂枝定悸 并不局限在客觀指標(biāo)的變化上 因?yàn)?藥證是以 病的人 為前提和背景的 藥證是哪里來(lái)的 藥證的認(rèn)定不是來(lái)自理論的推測(cè) 也不是來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù) 而是中國(guó)人幾千年與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶 是經(jīng)中國(guó)人用自己的身體親自嘗試得出的結(jié)論 巴豆 大毒 的代價(jià)是什么 小青龍湯究竟治愈了多少咳喘 小建中湯又治愈了多少中虛腹痛 答案是不言自明的 藥證是應(yīng)用天然藥物的指征和證據(jù) 天然藥物成分極其復(fù)雜 下咽后究竟起到何種效應(yīng) 要真正解明其中奧秘 相當(dāng)困難 所以 使用這些已經(jīng)流傳了幾千年的老藥 也必須尊重前人在長(zhǎng)期實(shí)踐中形成的行之有效的經(jīng)驗(yàn)和久經(jīng)實(shí)踐證明的事實(shí) 如果使用新的制劑 那這些藥證的可靠性就大打折扣了 也就是說(shuō) 用飲片湯劑 必須弄清藥證 藥證是來(lái)源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 每個(gè)具體的藥證所涵蓋的面是不一致的 有的藥證是單個(gè)癥狀 有的藥證則是綜合征 有的就是某種疾病 有的則是一種體質(zhì)或體質(zhì)狀態(tài) 換句話說(shuō) 中醫(yī)治病 并不是單純的辨寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)表里 辨氣虛血虛 辨脾虛腎虛 舉例來(lái)說(shuō) 桃花湯 赤石脂 干姜 粳米 治虛寒滑脫血痢 就是取赤石脂的吸附和對(duì)腸膜的局部保護(hù)作用 赤石脂含有硅酸鋁及鐵 錳 鈣的氖化物 是對(duì)證療法 竹葉石膏湯用人參 麥冬 甘草以養(yǎng)陰 更有粳米以支持營(yíng)養(yǎng) 主治傷寒解后 虛贏少氣 氣逆欲吐 是支持療法 黃連治痢 白頭翁治阿米巴痢 屬對(duì)抗療法 小建中湯用飴糖 大半夏湯用白蜜 又屬食物療法 甘草瀉心湯就是治療白塞氏病的專方 桂苓五味甘草場(chǎng)就是治療肺氣腫的專方 半夏瀉心湯是治療熱痞 多見于淺表性胃炎伴幽門螺旋菌感染者 的專方 甘草就是治療心律失常的專藥 屬專治療法 桂枝湯只要脈弱自汗就能用 四逆散只要胸脅苦滿 四肢冷 腹中痛者就能用 使用面非常廣 屬通治療法 還有體質(zhì)療法 更是有獨(dú)到之處 如黃芪就是一種體質(zhì)性用藥 柴胡也是體質(zhì)性用藥 經(jīng)方的思路樸實(shí)無(wú)華 也是符合臨床實(shí)際的 所以 回到藥證這個(gè)層面 我們會(huì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的世界原來(lái)很精彩 3 2抓配伍配伍是經(jīng)方中最富有魅力的部位 古人用藥 本是單味 后來(lái)逐步發(fā)展了 知道復(fù)方可以提高療效 可以減輕副反應(yīng) 可以矯味 于是有那么多的處方發(fā)明 1十1 高明的中醫(yī)能得出1加1大于2 甚至大于3的結(jié)果 這些配伍的結(jié)構(gòu) 是學(xué)習(xí)經(jīng)方的關(guān)鍵 比如小青龍湯 關(guān)鍵是細(xì)辛 干姜 五味子 小柴胡湯 關(guān)鍵是柴胡 甘草 從張仲景原文的加減法就可以看出這個(gè)結(jié)構(gòu) 麻黃要配伍甘草 石膏要配伍甘草 這個(gè)通過(guò)經(jīng)方配伍統(tǒng)計(jì)可以看出 附子 干姜 甘草治虛寒證 如此配伍 增效而解附子之毒 人參 半夏 干姜 甘草 大棗可以矯味 可以增食欲 可以護(hù)胃氣 來(lái)源于半夏瀉心湯 生姜瀉心湯 旋復(fù)代豬場(chǎng) 厚樸生姜半夏甘草人參湯等 同是治悸 桂枝 甘草治動(dòng)悸 桂枝 甘草 茯苓治眩悸 桂枝 甘草 龍骨 牡蠣治臍下悸 胸中悸 失精的驚悸 桂枝 甘草 人參 麥冬 阿膠治虛悸 半夏 茯苓 生姜治眩嘔而悸 黃連 黃芩治煩熱而悸 枳實(shí) 芍藥治氣滯腹痛便秘 大黃 桃仁 桂枝治瘀血少腹痛 傷寒論 金匱要賂 中的那些小方 是經(jīng)方的精華 應(yīng)當(dāng)多研究 如四逆湯 桂枝湯 承氣湯 芍藥甘草場(chǎng) 四逆散 枳實(shí)芍藥散等 均是千錘百煉的經(jīng)典配伍 后世許多方劑無(wú)不在此基礎(chǔ)上衍化而來(lái) 是我們開發(fā)新藥 創(chuàng)制新方的最佳素材 前人說(shuō) 中醫(yī)有兩種病 一是有方無(wú)藥 即知道用成方而不知變化 是謂有方無(wú)藥 一是有藥無(wú)方 即缺乏配伍的規(guī)則 組合零亂 疊床架屋 當(dāng)然效果不好 這種問(wèn)題的產(chǎn)生 第一是基礎(chǔ)不扎實(shí) 所謂 不念思求經(jīng)旨 以演其所知 沒有學(xué)好經(jīng)方 藥證不明 配伍無(wú)法 臨床所據(jù)不是道聽途說(shuō) 就是主觀想象 改傳統(tǒng)的 隨證治之 為 隨意治之 第二是臨床思維僵化 所謂 各承家技 始終順舊 如處方的用藥大概均是14味 每病如此 每人如此 每日必如此 而不知醫(yī)學(xué)是科學(xué) 不是藝術(shù) 不可憑個(gè)人喜惡行事 就經(jīng)典湯方而論 有少至一味者 如甘草湯 多至12味者 如溫經(jīng)湯 變化很大 完全依據(jù)病情需要而配伍 所以學(xué)習(xí)經(jīng)典配伍 可以使處方精練 組方嚴(yán)謹(jǐn) 猶如作古文 加一字嫌多 減一字嫌少 處方到如此境界 也可算好方了 3 3抓藥量量效關(guān)系 是研究經(jīng)方的又一關(guān)鍵 仲景用藥 極為重視用量 麻黃附子細(xì)辛湯用于溫經(jīng)散寒 附子用1枚 大黃附子湯治脅下偏痛 附子則用3枚 附子量越大止痛效果越明顯 再如半夏 大劑量 2升 治嘔吐不止 方如大半夏湯 而小劑量 半升 僅治惡心嘔吐或喜吐 咳喘 胸滿 噶氣 心悸和聲啞 方如旋復(fù)代赭湯 小陷胸湯 竹葉石膏湯 半夏瀉心湯等 黃連大量除煩 方如黃連阿膠湯 量至4兩 而小量除痞 量?jī)H1兩 大黃大量 4 6兩 治腹痛便秘 其人如狂 配積實(shí) 厚樸 芒硝 甘遂 方如大承氣湯 小量 1 2兩 治身熱 發(fā)黃 心下痞 吐血衄血 配黃連 黃芩 山桅 黃柏 方如瀉心湯 茵陳篙湯 中量 3 4兩 治少腹急結(jié) 經(jīng)水不利 配桃仁 丹皮 水蛭 地鱉蟲 方如桃核承氣湯 抵當(dāng)湯 再如厚樸 大量 8兩 治腹脹滿 方如厚樸半夏生姜甘草人參湯 厚樸三物湯 小量 2 4兩 治咳喘 咽喉不利 方如桂枝加厚樸杏子湯 半夏厚樸湯 白芍大量 6兩 治攣急 方如芍藥甘草湯 小量 3兩 和營(yíng)衛(wèi) 方如桂枝湯 柴胡大量 半斤 治寒熱往來(lái) 小量 2兩 治胸脅苦滿 經(jīng)方的絕對(duì)劑量目前說(shuō)法不一 教材通行折算為1兩 3g 而柯雪帆認(rèn)為1兩 15 6g 日本藥局方則以1兩 2g算 筆者比較注重相對(duì)劑量 即方劑中各味藥物用量的比例 藥物的絕對(duì)量總結(jié)了仲景的用藥經(jīng)驗(yàn) 反映出漢代以前用藥的趨勢(shì) 而藥物的相對(duì)劑量則體現(xiàn)出組方的法度和配伍規(guī)律 方劑功效的大小 無(wú)疑受到藥物絕對(duì)量的影響 但方劑整體功效的發(fā)揮 必然受到藥物間劑量比例的影響 例如 桂枝湯中桂枝芍藥之比為1 1 為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)劑 而桂枝芍藥的比例調(diào)整為1 2 則變?yōu)榫徏敝雇吹墓鹬由炙帨?麻黃湯 葛根湯中麻桂比例為3 2 發(fā)汗作用并不強(qiáng) 僅治身痛 無(wú)汗而喘等 而麻黃桂枝比例為3 1的大青龍湯 則具有強(qiáng)烈的發(fā)汗作用 仲景不僅說(shuō)明 若脈微弱 汗出惡風(fēng)者 不可服之 服之則原逆 筋惕肉瞤 而且在方下又強(qiáng)調(diào) 一服汗 停后服 若復(fù)服 汗多亡陽(yáng) 可見劑量的變化 對(duì)方劑的功效發(fā)生了相當(dāng)大的影響 使用經(jīng)方 必須重視劑量 量該重則重 該輕則輕 本不以個(gè)人用藥習(xí)慣而定 如果均是10g 則有違經(jīng)方規(guī)則了 至于影響藥量的因素 則除了疾病以外 還有體質(zhì) 配伍 藥物質(zhì)量 炮制 煎服法等因素 臨床變化因素極多 尚難以說(shuō)明 各家自有經(jīng)驗(yàn) 學(xué)經(jīng)方還應(yīng)注意的問(wèn)題要學(xué)好經(jīng)方 還應(yīng)澄清一些模糊認(rèn)識(shí) 一是多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為中醫(yī)先理法后方藥 看病必先理論 而實(shí)際上 中醫(yī)臨床思路是藥一方一法一理 沒有藥 哪有方 沒有方 哪有理法 研究經(jīng)方 千萬(wàn)不能停留在理法的層次 二是醫(yī)者診病往往先考慮病人哪里虛 但雖說(shuō)邪之所湊 其氣必虛 而虛處受邪 其病則實(shí) 若臨床先將 補(bǔ) 字障目 則經(jīng)方方證不明矣 三是中醫(yī)診病本不求每證必有脈舌相應(yīng) 在經(jīng)方家看來(lái) 用黃芪就不看脈 脈沉者可用 脈浮者也可用 但體型不可不看 用附子可以不看舌 但必看脈 用細(xì)辛關(guān)鍵是惡寒不渴 口不渴 舌滑是鑒別要點(diǎn) 四是不可被那些所謂的 理論 導(dǎo)向 見便血 便認(rèn)為是脾不統(tǒng)血 見便溏 便謂脾虛 見小便不利 就認(rèn)為是中氣不足 見胃下垂 就認(rèn)為是中氣下陷 見久病 便謂虛 見高血壓 便謂肝陽(yáng)亢 見冠心病 便謂瘀 臨床實(shí)際 豈有此理 五是不可先議藥 后議病 即見大黃 黃連 即畏其苦寒傷中 用地黃 阿膠 就畏其滋膩礙胃 見桃仁 紅花 又畏其破血?jiǎng)友?見柴胡 葛根 又畏其劫肝陰 傷胃汁 見人參 黃芪 又畏固表礙邪 見麻黃 桂枝 畏其辛溫動(dòng)血 有如此毛病的人 哪能開什么方 無(wú)非是竹茹 絲瓜絡(luò) 百合 代代花 白扁豆罷了 六是有些醫(yī)者認(rèn)為古方不能治新病 此說(shuō)貌似革新 但其中有一隙未明 疾病譜是不斷變化的 但人在疾病中的反應(yīng)方式是不變的 各種癥狀是不變的 經(jīng)方中有許多根據(jù) 病的人 的效方 可以說(shuō)是幾千年不變的 用曹穎甫先生的話來(lái)說(shuō) 是 仲師之法 今古咸宜 七是所謂經(jīng)方難學(xué) 使用經(jīng)方并不難 清代醫(yī)學(xué)家柯韻伯說(shuō)過(guò) 仲景之道 至平至易 仲景之門 人人可入 傷寒來(lái)蘇集 傷寒論 金匱要略 的方證 論述簡(jiǎn)潔實(shí)在 無(wú)空泛之談 只要認(rèn)真研讀 反復(fù)對(duì)比 多向老中醫(yī)學(xué)習(xí)討教 多與同行交流 并在臨床上反復(fù)運(yùn)用 自然可以達(dá)到左右逢源的地步 曹穎甫先生是自學(xué)的 他對(duì)經(jīng)方的推祟 就來(lái)自臨床的大膽實(shí)踐 他用大承氣湯治療鄰居老婦便秘 腹脹拒按而脈實(shí)者 用大劑附子理中湯治療先母洞瀉 用大黃牡丹湯治療潘氏腸癰 他還親自嘗試了白虎桂枝湯治愈寒熱的療效 他在臨床上反復(fù)驗(yàn)證 使他運(yùn)用經(jīng)方十分嫻熟 屢起沉疴 在上海期間 用經(jīng)方取效者 十之八九 經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄 自序 從而在名醫(yī)云集的上海獨(dú)樹一幟 八是有人認(rèn)為經(jīng)方有副作用 不敢用 實(shí)際上 使用經(jīng)方也不必害怕 凡是藥物就有一定的副作用 但只要方證相應(yīng) 劑量適當(dāng) 調(diào)劑科學(xué) 是不會(huì)有副作用或很少有副作用的 長(zhǎng)期以來(lái) 中醫(yī)界流行先議藥后議病的風(fēng)氣 脫離具體的病人和病情來(lái)談藥物的優(yōu)劣 這是需要批判的 總之 提倡經(jīng)方 不僅僅是單純的臨床技術(shù)問(wèn)題 而且涉及到科學(xué)思想 醫(yī)療道德 人才培養(yǎng) 科研方法等關(guān)系中醫(yī)發(fā)展的諸多方面 只有這樣認(rèn)識(shí)經(jīng)方 才能充分認(rèn)識(shí)經(jīng)方派的歷史功績(jī) 充分認(rèn)識(shí)提倡經(jīng)方的現(xiàn)實(shí)意義 金匱要略 的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義1 辨證論治 金匱 首創(chuàng)1 1辨證論治 融為一體 金匱要略 各篇均以 病脈證治 為篇名 其中 病 是指在疾病診斷中首先要確定病名 脈證 是根據(jù)臨床出現(xiàn)的癥狀 脈象 舌苔等判斷其所屬證型 治 則是根據(jù)診斷的疾病及所屬證型 立法處方 以痙病為例 原文說(shuō) 病者身熱足寒 頸項(xiàng)強(qiáng)急 惡寒 時(shí)頭熱 面赤 目赤 獨(dú)頭動(dòng)搖 卒口噤 背反張者 痙病也 這就是以頸項(xiàng)強(qiáng) 口噤不開 角弓反張等癥狀的出現(xiàn) 診斷為痙病 又根據(jù)不用的癥狀 以有汗 無(wú)汗分為柔痙或剛痙 以便秘 胸腹脹痛為里實(shí)成痙 將痙病分為柔痙 剛痙 里熱成痙三種證型 對(duì)柔痙立調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 滋養(yǎng)經(jīng)脈之法 以括萎桂枝湯主之 對(duì)剛痙則用發(fā)汗解表 生津舒經(jīng) 擬葛根湯主治 而里熱成痙用通腑瀉熱 急下存陰 方宜大承氣湯 這就把確立病名 辨別證型 制定治則 處方用藥融為一體 創(chuàng)立了完整的 系統(tǒng)的辨證論治的醫(yī)學(xué)體系 補(bǔ) 內(nèi)經(jīng) 難經(jīng) 有病無(wú)方 有法無(wú)方之不足 正是由于這一科學(xué)體系的出現(xiàn) 成了中醫(yī)藥學(xué)的精髓 后世醫(yī)家給予高度評(píng)價(jià) 如 醫(yī)宗金鑒 云 先自張機(jī)書起 蓋以前之書 皆有法無(wú)方 傷寒論 金匱要略雜病論 創(chuàng)立方法格式 始有法有力 誠(chéng)醫(yī)宗之正派 啟萬(wàn)世之法程 實(shí)醫(yī)門之圣書也 1 2辨病辨證相互結(jié)合辨病與辨證是對(duì)臨床資料分析 綜合 推理 判斷的過(guò)程 辨病 往往是將一些病因病機(jī)相同 或病位相近 或癥狀相似的疾病合為一篇 在這些容易混淆的疾病中 辨別為不同的疾病 以明確診斷 辨證 就是某一疾病不同的病理 病程中表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn) 辨別不同的證型 如 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治 篇 所論肺痿 肺癰 咳嗽上氣三病均屬肺系疾患 均有咳嗽之癥 在辨病時(shí)就要根據(jù)以咳嗽 多唾涎沫 脈虛或虛數(shù)者 診為肺痿 以咳嗽 胸悶 吐腥臭膿痰 脈數(shù)實(shí)或滑數(shù)者 診為肺癰 以咳嗽氣喘 不能平臥 喉中痰鳴者 診為咳嗽上氣 這就是 辨病 肺痿中以咳嗽 吐濁唾 脈虛數(shù)者為虛熱肺痿 以吐涎沫 不渴 小便數(shù) 頭眩 脈虛者為虛寒肺痿 這就是 辨證 正如清代徐靈胎說(shuō) 病之總者為之病 而一病總有數(shù)證 這種診病方法既抓住疾病的基本矛盾 明確診斷為某一疾病 又抓住疾病的主要矛盾 確定為某一證型 使治療有的放矢 提高療效 金匱 就是辨病與辨證相結(jié)合的典范 1 3立法嚴(yán)謹(jǐn)組方靈活 金匱 不僅辨證精辟 立法嚴(yán)謹(jǐn) 組方靈活 而且用藥精當(dāng)是其特色 金匱 痙濕暍病 篇指出濕病分外溫和內(nèi)濕 治內(nèi)濕 當(dāng)利其小便 治外濕則 當(dāng)汗出而解 但發(fā)汗要得法 濕邪方除 汗不得法 雖汗而濕存 正如原文所說(shuō) 蓋發(fā)其汗 汗大出者 但風(fēng)氣去 濕氣在 若治風(fēng)濕者 發(fā)其汗 但微微似欲出汗者 風(fēng)濕俱去也 說(shuō)明治外濕宜發(fā)汗 而發(fā)汗只宜微微欲似汗出 才能使陽(yáng)氣內(nèi)蒸 充斥于肌膚 濕邪無(wú)容留之地 而使?jié)裥氨M去 水氣病 篇有 腰以下腫 當(dāng)利小便 腰以上腫 當(dāng)發(fā)汗乃愈 根據(jù)水飲停聚部位 在上在表的 以發(fā)汗散水為法 在下在里以利尿除水為法 就其近 因勢(shì)利導(dǎo)而祛邪 正如孫奇在 傷寒論序 中寫到 其言精而奧 其法簡(jiǎn)而詳 處方配伍靈活 用藥精煉 如治寒濕在表麻黃加術(shù)湯 發(fā)汗需用麻黃 桂枝 而麻桂相配 發(fā)汗力強(qiáng) 恐致大汗傷陽(yáng) 不利濕邪排除 加一味白術(shù) 則麻黃得白術(shù) 雖發(fā)汗而不至過(guò)汗 而白術(shù)具健脾除濕 術(shù)得麻黃 可行表里之濕 兩藥相伍 相得益彰 又如麻黃配石膏 既可發(fā)越水氣 兼清里熱而治風(fēng)水挾熱證 越婢湯 加入半夏 則可宣肺泄熱 降逆平喘而治飲熱郁肺的咳喘證 越脾加半夏湯 再如栝樓薤白白酒湯是治胸痹典型證候的主方 若痰飲過(guò)多 更見不得臥 胸痛徹背者 即在方中加半夏而成栝樓薤白半夏湯 以增強(qiáng)降逆除痰之力 若病勢(shì)向下擴(kuò)展 更見心下痞氣 脅下逆搶心者 即于方中去白酒加厚樸 枳實(shí) 桂枝而成栝樓薤白桂枝湯 以胸胃同治 開胸豁痰 理氣平?jīng)_ 可見仲景處方雖藥味不多 但精專恰當(dāng) 絲絲入扣 正如唐容川所說(shuō) 仲景用藥之法 全憑乎證 添一證則添一藥 易一證亦易一藥 2 病因三條始于 金匱 2 1病因復(fù)雜不越三條 素問(wèn) 調(diào)經(jīng)論 云 夫邪之生也 或生于陰 或生于陽(yáng) 其生于陽(yáng)者 得之風(fēng)雨寒暑 其生于陰者 得之飲食居住 陰陽(yáng)喜怒 這里指出引起人體發(fā)病的原因 不外乎陰陽(yáng)兩類 而仲景則明確提出 千般疢難 不越三條 2 1 1 經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑 為內(nèi)所因也 這是由于臟腑本虛 元?dú)獠蛔?外邪乘虛而入 由表傳里為內(nèi)所因 即后世之內(nèi)因 2 1 2 四肢九竅 血脈相傳 壅塞不通 為外皮膚所中也 客氣邪風(fēng) 感于體表 正氣不衰 抗邪于表 邪氣只停于肌表 阻滯經(jīng)絡(luò) 氣血不暢 而發(fā)生肌膚一類的外證 即后世之外因 2 1 3 房室 金刃 蟲獸所傷 飲食起居 房室金刃 蟲獸并非六淫之邪 亦非臟腑本虛所致的病因 仲景歸為第三類 即后世之不內(nèi)外因 病因雖多 變化無(wú)窮 仲景歸納為三條 對(duì)中醫(yī)病因?qū)W發(fā)展起到了承先啟后的作用 清代陳無(wú)擇據(jù)仲景病因三條 明確提出了 三因?qū)W說(shuō) 使病因?qū)W說(shuō)的理論更加完善 一直沿用至今 2 2疾病發(fā)生內(nèi)因主導(dǎo)疾病的發(fā)生不外正與邪兩方面 正就是 金匱 指的 五臟元真 它是人體正常生理作用和病理變化中的各種生理調(diào)節(jié) 代償 防御能力的反應(yīng) 五臟元真充實(shí) 營(yíng)衛(wèi)通暢 抗病力強(qiáng) 就能適應(yīng)反常的氣候變化 防止病邪的入侵 不致發(fā)生疾病 故言 五臟元真通暢 人即安和 反之正氣不足 抗病力弱 就會(huì)受 客氣邪風(fēng) 的侵襲 發(fā)生疾病 故言 客氣邪風(fēng) 中人多死 死作病解 不難看出仲景對(duì)疾病的發(fā)生 既強(qiáng)調(diào) 五臟元真通暢 人即安和 的抗病作用 也不忽視 客氣邪風(fēng) 中人多死 的致病因素 辨證地認(rèn)識(shí)了正與邪在發(fā)病學(xué)上的關(guān)系 致病之因在于邪 發(fā)病與否在于正 而邪只有在正虛H寸 才能致病 即外因必須通過(guò)內(nèi)因才能起作用 仲景的這種以正氣為主的疾病觀貫穿 金匱 全書 應(yīng)用于辨證論治的全過(guò)程 對(duì) 臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義 3預(yù)防為主防患未然祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在 內(nèi)經(jīng) 就有 治末病 的思想 強(qiáng)調(diào) 防患于末然 金匱 繼 內(nèi)經(jīng) 之后 對(duì)預(yù)防工作作了具體論述 頗具現(xiàn)實(shí)意義 3 1積極養(yǎng)生未病先防 金匱 首篇提出 人稟五常 因風(fēng)氣而生長(zhǎng) 說(shuō)明人與自然是一個(gè)統(tǒng)一整體 但是人體適應(yīng)自然界變化是有一定限度的 當(dāng)氣候劇變或季節(jié)變更之時(shí) 其變化超過(guò)人體的適應(yīng)能力 或由于人體的調(diào)節(jié)機(jī)能失常 不能對(duì)自然界的變化作出適應(yīng)性的調(diào)節(jié) 疾病就會(huì)發(fā)生 所以仲景說(shuō) 風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物 亦能害萬(wàn)物 如水能浮舟 亦能覆舟 人體要能適應(yīng)自然界的變化 就要注意調(diào)養(yǎng) 金匱 提出 若人能養(yǎng)慎 不令邪風(fēng)干杵經(jīng)絡(luò) 要求人們進(jìn)行 導(dǎo)引 吐納 注意養(yǎng)生 調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡 還要 房室勿令竭乏 服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘 更能勿犯王法 禽獸災(zāi)傷 啟示人們注意避風(fēng)寒 慎起居 謹(jǐn)勞欲 節(jié)飲食 防外傷 使身體健壯 精神充沛 以適應(yīng)外界環(huán)境的變化 達(dá)到內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào) 這樣就可以不遺形體有衰 病則無(wú)由入其腠理 達(dá)到 盡終其天年 度百歲乃去 3 2既病防變有病早治攝生養(yǎng)正能夠防病 倘若一時(shí)不慎 外邪也可能侵犯人體而致病 疾病既巳發(fā)生 應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷 早期治療 防止疾病的發(fā)展與傳變 金匱 首篇說(shuō) 適中經(jīng)絡(luò) 未流傳臟腑 即醫(yī)治之 這時(shí)病位淺 病情單純 正氣尚未損傷 易于治療 示醫(yī)者對(duì)疾病應(yīng)采取早期診治 反之 病邪就可由表傳里 逐步深入 以致侵犯臟腑 病傳到臟腑 金匱 又提出 見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實(shí)脾 先安未受邪的臟腑 以截?cái)嗉膊髯兺緩?防止疾病蔓延 4 臟腑經(jīng)絡(luò) 診治雜病人體臟腑相通 經(jīng)絡(luò)相連 構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體 若一竅不通 則九竅不利 一臟有病 則影響他臟 所以 金匱 以 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證 為首篇 明確指出雜病過(guò)程中所產(chǎn)生的脈象和證候 都是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映 臟腑為內(nèi) 雜病往往是自內(nèi)而發(fā) 病變多在臟腑 經(jīng)絡(luò)為外 臟腑與經(jīng)絡(luò)是一個(gè)有機(jī)整體 臟腑病變 往往可以反應(yīng)到在外之經(jīng)絡(luò) 而人體感受外邪 又可循經(jīng)絡(luò)而入內(nèi) 引起相應(yīng)臟腑的病變 金匱 在 五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治 篇中 明確提出五臟中風(fēng) 五臟中寒 腎著 脾約 肝著的診治 在 中風(fēng)歷節(jié)病 篇中指中風(fēng)病有 在絡(luò) 在經(jīng) 入腑 入臟 之別 水氣病 篇有心水 肝水 脾水 肺水 腎水之分 肺痿肺癰咳嗽上氣 篇 分肺痿 肺癰的診治等等 歸根為一 即雜病辨證論治都要落實(shí)到臟腑經(jīng)絡(luò) 確立了以臟腑經(jīng)絡(luò)辨治雜病的理論 成為治雜病的典范 溫病條辨 的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義1 源出 內(nèi)經(jīng) 效法仲景師承葉氏吳氏治學(xué) 溯源于 內(nèi)經(jīng) 如 原病篇 中引 內(nèi)經(jīng) 原文共l9條 并詳加注釋發(fā)揮 客觀地闡明 敘運(yùn)氣 原溫病之始 全面地論述 不藏精 的意義 說(shuō)明溫病形成的內(nèi) 外兩方面因素 對(duì)后人較有影響 如 溫?zé)峤?jīng)緯 基本采用了吳氏注釋 吳氏述溫病 總以 三焦 立論 而三焦之理 也源于 內(nèi)經(jīng) 在治則方論中提出 治上焦如羽 治中焦如衡 治下焦如權(quán) 實(shí)由 上焦如霧 中焦如漚 下焦如瀆 引申而來(lái) 在方藥組成方面也以 內(nèi)經(jīng) 處方原則為依據(jù) 在 凡例 中指出 本論各方條下 必注明采用 內(nèi)經(jīng) 何法 如銀翹散方論中云 本方謹(jǐn)遵 內(nèi)經(jīng) 風(fēng)淫于內(nèi) 治以辛涼 佐以苦甘 熱淫于內(nèi) 治以咸寒 佐以甘苦 之訓(xùn) 同時(shí) 吳氏特別提倡 內(nèi)經(jīng) 的 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 無(wú)毒治病 十去其九 谷肉果菜 食養(yǎng)盡之 勿使過(guò)之 傷其正也 的用藥原則 在 雜說(shuō) 中 吳氏倡言 醫(yī)書 亦有經(jīng)史子集的論點(diǎn) 并將 素問(wèn) 靈樞 列于經(jīng)之前項(xiàng) 表現(xiàn)出對(duì) 內(nèi)經(jīng) 的尊重 吳氏在 傷寒論 對(duì)外感病認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上 繼承發(fā)展 豐富和完善了溫病學(xué)說(shuō)的理論和實(shí)踐 如在方劑方面 條辨 l98首方中 用仲景原方或仲景法加減的達(dá)70余首 約占三分之一多 非但如此 吳氏運(yùn)用仲景方藥在繼承的基礎(chǔ)上并有發(fā)展 正如吳氏本人所說(shuō) 用古法而不拘用古方 醫(yī)者之化裁也 如白虎湯在 傷寒論 中是治療陽(yáng)明經(jīng)證以及熱厥的主要方劑 若在此基礎(chǔ)上又有氣陰兩傷者則用白虎加人參湯 吳氏則用白虎湯治療太陰溫病 如上焦篇第七條指出 太陰溫病 脈浮洪 舌黃 渴甚 大汗 面赤 惡熱者 辛涼重劑白虎湯主之 吳氏認(rèn)為 白虎湯與銀翹 桑菊一樣 也是辛涼之劑 具有外透 達(dá)熱出表 的作用 另外 吳氏認(rèn)為 只要是溫邪傳入氣分的實(shí)熱證 不論在肺在胃 都可以用白虎湯治療 在上述基礎(chǔ)上又出現(xiàn)脈浮大而芤 汗大出 微喘 甚者鼻翼煽動(dòng)的 這是氣陰俱虛 化源欲絕之證 須用白虎加人參湯方能有效 吳氏指出 脈浮大而芤是陰虛而陽(yáng)不固 補(bǔ)陰藥有鞭長(zhǎng)莫及之虞 故用白虎退陽(yáng)邪 人參固正陽(yáng) 使陽(yáng)能生陰 是救化源欲絕的最佳方法 吳氏還提出了 白虎四禁 為白虎湯的臨床應(yīng)用進(jìn)一步提出了規(guī)矩準(zhǔn)繩 吳氏還在白虎湯中加玄參 犀角兩味涼血之品 名化斑湯 治療溫病發(fā)斑 擴(kuò)展了白虎湯的臨床應(yīng)用 諸如此類 不勝枚舉 吳氏對(duì) 傷寒論 的繼承是在辨別傷寒與溫病異同的基礎(chǔ)上的繼承 凡例 中指出 是書雖為溫病而設(shè) 實(shí)可羽翼傷寒 若真能識(shí)得傷寒 斷不致疑麻掛之法不可用 若真能識(shí)得溫病 斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病 他在上焦篇中較為詳細(xì)地論述了傷寒與溫病的不同 他說(shuō) 傷寒由毛竅而入 自下而上 始足太陽(yáng) 足太陽(yáng)膀胱屬水 寒即水之氣 同類相從 故病始于此 治法必以仲景六經(jīng)次傳為祖法 溫病由口鼻而入 自上而下 鼻通于肺 始手太陰 太陰金也 溫病火之氣 風(fēng)者水之母 火未有不克金者 故病始于此 必從河間三焦定論 可見吳氏看來(lái) 傷寒與溫病在病因 受邪途徑 病變性質(zhì) 部位及治療上均不一致 反對(duì)寒溫不分 主張寒溫有別 吳氏與葉氏 臨證指南醫(yī)案 有密切的繼承發(fā)揚(yáng)關(guān)系 有關(guān) 條辨 與葉案的關(guān)系 吳氏在自序 凡例 條文自注中均有交代 如 條辨 上焦篇 35條自注說(shuō) 惟葉氏心靈手巧 精思過(guò)人 案中治法 絲絲入扣 可謂記眾善以望洋之嘆 而怪乎后人之無(wú)階而升也 故本論摭拾其大概 粗定規(guī)模 俾學(xué)者有路可尋 可見 條辨 與葉案之間有密切的繼承發(fā)展關(guān)系 在 條辨 具體內(nèi)容中 對(duì)葉氏的繼承表現(xiàn)的更為突出 如 條辨 所用方劑 約一半來(lái)自葉氏 臨證指南醫(yī)案 2 暢三焦辨證明三焦治則吳鞠通完成了三焦辨證體系 使三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證證恰當(dāng)?shù)芈?lián)系起來(lái) 以三焦為經(jīng) 衛(wèi)氣營(yíng)血為體貫穿各種溫病 并以三焦病勢(shì)確立治則 認(rèn)為上焦溫病是指肺與心包絡(luò)病變而言 中焦病是指脾胃病變而言 下焦病是指肝腎病變而言 始上焦 終下焦是其傳變規(guī)律 不僅倡導(dǎo)三焦辨證 而且將三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證緊密結(jié)合起來(lái) 在 條辨 各篇中 吳氏以三焦為大綱 融入衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的內(nèi)容 形成了兩種辨證方法經(jīng)緯交錯(cuò) 互相補(bǔ)充的特點(diǎn) 關(guān)于溫病總的治則 條辨 治病法論 曰 治上焦如羽 非輕不舉 治中焦如衡 非平不安 治下焦如權(quán) 非重不見 針對(duì)溫病初起 病在上焦 病勢(shì)如羽的特點(diǎn) 以 輕 舉 為治則 用藥宜輕 多用花葉之類 藥量亦輕 煎時(shí)較短 以透散外邪于上 符合 其在上者輕而揚(yáng)之 的原則 病至中焦 邪在陽(yáng)明 病勢(shì)如衡 以 平 安 為治則 用藥旨在調(diào)整斡旋 使失衡的氣機(jī) 陰陽(yáng)恢復(fù)平衡 或清或下或辛苦開泄 使氣機(jī)暢達(dá) 陰陽(yáng)調(diào)和 脾胃健運(yùn) 燥濕不偏 病至下焦 病勢(shì)如權(quán) 以 重 沉 為治則 宜用血肉有情 質(zhì)量濃濁走下之品 如甲殼 膠質(zhì)等滋膩之物 其量較大 煎時(shí)較長(zhǎng) 以填補(bǔ)欲竭之真陰或潛鎮(zhèn)虛風(fēng) 這些原則充分發(fā)揚(yáng)了 攸其所利 的思想 提綱摯領(lǐng)地揭示了溫病的辨證論治規(guī)律 對(duì)指導(dǎo)臨床具有重大意義 3 治療溫病重視養(yǎng)陰參合諸法吳氏根據(jù)溫為陽(yáng)邪 最能耗陰竭液的特點(diǎn) 重視溫病以救陰為主的治療原則 吳氏謂 留得一分正氣 便有一分生理 其有陽(yáng)氣有余 陰精不足 又為溫?zé)嵘l(fā)之氣所爍 而汗自出 或不出者 必用辛涼 用甘涼甘潤(rùn)培養(yǎng)其陰精 吳氏對(duì)上焦溫病的治療 不取辛溫 苦寒之品 而用辛涼之劑 輕清透邪 意在 撤熱保津 顧護(hù)其陰 病入氣 營(yíng) 血分或氣血兩燔時(shí) 加重甘寒救津之品 并立雪梨漿 五汁飲等甘寒救液方劑 對(duì)中焦溫病之熱盛治以甘寒清熱 如白虎湯之類 對(duì)陰虛證治以甘寒養(yǎng)陰 咸寒增液 如益胃 玉竹麥門冬 增液等湯 并輔以益氣 使用苦寒消化藥物 禁用淡滲利尿 避免耗傷津液 對(duì)下焦溫病 由于溫病后期邪少虛多 熱邪侵入耗竭陰液 肝腎陰虛為必有之證 其治療應(yīng)以復(fù)肝腎之陰為主 扶正以敵邪 吳氏對(duì)濕溫病治則及攻下 開竅 熄風(fēng)等治法亦有很好的發(fā)揮 以濕熱類溫病提出 重調(diào)氣而利三焦 的重要治則 吳氏以理氣與化濕藥配合 用輕開肺氣