傷寒講課用.ppt

傷寒 typhoidfever 南京市江寧醫(yī)院翟啟智 概述 傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病臨床特征為持續(xù)發(fā)熱 相對緩脈 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀 玫瑰疹 肝脾腫大與白細胞減少等 主要并發(fā)癥是腸出血 腸穿孔 終年均可發(fā)病 但以夏秋季為多 病后常可獲得持久免疫力 病原學 傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門氏菌屬D群 呈短桿狀 有鞭毛 革蘭染色陰性 為需氧及兼性厭氧菌 在普通培養(yǎng)基上可生長 在含膽汁的培養(yǎng)基上生長更好 傷寒桿菌在自然環(huán)境中生活力較強 能耐低溫 在水中存活2 3周 在一20 可長期存活 對熱抵抗力不強 60 15min即可殺死 對一般化學藥品敏感 5 石炭酸5min可殺滅 流行病學 1 傳染源為患者及帶菌者 約2 5 的患者可持續(xù)排菌3個月以上 稱為慢性帶菌者 是傷寒傳播和流行的主要傳染源 以膽囊?guī)Ь佣?原有慢性肝膽管疾患 如膽囊炎 膽石癥 的傷寒病人則易成為慢性帶菌者 2 傳播途徑傷寒桿菌隨患者或帶菌者的糞 尿排出后 通過污水 食物 日常生活接觸和蒼蠅 蟑螂等媒介而傳播 水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因 散發(fā)病例以日常接觸傳播為主 3 人群易感性人群普遍易感 病后可獲得持久性免疫 再次患病者極少 4 流行特征本病在世界各地都有發(fā)生 以溫帶和熱帶地區(qū)多見 終年可見 但以夏秋季最多 本病以兒童和青壯年居多 發(fā)病機制 傷寒的發(fā)病主要取決于傷寒桿菌的感染量 毒力以及人體的免疫能力 內毒素是重要的致病因素 若入侵病菌數(shù)量較多 或胃酸缺乏時 致病菌可進入小腸 侵入腸粘膜 此時部分病菌即被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內繁殖 部分則經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結 孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中生長繁殖 然后再由胸導管進入血流而引起短暫的菌血癥 即第一次菌血癥 此階段病人并無癥狀 相當于臨床上的潛伏期 傷寒桿菌隨血流進入肝 脾 膽囊 腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖 再次進人血流 引起第二次嚴重菌血癥 并釋放強烈的內毒素 產(chǎn)生發(fā)熱 此時相當于病程的第1 2周 毒血癥狀逐漸加重 血培養(yǎng)常為陽性 病程第2 3周 傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處 經(jīng)膽管進人腸道隨糞便排出 經(jīng)腎隨尿液排出 此時糞便 尿液培養(yǎng)可獲陽性 經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌 部分穿過小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織 在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應和單核細胞浸潤 引起壞死 脫落而形成潰瘍 若波及病變部位血管可引起出血 若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔 傷寒的病理與病程示意圖 病理變化 1 基本病變 傷寒肉芽腫 typhoidgranuloma 傷寒小結 typhoidnodule 特點 傷寒細胞 typhoidcell 增生 吞噬功能活躍并聚集成團或結節(jié)狀 傷寒肉芽腫 2 腸道病變以回腸末端集合 孤立淋巴小結病變最明顯 按病變自然進程分四期 每期約一周 1 髓樣腫脹期 2 壞死期 3 潰瘍期 4 愈合期 髓樣腫脹期 潰瘍期 潰瘍穿孔 壞死期 傷寒脾 臨床表現(xiàn) 潛伏期10d左右 其長短與感染菌量有關 食物型暴發(fā)流行可短至48h 而水源性暴發(fā)流行時間可長達30d 典型的傷寒自然病程可分為4期 一 初期相當于病程第1周 緩慢起病 發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀 常伴有全身不適 食欲減退 咽痛與咳嗽等 體溫呈階梯形上升 于5 7d內達39 40 發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn) 退熱時出汗不顯著 二 極期相當于病程第2 3周 常有傷寒的典型表現(xiàn) 1 發(fā)熱 持續(xù)高熱 多數(shù)呈稽留熱型 少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型 持續(xù)10 14d 2 消化系統(tǒng)癥狀 明顯食欲不振 腹部不適 腹脹 多有便秘 少數(shù)則以腹瀉為主 右下腹可有輕度壓痛 3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 與疾病的嚴重程度成正比 患者表情淡漠 反應遲鈍 聽力減退 重者可有譫妄 昏迷 病理反射等中毒性腦病的表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復 4 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 常有相對緩脈 即體溫增高1 C 每分鐘脈搏增加少于15 20次 系因副交感神經(jīng)興奮性增強所致 5 皮疹 于病程7 13d 部分患者在胸 腹 背部的皮膚分批出現(xiàn)淡紅色斑丘疹 玫瑰疹 直徑約2 4mm 壓之退色 一般在10個以下 約2 4d內消失 6 肝脾腫大 病程第一周末開始 ?？捎|及肝脾腫大 通常為肋緣下1 3cm 質軟伴壓痛 重者出現(xiàn)肝功能明顯異常及黃疸 三 緩解期相當于病程第3 4周 體溫出現(xiàn)波動并開始下降 食欲逐漸好轉 腹脹逐漸消失 腫大的脾臟開始回縮 仍有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險 四 恢復期相當于病程第5周 體溫正常 食欲恢復 一般在1個月左右完全恢復健康 臨床類型 1 普通型 具有前述臨床典型表現(xiàn)者 2 輕型 發(fā)熱38 C左右 病程短 全身毒血癥狀輕 1 2周內痊愈 多見于發(fā)病初期已應用過有效抗菌藥物治療者及兒童患者 3 遷延型 起病初與典型傷寒相似 發(fā)熱持續(xù)不退 呈弛張熱型或間歇熱型 熱程可遷延1 2月 甚至數(shù)月之久 肝脾腫大明顯 常見于合并慢性血吸蟲病或其他慢性疾病的患者 4 逍遙型 病情輕微 患者可照常工作 部分患者可因突然腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn) 5 暴發(fā)型 起病急驟 毒血癥狀嚴重 有畏寒 高熱 腸麻痹 中毒性腦病 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 DIC等表現(xiàn) 如未能及時搶救 常在1 2周內死亡 6 小兒傷寒 一般年齡越大 臨床表現(xiàn)越似于成人 年齡越小 癥狀越不典型 學齡期兒童癥狀與成人相似 但多屬輕型 病程較短 腸出血 腸穿孔等并發(fā)癥較少 嬰幼兒傷寒常不典型 病情較重 7 老年傷寒 體溫多不高 癥狀多不典型 常易出現(xiàn)虛脫 神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀嚴重 易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全 常有持續(xù)的胃腸功能紊亂和記憶力減退 病程遷延 恢復慢 病死率較高 8 復發(fā)與再燃 復發(fā)是指有些病例在退熱后1 2周再次出現(xiàn)臨床癥狀 與初次發(fā)作相似 血培養(yǎng)再度陽性 其原因與病灶內的細菌未完全清除 當機體抵抗力下降時 細菌再度繁殖 再次侵入血流有關 偶可復發(fā)2 3次 復發(fā)的癥狀較輕 病程較短 并發(fā)癥較少 再燃是指部分患者在進入恢復期前 體溫尚未下降至正常時又重新升高 5 7d后方正常 血培養(yǎng)常陽性 再燃時癥狀加劇 其原因與菌血癥尚未完全控制有關 并發(fā)癥 1 腸出血 為常見并發(fā)癥 多見于病程第2 3周 出血量可從大便隱血至大量血便 少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈 脈快 大量出血時熱度驟降 并有頭暈 面色蒼白 煩躁 冷汗 血壓下降等休克表現(xiàn) 2 腸穿孔 為最嚴重的并發(fā)癥 多見于病程第2 3周 腸穿孔常發(fā)生于回腸末段 表現(xiàn)為突然右下腹劇痛 體溫與血壓下降 不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象 表現(xiàn)為腹脹 持續(xù)性腹痛 腹壁緊張 廣泛壓痛及反跳痛 腸雞音減弱至消失 腹腔內有游離液體 x線檢查膈下有游離氣體 白細胞數(shù)較原先增高伴核左移 有的病例并發(fā)腸出血的同時發(fā)生腸穿孔 潰瘍一般深達粘膜下層 重者深達肌層及漿膜層 甚至穿透漿膜 穿孔 腸穿孔 3 中毒性心肌炎 常見于病程第2 3周伴有嚴重毒血癥者 臨床特征為心率加快4 中毒性肝炎 常見于病程第1 2周 主要特征為肝腫大 可伴有壓痛 ALT升高 少數(shù)出現(xiàn)輕度黃疸 5 溶血性尿毒綜合征 一般見于病程第1 3周 約半數(shù)發(fā)生于第l周 主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭 6 其他 尚可見支氣管炎或支氣管肺炎 急性膽囊炎 血栓性靜脈炎 中毒性腦病 DIC等 實驗室檢查 一 一般檢查1 血液檢查 白細胞計數(shù)大多正?；蚱?中性粒細胞可減少 嗜酸粒細胞減少或消失 其消長情況可作為判斷病情與療效指征之一 血小板計數(shù)一般正常或稍低 如突然降低要注意并發(fā)DIC或溶血性尿毒綜合征的可能 2 尿液檢查 常出現(xiàn)輕度蛋白尿 偶見少量管型 3 糞便檢查 在腸出血時有血便或潛血試驗陽性 傷寒病程中各種試驗陽性率 二 細菌學檢查1 血培養(yǎng) 病程第1周陽性率可達90 2 骨髓培養(yǎng) 陽性率較血培養(yǎng)高 第1周可高達90 且較少受抗菌藥物的影響 3 糞便培養(yǎng) 從潛伏期起便可獲陽性 第3 4周可高達80 病后6周陽性率迅速下降 4 尿培養(yǎng) 第3 4周培養(yǎng)陽性率較高 三 免疫學檢查1 肥達反應傷寒血清凝集試驗 肥達反應 一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加 至第4周可達90 病愈后陽性反應可持續(xù)數(shù)月之久 分析肥達氏反應結果時應注意以下幾點 菌體 O 抗體的效價在l 80以上 鞭毛 H 抗體效價在1 160以上 才有診斷價值 必須多次重復檢查 一般每周檢查1次 如凝集效價逐次遞增 則其診斷意義更大 診斷 傷寒可依據(jù)流行病學資料 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果作出臨床診斷 但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù) 1 流行病學資料 注意當?shù)亓餍星闆r 流行季節(jié) 患者的生活衛(wèi)生習慣 有否傷寒病史 預防接種史 與傷寒病人密切接觸史 2 臨床特征 在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性發(fā)熱1 2周以上 并出現(xiàn)表情淡漠 相對緩脈 皮膚玫瑰疹 肝脾腫大等 伴腸出血或腸穿孔有助診斷 實驗室檢查白細胞總數(shù)低下 嗜酸性粒細胞消失 可臨床診斷為傷寒 3 確診標準 疑似病例如有以下項目之一者即可確診 從血 骨髓 尿 糞便 玫瑰疹刮取物中 任一種標本分離到傷寒桿菌 血清特異性抗體陽性 肥達反應 O 抗體凝集效價 l 80 H 抗體凝集效價 1 160 恢復期效價增高4倍以上者 鑒別診斷 1 病毒感染 如上呼吸道或腸道病毒感染 起病較急 多伴有上呼吸道癥狀 常無緩脈 脾大或玫瑰疹 傷寒的病原與血清學檢查均為陰性 病程常在1 2周內 2 細菌性痢疾發(fā)熱 左下腹痛 腹瀉 里急后重 膿血便 WBC升高 大便培養(yǎng)痢疾桿菌 3 瘧疾 起病急 不規(guī)則高熱 伴有寒戰(zhàn)及出汗 病久可有貧血 脾腫大且質地較硬 血涂片或骨髓涂片查見瘧原蟲 抗瘧疾治療有效 4 急性粟粒性肺結核 患者多有結核病史 發(fā)熱不規(guī)則 盜汗及呼吸道癥狀較突出 脈搏增快 痰涂片及培養(yǎng)查見結核桿菌 胸片可見大小一致對稱均勻分布的粟粒性病變 抗結核治療有效 5 革蘭陰性桿菌敗血癥 本病常先有膽道 泌尿道或腹腔內感染等原發(fā)病灶 起病急 熱型多不規(guī)則 常呈弛張熱 全身中毒癥狀明顯 常有寒戰(zhàn) 多汗 病程中易出現(xiàn)休克 DIC等 白細胞總數(shù)雖不高 但中性粒細胞比例增高 血培養(yǎng)可檢出致病菌 一般治療 按消化道傳染病隔離 發(fā)熱期病人必須臥床休息 退熱后可根據(jù)具體情況逐步恢復正常生活 密切觀察體溫 脈搏 血壓 腹部 大便等變化 注意皮膚及口腔的護理 防止褥瘡與肺部感染 飲食應給高熱量 高營養(yǎng) 易消化的食物 防止飲食不當誘發(fā)腸出血或腸穿孔的發(fā)生 一般退熱后2周才恢復正常飲食 對癥治療 高熱適當應用物理降溫 不宜用發(fā)汗退熱藥 以免虛脫 有嚴重毒血癥者 可在足量有效抗菌治療配合下使用激素 療程不超過3天 對兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者 激素的使用宜慎重 以免發(fā)生腸出血及腸穿孔 抗菌治療 1 喹諾酮類藥物 為首選 常用的有左氧氟沙星 400mg每日一次口服 療程為14天 2 頭孢菌素類 第二 三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強大抗菌活性 毒副反應低 尤其適用于孕婦 兒童 哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒 可用頭孢三嗪 成人1g 每12h一次 兒童每天100mg kg 療程14d 頭孢噻肟成人1 2g 每8 12h一次 兒童每天100 150mg kg 療程14d 3 氯霉素 每天25mg kg 分2 4次口服或靜脈滴注 體溫正常后 劑量減半 療程14d 4 氨芐西林 氨芐西林成人每天2 6g 兒童每天100 150mg kg 分3 4次口服或靜脈滴注 阿莫西林成人每天2 4g 分3 4次口服 療程14d 可用于不能應用氯霉素的患者 或妊娠合并傷寒 或慢性帶菌者 5 復方新諾明 成人每次2片每日兩次 兒童每天SMZ40 50mg kg TMP10mg kg 每日2次 療程14d 慢性帶菌者的治療 1 氨芐西林 成人氨芐西林每天4 6g或阿莫西林每天6g加丙磺舒每天2g 分3 4次口服 療程6周 2 喹諾酮類藥物 氧氟沙星300mg每日2次 環(huán)丙沙星500 750mg每日2次口服 療程6周 并發(fā)癥的治療 1 腸出血 禁食 絕對臥床休息 嚴密觀察血壓 脈搏 神志變化及便血情況 注意水和電解質平衡 并加用止血藥 根據(jù)出血情況 酌量輸血 如病人煩躁不安 可注射鎮(zhèn)靜劑