阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2013指南解讀

精品文檔阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)治療臨床指南（2013）解讀來源 中國醫(yī)科大學附屬一院呼吸科 作者王瑋添加時間 2014/8/29 點擊次數(shù) 7826 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是近幾十年來逐漸被認識的疾病，它的主要病理生理學改變是慢性間歇低氧和睡眠片段化，進而引起全身多系統(tǒng)損傷，導致冠心病、高血壓、糖尿病等多種并發(fā)癥，近年來的研究表明，OSAS與難治性哮喘1、難治性高血壓2、胰島素依賴3密切相關，而且Winsconsin睡眠研究室經(jīng)過8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）從2.6/h升高到5.1/h，肥胖和習慣性打鼾者AHI升高明顯，疾病的這一進展性使盡快明確OSAS病理生理學機制和合理治療顯得尤為重要，所以關于OSAS的診治越來越成為探討的焦點。 2011年我國發(fā)表了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（修訂版），分別從概念、臨床評估、病情分級和治療角度對2002年指南進行了更新4，但對于OSAS的治療并沒有給出詳細的分析。OSAS的治療應基于患者的癥狀、病情嚴重程度、患者對風險的認知程度和相關并發(fā)癥情況進行選擇，目前常用的治療方法主要包括持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）通氣、手術（包括懸雍垂腭咽成形術、激光輔助懸雍垂軟腭成形術、射頻消融術以及咽成形術、扁桃體切除術、腺樣體切除術、鼻中隔成形術、下鼻甲射頻消融或鼻部手術聯(lián)合術等）、口腔矯治器、減肥等，各種治療方法的適應癥還沒有完全統(tǒng)一，而且療效的研究數(shù)據(jù)有限，缺乏系統(tǒng)的比較，因此給臨床上OSAS的治療帶來了許多困惑。2013年美國內(nèi)科醫(yī)師學院（American College of Physicians，ACP）匯集并總結(jié)了1966年-2012年期間MEDLINE發(fā)表的所有相關英文文獻，發(fā)布了OSAS治療指南5，該指南是基于OSAS治療的以下問題進行總結(jié)的：（1）成人OSAS的不同治療方法療效如何？患者的臨床特征或病情嚴重程度是否有助于治療選擇或預測治療成功？（2）對于非手術治療患者，其治療依從性與哪些因素相關？（3）提高治療依從性是否改善臨床預后？帶著這些問題，筆者將結(jié)合指南和自己的體會與大家一起解讀2013版OSAS的治療指南。一、OSAS不同治療方法的比較1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣治療 CPAP通氣即用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，使氣道在整個呼吸周期因處于正壓狀態(tài)而不出現(xiàn)塌陷，從而治療OSAS。2011年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（修訂版）首次明確指出，無創(chuàng)CPAP通氣是成人OSAS患者的首選治療方法，同時對適應證做出了相應修正。到目前為止，OSAS的無創(chuàng)CPAP通氣治療是探討最多的。經(jīng)過比較分析，2013版指南發(fā)現(xiàn)與對照組相比，CPAP治療可以明顯改善OSAS患者Epworth嗜睡量表（ESS）評分，降低AHI和覺醒指數(shù)，提高夜間最低血氧飽和度，因此推薦其作為OSAS的初始治療（強推薦，中級別證據(jù)），但長期CPAP通氣治療對心血管疾病、死亡率的影響及是否提高生活質(zhì)量證據(jù)不足。對于CPAP的治療途徑應選擇經(jīng)口還是經(jīng)鼻、需不需要帶濕化的比較僅有幾個小型臨床研究，且結(jié)果不一致，尚不能得出確定結(jié)論。 由于不同患者消除睡眠呼吸暫停時所需的氣道正壓通氣壓力不同，因此恒定的持續(xù)氣道正壓通氣會給患者帶來不適，所以研究人員研制了不同類型的氣道正壓通氣方式：（1）自動持續(xù)氣道正壓（Auto-CPAP）通氣：當阻塞性睡眠呼吸暫?；虻屯獍l(fā)生時，發(fā)生呼-吸氣流量不同和下降，Auto-CPAP能夠自動監(jiān)測并分析患者鼻罩內(nèi)或管道內(nèi)氣流、壓力變化，感知患者的呼吸暫停或低通氣、氣流大小，然后根據(jù)氣道阻力、睡眠時相、體位的不同由呼吸機內(nèi)壓力傳感器自動調(diào)節(jié)輸送不同的升高壓力以同步補償，以消除睡眠呼吸暫停，直到氣流量恢復到預設水平。從理論上講，這種通氣方式既能提高療效又減少持續(xù)氣道正壓通氣引起的不適感覺。（2）C-flex CPAP：根據(jù)病人需要在病人呼氣相進行壓力釋放，在患者呼氣開始時暫時降低壓力，方便患者呼出，在呼氣結(jié)束時壓力回到設定壓力，以增加機器的舒適度。（3）雙水平氣道正壓（Bi-lelve Positive Airway Pressure，Bi-PAP）通氣：與CPAP不同的是，它在患者吸氣時施加一較高的正壓，幫助其吸氣；在呼氣時通過自動調(diào)節(jié)，這一正壓值明顯降低，以利肺內(nèi)氣體排出，使患者呼氣更容易，耐受性更好，更為舒適。事實上，這些改良的氣道正壓通氣方式是否給患者帶來了更好的療效呢？國內(nèi)外的研究結(jié)果眾說紛紜。2013版治療指南系統(tǒng)地分析了相關研究，認為改良 的CPAP治療如Auto-CPAP6-8、C-flex CPAP9-12與經(jīng)典的CPAP療效和依從性相似（Auto-CPAP與CPAP：中級別證據(jù)；C-flex與CPAP：低級別證據(jù)）。2、口腔矯治器（mandibular advancement devices，MADs）治療 MADs是通過前移下頜間接擴大上氣道，從而達到治療效果。20個相關的研究表明，OSAS患者應用MADs可以降低AHI、減低嗜睡程度，但隨訪1-10個月的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CPAP在降低AHI、減少覺醒指數(shù)、增加最低血氧方面明顯優(yōu)于MADs12-14。由于缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)，MADs治療對OSAS相關的心血管疾病、死亡率的影響尚不清楚。另外，究竟哪些患者應選用CPAP、哪些患者選用MADs更受益仍待解決。所以，對于喜歡MADs或應用CPAP有副作用的OSAS患者，MADs可作為CPAP的替代治療（弱推薦，低級別證據(jù)）。3、藥物：藥物治療OSAS目前仍是空白，一些學者曾嘗試應用米氮平、賽洛唑啉、氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素聯(lián)合CPAP、乙酰唑胺和普羅替林治療OSAS，但結(jié)果顯示這些藥物療效均不佳，所以2013版指南提出，目前情況下藥物不應該作為OSAS的治療方法。4、手術：手術治療OSAS曾經(jīng)非常流行，常用的術式包括懸雍垂腭咽成形術（UPPP）、激光輔助懸雍垂軟腭成形術、射頻消融術以及咽成形術、扁桃體切除術、腺樣體切除術、鼻中隔成形術、下鼻甲射頻消融或鼻部手術聯(lián)合術式等，但目前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術治療優(yōu)于CPAP治療的證據(jù)不足，且其風險高、與嚴重不良反應有關，權衡之后認為手術治療不足以表明治療獲益，因此不應該作為OSAS的初始治療。5、其他治療：（1）減肥：肥胖是OSAS的高危因素，已有證據(jù)表明強化減肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI、改善呼吸暫停癥狀，因此，對肥胖（適用于BMI 30 Kg/m2）的OSAS患者鼓勵減肥（強推薦，低級別證據(jù)）15,16。（2）關于體位治療、口咽鍛煉等其他治療方法的研究數(shù)據(jù)太少，指南中沒有給出結(jié)論。二、預測和改善OSAS治療的依從性 雖然CPAP通氣治療是OSAS患者的首選，但并非所有的患者都能耐受CPAP。土耳其伊斯坦布爾大學Salepci等人對接受CPAP和BiPAP治療的病人進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)248位追蹤隨訪患者中，主觀依從性為85%，客觀依從性為65%，與依從性相關的最重要因素是白天嗜睡的改善和CPAP對睡眠滿意度的影響17）。Wang等人18也以電話訪問形式調(diào)查了中國天津市OSAS患者使用CPAP的時間，發(fā)現(xiàn)只有一半患者愿意接受此項治療，有一半患者不愿意或是放棄使用CPAP，依從性低的主要原因是患者無法適應戴著CPAP睡覺。那么，究竟通過哪些因素可以預測患者的依從性呢？Ghosh等人曾嘗試通過一個使用兩周試驗數(shù)據(jù)的簡單預測方程識別CPAP治療OSAS的依從性19。ACP通過隨訪1-4年的5個研究發(fā)現(xiàn)，CPAP依從性與AHI、ESS評分正相關，高AHI和ESS評分可預測更佳的CPAP依從性，提示病情重者依從性佳（中等級證據(jù)），年輕、打鼾、低CPAP壓力、高BMI、高平均血氧飽和度、困倦可能也是CPAP依從性的獨立預測因素（低等級證據(jù)）。遺憾的是，對于MADs的依從性尚無法預測。為改善患者對CPAP的依從性，醫(yī)護人員不僅需要熟悉CPAP，還要了解患者依從性差的原因，并且對患者進行相關的健康教育、電話隨訪。雖然目前的研究結(jié)論不一，但已有研究發(fā)現(xiàn)2個月的電話隨訪可增加患者使用CPAP 1.3-1.5小時/夜，提示電話隨訪可能有益，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。三、OSAS治療的副作用 關于OSAS治療的副作用報道不多：約5%-15%的CPAP治療有短暫的副作用，如鼻部刺激、口干、鼻干、腹脹等，通過調(diào)整/終止治療會減輕；MADs常見的副作用包括牙齒松動、牙冠損傷、顳下頜關節(jié)疼痛，但尚無長期的研究結(jié)果；出現(xiàn)副作用最嚴重的是手術，包括死亡、出血、神經(jīng)麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難等；關于減肥治療的長期副作用還沒有報道。總之，2013版指南對OSAS的治療進行了比較詳細的分析、對比，對肥胖的OSAS患