XXX醫(yī)院年醫(yī)療質(zhì)量安全管理專項(xiàng)整治活動(dòng)自查報(bào)告及整改.doc

.XXX醫(yī)院2017年醫(yī)療安全管理專項(xiàng)整治活動(dòng)自查報(bào)告及整改措施為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全監(jiān)管體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)XX省2017年加強(qiáng)醫(yī)療安全管理專項(xiàng)整治活動(dòng)方案【2017XX號(hào)】文件精神，我院認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療安全管理綜合整治活動(dòng)，現(xiàn)將自查報(bào)告和下一步整改方案匯報(bào)如下。一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧： （一）我院建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果與績(jī)效考核方案掛鉤，執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。 我們通過(guò)不定期全院醫(yī)務(wù)人員安全知識(shí)培訓(xùn)及各科室內(nèi)部學(xué)習(xí)的形式，對(duì)全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)，加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。質(zhì)量安全檢查后，院質(zhì)量控制科認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。 加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照每年三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年舉辦兩次以上全院性的三基考核，參考率、合格率達(dá)到95%以上。 建立了我院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件采集、記錄和報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)不良事件信息監(jiān)測(cè)并及時(shí)上報(bào)，保障臨床用藥安全（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。 (四)強(qiáng)化藥劑科及設(shè)備科職責(zé)，確保病人臨床用藥物及器械使用安全。 醫(yī)院藥事委員會(huì)及設(shè)備管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例等相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用和監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)不良事件等安全信息監(jiān)測(cè)，完善藥品和醫(yī)療器械不良事件報(bào)告和處置工作。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及放射性藥品的管理工作，保障臨床用藥安全。（五）護(hù)理管理方面 （1）護(hù)理管理組織 能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。 （2）護(hù)理人力資源管理 每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。 （3）臨床護(hù)理管理 樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。 （六）、醫(yī)院感染管理 （1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任， （2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí) 我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。 （3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí) （4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 三、存在問(wèn)題：（一）部分醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。1、抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用未遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則如：抗菌藥物指征把關(guān)不嚴(yán)，品種選擇不合理，預(yù)防性用藥療程太長(zhǎng)，無(wú)指征聯(lián)合用藥等。2、住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。 （1）病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。 （2）存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。 （3）病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。 （二）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作流程不夠簡(jiǎn)化，工作中時(shí)有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。 （三）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。 （四）科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。 二、下一步整改措施： （一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。 醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視醫(yī)療質(zhì)量安全管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將醫(yī)療質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。 2017年計(jì)劃組織一次醫(yī)技人員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。 1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一月一通報(bào)，對(duì)屢犯的醫(yī)師按規(guī)定予以相應(yīng)處罰，并記錄到醫(yī)師個(gè)人檔案。 2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。 3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。 開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。 4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。 根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理文件精神，完善我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥物，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。 要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不躁的工作作風(fēng)，樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。 （四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特