巨大兒的產(chǎn)前診斷及分娩結(jié)局探討.doc

巨大兒的產(chǎn)前診斷及分娩結(jié)局探討作者：張勁松，勾顯躍 【摘要】 目的 通過對巨大兒的妊娠及分娩結(jié)局分析，探討對巨大兒的產(chǎn)前診斷和合理的產(chǎn)科處理方式。方法 回顧性分析2004年1月-2008年12月5年間我院收住的922例巨大兒的產(chǎn)前診斷符合率、分娩方式及母嬰并發(fā)癥。結(jié)果 巨大兒的發(fā)生有逐年上升趨勢，巨大兒的產(chǎn)前診斷符合率僅63.23%;巨大兒組的剖宮產(chǎn)率、陰道手術(shù)助產(chǎn)率明顯增高，順產(chǎn)率明顯降低;巨大兒組的產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒重度窒息、軟產(chǎn)道損傷、新生兒損傷發(fā)生率均明顯高于對照組，兩組的新生兒輕度窒息、新生兒死亡無明顯差異。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)孕期保健以減少巨大兒的發(fā)生，努力提高對巨大兒的產(chǎn)前診斷水平;要根據(jù)巨大兒危險因素適當(dāng)放寬巨大兒的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少母嬰損傷，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。 【關(guān)鍵詞】 巨大兒;產(chǎn)前診斷;分娩結(jié)局本文對我院2004年1月-2009年12月分娩的922例巨大兒進(jìn)行回顧性分析，以探討對巨大兒的產(chǎn)前診斷和合理的產(chǎn)科處理方式， 確保母嬰安全。1 資料與方法1.1 一般資料 2004年1月-2009 年12月在本院共分娩11638例。孕婦平均年齡(24.33.6)歲，最小19歲，最大44歲;初產(chǎn)婦占63.20%，經(jīng)產(chǎn)婦占36.80%。孕周<37周1606例(13.80%)，3740周8506例(73.09%)，42 周1526例(13.11%);出生巨大兒922例，占7.92%;正常體重兒10355例，占88.98%;低體重兒(<2500g)361例，占3.1%。1.2 方法 采取回顧性分析方法，以分娩巨大兒的母嬰922例為觀察組，以同期分娩的單胎、新生兒體重在25003999g的母嬰10248例為對照組，分析兩組的分娩方式及母嬰并發(fā)癥情況。觀察指標(biāo)包括：產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、陰道手術(shù)助產(chǎn)率、新生兒窒息、肩難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷及新生兒并發(fā)癥情況等。1.3 產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn) 有以下情況者應(yīng)考慮巨大兒的可能1：(1)足月妊娠宮高>35cm或腹圍加宮高值140cm，排除羊水過多者;(2)足月妊娠時B 超探測胎兒雙頂徑(BPD)>10cm、股骨長(FL)8cm，胎兒腹圍>33cm者。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 一般情況 922例巨大兒均為單胎妊娠，其中頭位863例，臀位59例;孕周：<37周18例(1.95%)，3740周783例(84.92%)，42 周121例(13.12%);孕婦平均年齡(25.83.2)歲，最小 21 歲， 最大43歲;初產(chǎn)婦477例，占51.74%， 經(jīng)產(chǎn)婦445例， 占48.26%。2.2 巨大兒發(fā)生率的變化趨勢 2004-2009年在我院巨大兒的出生率呈逐年增加趨勢，2009年巨大兒出生率是2004年的1.44倍，差異有非常顯著性(P<0.01)。見表1。表1 2004-2009年巨大兒發(fā)生率比較2.3 產(chǎn)前診斷符合率 922例中，產(chǎn)前診斷與分娩后相符合的只有583例，產(chǎn)前診斷符合率63.23%。2.4 分娩方式 巨大兒組與對照組比較，剖宮產(chǎn)率、陰道手術(shù)助產(chǎn)率明顯增高，順產(chǎn)率明顯降低，差異均有非常顯著性(P<0.01)。784例剖宮產(chǎn)巨大兒中，有213例是先經(jīng)陰道試產(chǎn)，出現(xiàn)產(chǎn)程異常、先露下降異?；驒z查發(fā)現(xiàn)胎兒巨大而改行剖宮產(chǎn)。表2 兩組分娩方式比較表 例(%)2.5 分娩結(jié)局 兩組的分娩結(jié)局見表3。巨大兒組的產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒重度窒息、軟產(chǎn)道損傷、新生兒損傷(顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等)發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有非常顯著性(P<0.01);兩組的新生兒輕度窒息、新生兒死亡差異均無顯著性(P>0.05)。表3 兩組分娩結(jié)局比較 (例)3 討論本研究表明，2004-2009年在我院巨大兒的出生率呈逐年增加趨勢，2009年巨大兒出生率是2004年的1.44倍。我院巨大兒發(fā)生率增加可能與以下因素有關(guān)：(1)孕期營養(yǎng)的加強(qiáng)、勞動強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致孕婦營養(yǎng)過剩，肥胖、體重增加;(2)近年來經(jīng)產(chǎn)婦增加，有資料報道胎兒體重隨分娩次數(shù)增加而增加1;(3)由于加強(qiáng)了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和高危妊娠分娩的管理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入的例數(shù)增加。本研究表明，巨大兒組的剖宮產(chǎn)率、陰道手術(shù)助產(chǎn)率明顯增高，順產(chǎn)率明顯降低;巨大兒組的產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒重度窒息、軟產(chǎn)道損傷、新生兒損傷發(fā)生率均明顯高于對照組，兩組的新生兒輕度窒息、新生兒死亡差異無顯著性，與有關(guān)報道一致24。由于胎兒巨大，容易引起孕婦子宮過度膨脹，引發(fā)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長導(dǎo)致產(chǎn)后出血;胎兒頭大且硬不易變形，不能銜接，因而入盆困難，頭盆不稱的發(fā)生率高;巨大兒的肩難產(chǎn)的發(fā)生率升高，根據(jù)文獻(xiàn)報道，若胸徑>雙頂徑1.4cm，胸圍>頭圍 1.6cm，或肩圍>頭圍4.8cm者，肩難產(chǎn)率明顯增高;體重>4000g 時肩難產(chǎn)發(fā)生率為3%12%，體重>4500g 時肩難產(chǎn)發(fā)生率為8.4%22.6%5。巨大兒經(jīng)陰道分娩，由于胎兒大、胎方位旋轉(zhuǎn)困難、產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥增加。故巨大兒的發(fā)生率上升， 勢必導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的上升。筆者認(rèn)為，對估計胎兒體重4000g 者應(yīng)高度重視，要根據(jù)巨大兒危險因素適當(dāng)放寬巨大兒的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，對于胎兒體重估計超過4500g的，為防肩難產(chǎn)應(yīng)行剖宮產(chǎn);在產(chǎn)前未診斷出巨大兒、考慮胎兒較大進(jìn)行試產(chǎn)時，一旦在產(chǎn)程的任何階段出現(xiàn)產(chǎn)程延長或延長傾向、產(chǎn)程停滯、繼發(fā)性宮縮無力、胎頭下降緩慢等，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn)，不可盲目試產(chǎn)勉強(qiáng)陰道分娩，以免給母兒帶來不良結(jié)局。由于巨大兒的分娩并發(fā)癥多，對母兒的危害較大，因此在孕期進(jìn)行胎兒篩查、較準(zhǔn)確地估計胎兒體重已成為產(chǎn)科醫(yī)生很重視的問題。本資料中，由于主要依賴宮高、腹圍、B超等常規(guī)方法，產(chǎn)前診斷巨大兒與產(chǎn)后的符合率僅為63.23%。筆者認(rèn)為應(yīng)將立體三維超聲顯像列為常規(guī)的胎兒體重預(yù)測評價方法，采用宮高、腹圍孕婦體重增長指數(shù)以及立體三維超聲顯像的胎兒雙頂徑、股骨長度、雙肩徑、頭圍及軟組織厚度等進(jìn)行綜合性分析判斷胎兒體重。在以下三項(xiàng)指標(biāo)中具備其中兩項(xiàng)者，應(yīng)考慮有巨大兒可能3：(1)臨產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮的高度35cm或子宮的高度與腹圍之和140cm;(2)彩超探測胎兒雙頂徑9.5cm;(3)探測胎兒股骨長徑7.5cm。當(dāng)胎兒胸徑>雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm 或肩圍>頭圍4.8cm 時，應(yīng)考慮為巨大兒并有肩難產(chǎn)可能5。為了減少母嬰并發(fā)癥，提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，預(yù)防和減少巨大兒的發(fā)生是很必要的，必須加強(qiáng)孕期保健指導(dǎo)，指導(dǎo)孕婦合理飲食科學(xué)營養(yǎng)，控制孕期體重增長，防治過期妊娠，積極治療孕期糖尿病的發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】 1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，123.2 王海波，邢玲.肩難產(chǎn)的臨床處理及預(yù)測.中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(