腦出患者的護理PPT課件.ppt

腦出血的護理 重癥醫(yī)學科 1 主要內(nèi)容 1 腦出血相關醫(yī)學知識介紹2 腦出血患者的搶救護理要點3 腦出血患者的用藥護理4 腦出血患者的病情觀察5 腦出血患者的護理診斷與護理措施6 腦出血患者急性期的健康宣教 2 學習目標 1 了解腦出血的發(fā)病機制 病理生理 治療要點2 熟悉腦出血的臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥3 掌握腦出血患者的搶救流程 急救處理及醫(yī)護配合4 掌握腦出血患者的病情觀察要點5 掌握脫水藥 降壓藥的正確用法與注意事項6 掌握低溫療法的注意事項7 掌握該病人的護理診斷 護理措施8 掌握危重患者外出送檢的注意事項 3 腦出血醫(yī)學相關知識 相關醫(yī)學知識 4 大腦的結構 大腦分為大腦半球 端腦 間腦 中腦 腦橋 延腦 小腦 5 大腦分葉的名稱 大腦分六葉 額葉枕葉頂葉顳葉島葉邊緣葉 6 大腦分葉的功能及病理意義 額葉 與軀體運動 發(fā)音 語言及高級思維活動有關 額下回后部為說話中樞 受損后 喪失說話能力 運動性失語癥 額中回后部為書寫中樞 受損后 手運動正常 但不能寫出正確的文字 失寫癥 頂葉 與軀體感覺 味覺 語言等有關 枕葉 與視覺有關 損傷時導致雙眼同向性偏盲 其視區(qū)受損后 視覺正常 但不能理解文字符號的意義 失讀癥 7 顳葉 與聽覺 語言 記憶有關 顳上回后部為聽話中樞 受損后聽覺正常 但聽不懂別人講話的意思 自己說話錯誤 混亂 感覺性失語癥 島葉 與內(nèi)臟感覺有關 邊緣葉 與情緒 行為 內(nèi)臟活動有關 中央前回 軀體運動區(qū) 管理對側半身的骨骼肌運動中央后回 軀體感覺區(qū) 接受傳導對側半身感覺沖動的纖維 大腦分葉的功能及病理意義 8 腦部血管的組成 9 腦血管疾病 出血性 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 10 鑒別 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病 血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔 又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 此外 危急臨床還可見因腦實質內(nèi) 腦室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者 稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 又有外傷性 蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10 占出血性腦卒中的20 11 腦出血 12 概念 腦出血又稱腦溢血 是指非外傷性腦實質內(nèi)的自發(fā)性出血 病因多樣 絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起 故有人也稱高血壓性腦出血 13 病因 1 高血壓并發(fā)細小動脈硬化 為腦出血最常見的病因 多數(shù)是動脈硬化并存情況下發(fā)生 2 顱內(nèi)動脈瘤 主要為先天性動脈瘤 少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤 動脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊 常使其頂端增大 破裂 3 腦靜脈畸形 因血管壁發(fā)育異常 常較容易出血 4 其他 腦動脈炎 腦底異常血管網(wǎng)癥 血液病 抗凝及溶栓治療 淀粉樣血管病 腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血 5 此外 有人認為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關 14 糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少 腦動脈硬化 高血壓 血壓驟升 薄弱的腦動脈破裂 腦血腫 顱高壓腦組織缺血 缺氧 壞死 用力 情緒激動時 腦出血的最主要病因 危險因素 15 發(fā)病機制 腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上 用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致 高血壓 腦內(nèi)動脈硬化 微動脈瘤 破裂出血 血壓劇烈波動 血壓進一步升高 血管痙攣 壞死 破裂 缺血缺氧 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見 主要是供應此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā) 在原有病變的基礎上 受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂 16 腦出血發(fā)病機制 高血壓 腦血管病變 用力 情緒激動 血壓升高 血管破裂 17 臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者 體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅癥狀 起病較急 癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰 血壓明顯升高 劇烈頭痛 嘔吐 失語 肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀 臨床表現(xiàn) 18 不同出血部位的臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血 19 基底節(jié)區(qū) 內(nèi)囊 出血殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側偏癱 偏身感覺障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致 臨床表現(xiàn) 20 基底節(jié)區(qū) 內(nèi)囊 出血殼核出血達30 160ml或丘腦較大量出血對側偏癱 偏身感覺障礙和偏盲重型高熱 昏迷 瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物 應激性潰瘍 丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 臨床表現(xiàn) 21 腦橋出血腦干出血最常見部位 立即昏迷 雙側瞳孔縮小如針尖樣 嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱 中樞性呼吸衰竭 四肢癱瘓 多于48小時內(nèi)死亡 臨床表現(xiàn) 22 小腦出血輕者眩暈 頻繁嘔吐 枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓 常見臨床特點 重者發(fā)病時或發(fā)病后12 24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血腫壓迫腦干之故 臨床表現(xiàn) 23 腦室出血輕者頭痛 嘔吐 腦膜刺激征 多無意識障礙及局灶癥狀 重者立即昏迷 頻繁嘔吐 瞳孔呈針尖樣縮小之后散大 高熱 深大呼吸 四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡 臨床表現(xiàn) 24 腦葉出血頂葉出血最常見 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征及血性腦脊液 出血破入珠網(wǎng)膜下腔 偏癱 偏身感覺障礙 失語 偏盲等局灶癥狀和體征 出血腦葉的局灶定位癥狀 臨床表現(xiàn) 25 幾個重要的概念 1 意識水平 神志 大腦的覺醒程度 機體對環(huán)境的感知能力及反應能力 清醒 清楚 嗜睡昏睡昏迷模糊 朦朧 輕度意識障礙 意識范圍縮小 定向力障礙 錯覺和情感反應 26 幾個重要概念 一 意識 1 清醒2 嗜睡3 昏睡4 淺昏迷5 深昏迷 能被喚醒 醒后能基本交談和配合檢查 刺激停止后又入睡 熟睡狀態(tài) 較重的痛覺或較響言語刺激方可喚醒 能做簡單的對答 自發(fā)性言語很少 當外界停止刺激后立即進入熟睡 對強烈刺激有痛苦表情及躲避反應 無語言應答 不能執(zhí)行命令 瞳孔對光反射 咳嗽反射 吞咽反射遲鈍 自發(fā)性動作消失 對任何刺激均無反應 生理 病理反射消失 27 2 意識內(nèi)容 高級神經(jīng)活動 定向力 感知力 注意力 記憶力 思維 情緒 行為 譫妄 意識范圍增加 定向力 自制力 注意力均障礙 豐富的錯覺錯視 28 Glasgow評分 對腦部急性損傷所致的神志障礙進行的評估 可以評估腦損傷的輕 中 重度 不能作為意識障礙程度 淺昏迷 深昏迷 的評估標準對慢性腦損傷的不能采取GCS評分標準 29 腦疝 顱內(nèi)局部或整體壓力改變致使正常的結構出現(xiàn)在異常的位置 1 顳葉溝回疝2 小腦幕切跡疝3 枕骨大孔疝4 倒疝 腦出血醫(yī)學相關知識 30 腦干出血的患者會發(fā)生腦疝嗎 31 肌力的分級 0級完全癱瘓 肌力完全喪1級可見肌肉輕微收縮但無肢體運動2級肢體可移動位置 但不能抬高3級可抬起肢體但不能抵抗外力4級能做對抗阻力的運動 但肌力減弱5級肌力正常 32 保持安靜 防繼續(xù)出血 積極抗腦水腫 減低顱內(nèi)壓 調整血壓 改善循環(huán) 加強護理 防治并發(fā)癥 外科治療適應征 前題 能耐受手術 家屬同意 小腦出血 10ml 直徑 3厘米 血腫大于20毫升緊急手術 基底節(jié)出血 30ml 腦葉出血 50ml 腦室出血 治療 33 注意事項 1 血壓的調控2 脫水藥物的應用3 止血藥的應用4 腦代謝藥物的應用5 高度重視不穩(wěn)定型腦出血 超早期 持續(xù)高血壓 凝血功能障礙 過度用力 精神緊張 恐懼 不正確搬運 大量脫水藥致顱內(nèi)壓過低 出血部位 形態(tài) 34 護理過程中的要點 常規(guī)護理要點 安靜 臥床 保持通暢的呼吸道 肢體的功能位 平衡要點 水 電解質 酸堿 營養(yǎng) 35 控制腦水腫 腦水腫 腦細胞水腫 一般第三天 48小時以后 進入高峰期 7 10天為頂峰 14天左右逐漸消退 可持續(xù)到3周藥物 甘露醇 速尿 地塞米松 甘油 膠體 白蛋白 36 甘露醇的脫水作用 滲透性利尿 形成血與腦組織的滲透壓差 帶走顱內(nèi)水分 約20 30分鐘起效 每8g甘露醇可脫水100ml 持續(xù)4 6小時 7 10天逐漸失效 腎功能 心功能不全者需慎用 在靜滴甘露醇后必須連續(xù)觀測尿量 37 2 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個重要環(huán)節(jié) 該患者使用的脫水劑是甘露醇 我們在使用甘露醇時應注意什么 使用前應先檢查有無結晶體 如果有要解凍后才能使用 使用時應在15 30分鐘內(nèi)滴完 避免藥物外滲 以防造成組織壞死 注意觀察尿量 定期檢查腎功能 腎功能不好的患者慎用 38 脫水藥的使用 1 方法正確 9號以上針頭快速滴入 2 時間正確 嚴格遵醫(yī)囑規(guī)定時間滴入 有顱內(nèi)壓監(jiān)護儀時根據(jù)顱壓調整使用時間 3 記錄出入量 保持病人水電解質平衡 4 注意有無過度脫水癥狀 5 觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥 39 甘露醇的不良反應 1 靜脈炎2 腎功能損害3 電解質紊亂4 容量改變引起心衰5 過敏性蕁麻疹 休克等 40 控制高血壓 保持適當?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180 105mmHg以下可酌情不予降壓 如無顱高壓癥狀而血壓高 需適當降壓 血壓驟降 大量脫水所致血容量不足 尿崩所致血容量不足 生命中樞調節(jié)機制障礙 多為生命垂危 41 并發(fā)癥的防治 感染 肺部 泌尿系感染應激性潰瘍壓瘡深靜脈血栓 栓塞風險 42 中樞性高熱 物理降溫 冬眠中樞性低鈉 稀釋性低鈉 抗利尿激素分泌異常綜合征 緩慢補鈉中樞性尿崩 每日尿量 4000ml 或每小時尿量 200ml連續(xù)2小時 伴有尿比重的降低 可使用卡馬西平 垂體后葉素 以上如排除下丘腦 垂體損傷則提示預后不良 43 注意事項 急性高血壓可致腦出血腦出血有活動型和穩(wěn)定型兩種多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病 血液病和腦腫瘤等48小時即進入水腫高峰期 治療效果優(yōu)于腦梗死高血壓腦出血好發(fā)部位 豆紋動脈 大腦后動脈丘腦支 小腦上動脈 頂枕葉及顳葉白質分支 44 護理評估 45 護理評估 病史高危因素 誘因 局灶和全腦癥狀 CT所見身體評估肢體肌力 肌張力 血壓 瞳孔 神志 輔助檢查頭顱CT或MRI 46 格拉斯哥昏迷評分法 47 格拉斯哥昏迷評分 GCS 48 護理問題 P1低效性呼吸形態(tài) 與呼吸中樞受損有關 P2急性意識障礙 與疾病本身及顱高壓有關P3PC 腦再出血P4生活自理缺陷 與肢體活動障礙及醫(yī)療需要限制有關 P5體溫異常 高熱 與體溫調節(jié)中樞受損有關 P6PC 應激性潰瘍P7營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與吞咽障礙致營養(yǎng)攝入不足及機體高代謝狀態(tài)有關 P8有感染的危險 與機體抵抗力下降及侵入性操作影響有關 P9有皮膚黏膜受損的危險與長期臥床及留置各種管道有關P10PC 靜脈血栓形成P11PC 廢用綜合征 49 護理措施 50 P1低效性呼吸形態(tài) 與呼吸中樞受損有關 1 給氧2 保持呼吸道通暢3 搶救用物備于床旁4 病情監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報告醫(yī)生 做好相應的搶救配合 5 做好呼吸機的管理 6 心理支持 51 如何監(jiān)測腦出血患者的呼吸功能 52 呼吸功能監(jiān)測的主要內(nèi)容包括呼吸頻率 節(jié)律 類型 呼吸幅度 潮氣量 血氣分析 同時還應密切觀察患者的皮膚 口唇 指端有無蒼白 發(fā)紺等 若呼吸過快常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高 若呼吸過慢少于10次 分 常提示腦疝 窒息性呼吸主要見于危重患者 腦干呼吸中樞損傷 潮式呼吸多見于彌漫性呼吸功能障礙 深快呼吸是腦干上部缺血的早期表現(xiàn) 不規(guī)則呼吸提示腦干下部功能障礙 預示病情危重 53 P2急性意識障礙 與疾病本身及顱內(nèi)壓過高有關 1 密切觀察病人有無劇烈頭痛 噴射性嘔吐 躁動不安 血壓升高 脈搏減慢 呼吸不規(guī)則 意識障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn) 一旦出現(xiàn)應立即報告醫(yī)生 2 配合搶救 保持呼吸道通暢 防止舌根后墜和窒息 及時清除嘔吐物及口鼻分泌物 迅速吸氧 建立靜脈通路 遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥物如靜滴甘露醇應在15 30分鐘內(nèi)滴完 備好氣管切開包 腦室穿刺引流包 監(jiān)護儀 呼吸機和搶救藥物 54 腦出血搶救患者的醫(yī)護配合 55 腦出血搶救患者的醫(yī)護配合搶救分工 號 負責組織搶救 負責循環(huán)復蘇 如胸外心臟按壓 除顫等 一般由醫(yī)生擔任 號 負責保持呼吸道通暢 如氣管插管 應用呼吸機 給氧等 由急診護士 護士長或醫(yī)生擔任 號 負責開放靜脈通道 推藥 包括深靜脈插管 由護士擔任 號 負責配制藥液 核查口服醫(yī)囑 由護士擔任 號 負責搶救記錄 維持秩序 由護士擔任 如果5人搶救 則按以上分工 各自到位 如果4人搶救 號由一人擔任 如果3人搶救 號由一人擔任 如果2人搶救 號由一人擔任 號由一人擔任 56 P3PC 腦再出血 1 監(jiān)測意識 瞳孔 呼吸頻率 節(jié)律形態(tài)變化 定時監(jiān)測生命體征變化 血氧飽和度及血氣指標 出現(xiàn)異常應及時處理 遵醫(yī)囑正確使用脫水降顱壓藥物 2 急性期嚴格臥床休息2 3周 抬高床頭15 30度 以減輕腦水腫 保持環(huán)境安靜 安全 避免各種刺激 各項治療護理集中進行 3 保持大便通暢 因腦出血患者需嚴格臥床 由于腸蠕動減慢 患者容易出現(xiàn)排便困難 便秘 因此 排便護理對于出血患者至關重要 因排便用力誘發(fā)患者腦疝的出現(xiàn) 加重患者病情 57 瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形 兩側等大等圓 位置居中 邊緣整齊 在自然光線下 直徑為2 5mm 調節(jié)反射兩側相等 雙側瞳孔不等大 提示腦疝的形成 58 顱高壓的臨床表現(xiàn) 59 顱內(nèi)壓 ICP 指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 顱內(nèi)容物包括腦組織 腦脊液 CSF 和血液 成人正常值0 8 2 0kPa 80 200mmH2O 兒童 0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 60 顱內(nèi)壓的觀察要點 顱內(nèi)壓增高的特異性表現(xiàn)有頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫三大主征 其他癥狀可有頭昏 耳鳴 煩躁不安 嗜睡 癲癇發(fā)作 復視等 顱內(nèi)壓增高嚴重時有生命體征變化如血壓升高 脈搏及呼吸減慢 對腦出血患者進行監(jiān)測的過程中結合這些臨床表現(xiàn)及生命體征即可判斷顱內(nèi)壓有無增高 61 降低顱內(nèi)壓的方法 抬高床頭15 30 冬眠降溫腦室穿刺引流激素和脫水利尿藥應用盡可能減少鹽 水的攝入 不給麻醉藥和血管擴張藥等 62 P4生活自理缺陷 與肢體活動障礙及醫(yī)療需要限制有關 1 飲食護理 給予高熱量 高維生素 清淡易消化飲食 按時按量鼻飼安素保證各種營養(yǎng)物質的充分和均衡供給 2 生活護理 給予進食 穿衣 大小便 個人衛(wèi)生等生活上照顧 滿足病人生活需求 做好口腔護理 皮膚護理 協(xié)助翻身 以增進舒適 預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生 勤整理 勤更換 保持患者衣被干燥整潔以減少機械性刺激 3 安全護理 4 康復護理 急性期協(xié)助患肢取良肢位 協(xié)助關節(jié)被動運動 康復期輔以針灸 理療 按摩 防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮 促進知覺恢復 63 P5體溫異常 高熱 與體溫調節(jié)中樞受損有關 1 降溫 選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應的護理 2 加強觀察 一般每天測量體溫4次 高熱時每4小時測量1次 注意熱型及伴隨癥狀 同時注意呼吸 脈搏和血壓的變化 3 補充營養(yǎng)與水分 予高熱量 高蛋白 高維生素且易消化的流質飲食 少量多餐 以補充高熱的消耗 提高機體抵抗力 每日補水2500 3000ml為宜 以補充高熱消耗的大量水分并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出 4 保證休息 絕對臥床休息 為患者提供安靜 室溫適宜的休息環(huán)境 5 保持清潔舒適 做好口腔護理 皮膚護理 64 中樞性發(fā)熱的特點 是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱 中樞性高熱主要有下列特點 突然高熱 體溫可直線上升達40 以上 持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡 或體溫突然下降到正常 軀干溫度高 肢體溫度次之 兩側溫度可不對稱 相差可超0 5 體溫易隨外界溫度變化而波動 雖然高熱但中毒癥狀不明顯 不伴寒戰(zhàn) 無感染證據(jù) 一般不伴有白細胞增高或總數(shù)升高 無顏面及軀體皮膚潮紅等反應 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥 發(fā)汗減少 四肢發(fā)涼 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快 65 中樞性發(fā)熱的護理 中樞性高熱患者使用抗生素及解熱藥一般無效 這是因為體溫調節(jié)中樞受損 解熱藥難以對其產(chǎn)生影響 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果 但用物理降溫效果較好 效果差者需及時采用冬眠低溫療法 66 P6PC 應激性潰瘍 1 病情監(jiān)測 觀察病人有無胃痛 嘔血便血等癥狀和體征 通過胃管回抽胃液觀察胃液的顏色與性狀如有異常及時留取標本查隱血試驗 及時留取大便標本查隱血試驗 觀察有無上消化道出血和出血性休克表現(xiàn)并做好相應的防護處置措施 2 飲食護理 遵醫(yī)囑禁食或給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富的流質飲食 注意少量多餐和溫度適宜 3 用藥護理 遵醫(yī)囑給予保護胃粘膜和止血的藥物并密切觀察用藥后反應 4 心理護理 向患者家屬做好解釋宣教和安慰工作 創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境保證病人休息 67 P7有營養(yǎng)失調 低于機體需要量的危險 與意識障礙致營養(yǎng)攝入不足及機體高代謝狀態(tài)有關 1 昏迷不能進食者鼻飼流質 4 5次 天 每次200 300ml 如牛奶 豆?jié){ 藕粉 蒸蛋或混合勻漿等 定時回抽胃液 觀察有無胃潴留 上消化道出血等情況 保持口腔清潔 2 遵醫(yī)囑予靜脈補充營養(yǎng) 3 密切關注水 電解質的平衡 4 觀察大便的顏色 性狀及量 保持大便通暢 68 P8有感染的危險 與機體抵抗力下降及侵入性操作影響有關 1 監(jiān)測感染征象 2 預防感染 采取切實可行的措施預防感染的發(fā)生 A將患者安置于單人房間 病室定期通風并作空氣消毒 B各項檢查治療嚴格無菌操作 避免不必要的檢查 特別注意留置管道處有無感染 C加強生活護理 尤其是口腔和會陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生 D做好管道常規(guī)護理 3 用藥護理 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應 69 P9有皮膚黏膜受損的危險 與長期臥床及留置各種管道有關 1 評估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無發(fā)紅 脫屑 感染等 2 皮膚的一般護理 3 做好口腔護理 4 眼瞼閉合不全者予以眼罩遮擋及點眼藥涂眼膏等保護以防止角膜炎癥 潰瘍 70 P1