腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義PPT課件.ppt

腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義 1 腦微出血定義 腦內(nèi)微出血 intracerebralmicrobleeds IMBs 病理上是腦內(nèi)微小血管病變所致的微小出血是一種腦實質(zhì)的亞臨床損害 2 腦微出血檢查手段 傳統(tǒng)的MRI在診斷腦內(nèi)出血時不如CT敏感 但MRI技術(shù)中梯度回波 GE T2 加權(quán)像 Gradient echoT2 weighted GRE T2 對檢測腦出血 甚至微小出血后的殘余痕跡有很高的敏感性含鐵血黃素的沉積 在出血后很多年還存留在巨噬細(xì)胞內(nèi)MRIGE能夠檢測出腦實質(zhì)內(nèi)毫米級大小的順磁性出血產(chǎn)物 含鐵血黃素 3 MRI梯度回波 GE 陽性的機制 因為含鐵血黃素的殘余儲留在先前出血灶的部位 所以GE序列能對個體新近和陳舊性出血作出可靠判定磁共振GE信號的衰減是由于含鐵血黃素引起的 含鐵血黃素是出血后的分解產(chǎn)物 它能引起磁敏感性誘導(dǎo)的馳豫 從而導(dǎo)致T2 信號的丟失 運用這一技術(shù) 腦內(nèi)可見的出血性損傷的數(shù)目增加這對與腦出血或缺血性卒中的診斷和治療有幫助 4 腦微出血MRI特征 在臨床上使用GEMRI后 大腦微出血第一次得以描述 腦微出血MRIGRE T2 特征 表現(xiàn)為性質(zhì)均一 斑點狀低信號或信號缺失大小 直徑2mm 5mm圓形病灶由于MR在所謂的損傷區(qū)邊界信號的 開花效應(yīng) 微出血在GE序列上要比組織實際的損傷更大一些 5 腦微出血MRI特征 IMBs常常與腦白質(zhì)改變 即白質(zhì)疏松并存 并且IMBs的發(fā)生率和數(shù)目與白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)注意排除 蒼白球鈣化 MCA遠端及分支的血管流空效應(yīng) 軟腦膜的鐵沉積和非出血性皮質(zhì)下軟化灶 動脈硬化斑塊或急性血栓引起的信號缺失 6 腦微出血 MRI梯度回波序列 7 腦微出血 MRI梯度回波序列 8 腦微出血 MRI梯度回波序列 9 腦微出血 MRI梯度回波序列 10 IMBs的發(fā)生率 腦出血病人 33 80 腦梗死病人 21 26 腔隙性腦梗死病人 25 62 CADASIL病人 25 69 周圍動脈阻塞性疾病病人 13 心肌梗死病人 4 健康老年人 5 6 4 11 IMBs在腦內(nèi)的分布 由高到低依次為 丘腦基底節(jié)皮質(zhì) 皮質(zhì)下區(qū)域幕下區(qū)域 12 腔隙性梗死微出血發(fā)生 分布及其與腦白質(zhì)改變程度關(guān)系 2002年1月 2002年10月82例腔隙性腦梗死患者MRI T1 T2 腔隙性梗死數(shù)目和腦白質(zhì)改變程度GRE T2 IMBs的部位 數(shù)目SPSS 統(tǒng)計分析范玉華 黃家星等 中國神經(jīng)精神疾病雜志 2003 4 234 237 13 結(jié)果 MBs的發(fā)生率 26 22 82 分布 14 82例LACI患者的一般情況 15 結(jié)果 MBs數(shù)目與腔隙性腦梗死數(shù)目呈正相關(guān) 16 結(jié)果 腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗死數(shù)目正相關(guān) 17 結(jié)果 MBs數(shù)目與腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度呈線性正相關(guān)r 0 522 p 0 0001 18 結(jié)論 MBs數(shù)目 腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重程度和腔隙性腦梗死數(shù)目之間存在量化的相關(guān)性提示三者可能有著共同的病變基礎(chǔ)如 不同程度的微血管病變 19 病理學(xué)改變 病理學(xué)資料并不很多 但結(jié)果均一致 含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞大小從直徑2mm到5mm 最大不超過10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質(zhì)疏松 20 病理學(xué)改變 CADASIL病人 大小從2mm到10mm 分布于白質(zhì) 基底節(jié)區(qū) 腦橋和視神經(jīng)血管淀粉樣變 CAA 的病人 IMBs常見 大小從2mm到5mm 且局限于腦葉區(qū)域 21 危險因素和發(fā)生機制 高血壓 病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IMBs多位于一些動脈硬化的小動脈或微動脈瘤的周圍推測高血壓導(dǎo)致的微小血管病變在IMBs的發(fā)生中起重要作用奧地利卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)舒張壓和收縮壓均與IMBs的發(fā)生有關(guān) 22 23 危險因素和發(fā)生機制 但也發(fā)現(xiàn)IMBs病人中有10 3 41 8 血壓正常血管淀粉樣變性 CAA 七十年代中期開始報道老年人腦葉出血與腦內(nèi)和腦膜中等血管上的淀粉沉積有密切關(guān)系腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認(rèn)為是引起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因 尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)淀粉 4200Da蛋白質(zhì) 滲透到血管壁內(nèi) 替代平滑肌細(xì)胞 使血管壁變脆隨著血管壁的結(jié)構(gòu)改變 可以形成血管夾層或微動脈瘤 并出現(xiàn)纖維素樣壞死 引起出血 24 危險因素和發(fā)生機制 淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管 特征性地不累及基底節(jié) 丘腦 腦干和小腦血管引發(fā)的出血幾乎都發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì) 并且病變部位經(jīng)常含有蛛網(wǎng)膜下腔血管成分最好發(fā)的部位是額葉和頂葉 最不易發(fā)生的部位是顳葉和枕葉 這些特點對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發(fā)的腦出血有重要意義 后者常發(fā)生在腦內(nèi)深部的灰質(zhì)結(jié)構(gòu) 25 危險因素和發(fā)生機制 NOTCH3基因在一項CADASIL病人研究中 發(fā)現(xiàn)IMBs與血管性危險因素如高血壓 糖尿病無關(guān) 卻與年齡 抗血小板藥物應(yīng)用 腔隙數(shù)目和Notch3基因Arg153Cys突變有關(guān)當(dāng)調(diào)整年齡后 僅有Notch3基因Arg153Cys突變與IMBs顯著相關(guān) 作者認(rèn)為Notch3基因突變是IMBs的獨立危險因素之一 26 臨床意義 高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5 4 再次出血 部位往往與第一次不同再出血的危險與控制高血壓有關(guān) 但有無其他更直接的證據(jù)可以預(yù)測再次腦出血的危險性和部位呢 27 Greenberg等的研究發(fā)現(xiàn) IMBs數(shù)目較多的病人 再出血的可能性更大 而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位GreenbergSM etal Neurology 1999 53 5 1135 1138 28 臨床意義 腦梗死病人自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化HemorrhagicTransformationofInfarctNighoghossian等研究發(fā)現(xiàn)100例腦梗死病人中28例 28 發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化 其中10例存在IMBs經(jīng)Logistic回歸分析證實IMBs是出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素認(rèn)為IMBs將成為臨床醫(yī)生判斷腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的有價值的新指標(biāo)NighoghossianN Stroke 2002 33 3 735 742 29 43歲 女性 突發(fā)左側(cè)中度癱瘓A發(fā)病2小時15分時的頭顱CT 示右側(cè)大腦中動脈區(qū)域缺血的早期征象 右側(cè)豆?fàn)詈嗣芏冉档?B發(fā)病2小時30分時的梯度回波T2 GRE T2 示右側(cè)豆?fàn)詈擞幸恍盘柸笔?即IMBsC發(fā)病17小時的GRE T2 示豆紋動脈區(qū)域內(nèi)一片狀信號缺失 提示灶性出血D發(fā)病17小時10分鐘時的CT 示豆?fàn)詈藚^(qū)的腦出血 30 臨床意義 腦梗死病人溶栓后腦出血并發(fā)癥Kidwell等研究發(fā)現(xiàn) 在41例接受溶栓治療的病人中5例有IMBs者發(fā)生癥狀性出血性轉(zhuǎn)化1例36例無IMBs的中發(fā)生癥狀性出血4例唯一1例出血發(fā)生于梗死范圍之外者 是存在IMBs的 且出血的部位就是原有IMBs的部位KidwellCS Storke 2002 33 1 95 98 31 96歲 女性 因右側(cè)MCA閉塞行動脈內(nèi)溶栓治療A溶栓治療前的CT 未發(fā)現(xiàn)新或陳舊的出血 右側(cè)MCA區(qū)域也未見低密度B溶栓治療前的DWI 示右側(cè)MCA區(qū)域信號增高 提示缺血C溶栓治療前的SWI 示左側(cè)腦室前角旁有一小灶低密度 提示陳舊的MBsD溶栓治療前的GRE T2 示對應(yīng)部位的MBsE溶栓治療后的CT 示原有MBs的部位高密度灶 新的腦出血F溶栓治療后的DWI 示MCA區(qū)域腦梗死G溶栓治療后的SWI 示與CT部位一致的新的低信號 新的腦出血 32 臨床意義 腦梗死病人二級預(yù)防過程中的腦出血缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物的過程中 腦出血的發(fā)生是人們非常關(guān)注的問題許多研究認(rèn)為IMBs可能是一項新的危險因素和預(yù)測指標(biāo) 33 Asymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirin associatedintracerebralhemorrhages KSWong ChanYL LiuJY GaoS LamWW Neurology 2003 60 3 511 513 34 病例選擇 21例阿司匹林相關(guān)腦出血病人21例性別 年齡 血壓與上述病人匹配的應(yīng)用阿司匹林但無腦出血的病人影像學(xué)檢查 GRE T2 MBs的數(shù)目 部位CT 腦出血統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS10 0 35 GRE T2 示左側(cè)基底節(jié)區(qū)癥狀性腦出血和其它部位多發(fā)的MBs 36 Infarct Hemorrhage 37 Cerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstroke YHFan VMok WWMLam KSWong Stroke 2003 inpress 38 研究背景 MRI GRE T2 加權(quán)相發(fā)現(xiàn)的MBs被認(rèn)為是嚴(yán)重微小動脈病變的證據(jù) 有進一步發(fā)生出血的可能 39 研究背景2 關(guān)于其臨床意義 尚缺乏前瞻性研究的資料本研究旨在探討MBs的存在是否為急性缺血性中風(fēng)患者隨后發(fā)生腦出血的危險因素 40 方法 病例收集 前瞻性收集急性缺血性卒中 記錄患者的臨床特點 包括性別 年齡 既往病史以及卒中的嚴(yán)重程度等GRE T2 明確MBs的存在和數(shù)目隨訪 觀察卒中 其他血管性事件和死亡的發(fā)生情況 41 結(jié)果 連續(xù)收集121急性腦梗死患者 平均年齡67 96 10 97歲其中43例 35 5 存在MBs隨訪時間平均為27 15 11 68月 共有16位患者復(fù)發(fā)卒中 42 121例患者的臨床特點 43 存在MBs的患者舒張壓偏高 且有著較多的既往中風(fēng)病史 Fisher s精確概率計算法 44 45 結(jié)果 有無MBs的患者比較 腦梗死的復(fù)發(fā)并無差別 分別為5例和6例 p 0 841 但是隨訪過程中 分別有4例 9 3 4 43 和1例 1 3 1 78 患者發(fā)生腦出血 p 0 053 5例發(fā)生腦出血的患者 其中3例應(yīng)用阿司匹林治療 另外兩例應(yīng)用抗凝治療2例腦出血發(fā)生于入組時原有無癥狀MBs的部位 46 BaselineLater 47 48 結(jié)論 MBs可能是缺血性卒中患者發(fā)病后發(fā)生腦出血的危險因素 Fanetal Stroke2003 49 A72 year oldladywasadmittedtothePrinceofWalesHospitalinHongKongbecauseofsuddenonsetofsevereheadacheandcollapseon29thJanuary2003 Shehadahistoryofchronichypertensionandwashospitalized3monthsagoinanotherhospitalwithanischaemicstroke Aspirin 50 Oct92 51 Jan03 52 A87 year oldmanwithchonrichypertensionformorethan15yearswasadmittedtothePrinceofWalesHospitalbecauseofacuteischaemicstrokewithlefthemiparesisinJuly2002 Computerizedtomographybrainshowedperiventricularlucency oldinfarctoverbasalgangliaandleftoccipitallobe Aspirin 53 DWI T2 GRE 54 Jul02 Feb03 55 臨床意義 CADASIL病人CADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的腦出血危險應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物治療有IMBs的CADSIL病人時 應(yīng)高度警惕腦出血的發(fā)生 56 總結(jié) 大腦微出血發(fā)生率 在健康人群中是最低在缺血性卒中中等在出血性卒中最高MRI上發(fā)現(xiàn)的微出血不再被認(rèn)為是偶然的腦微出血是潛在的小血管病變的征象