急診科顱腦外傷處理.doc

1 輕型（ 級 ）（ 1 ）留急診室觀察 24 小時； （ 2 ）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；（ 3 ）顱骨 X 線攝片，必要時作頭顱 CT 檢查； （ 4 ）對癥處理； （ 5 ）向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2 中型（級）（ 1 ）意識清楚者留急診室或住院觀察 48 72 小時，有意識障礙者須住院；（ 2 ）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科侯博儒（ 3 ）顱骨 X 線攝片，頭部 CT 檢查； （ 4 ）對癥處理； （ 5 ）有病情變化時，復(fù)查頭部 CT ，作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3 重型（級）（ 1 ）須住院或有條件時入住重癥監(jiān)護(hù)病房； （ 2 ）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；（ 3 ）選用頭部 CT動態(tài) 監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；（ 4 ）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓； （ 5 ）注意昏迷患者的護(hù)理和治療，首先保持呼吸道通暢； （ 6 ）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時，先給予 20% 甘露醇 250ml 及速尿 40mg 靜脈推注。院前急救、急診室急救和院內(nèi)治療。一、院前急救湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科徐堃對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人來講,傷后1 h是搶救治療的“黃金時段”。顱腦損傷病人現(xiàn)場搶救是否及時正確,是搶救病人成敗的關(guān)鍵。首先,要加強(qiáng)急救站和急救中心的建設(shè),盡量縮短呼救反應(yīng)時間和搶救半徑。當(dāng)今在美、日等發(fā)達(dá)國家,院前急救歸屬于消防系統(tǒng),由訓(xùn)練有素的消防員承擔(dān)院前急救,同時配備現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,院前急救反應(yīng)時間為45min,為搶救患者生命爭取了時間。我國目前的院前急救組織還很不健全,缺乏明確統(tǒng)一的認(rèn)識和做法。在救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后,要立即開展基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護(hù),最優(yōu)先的處理是迅速而徹底的生理復(fù)蘇,高顱壓的處理必須以此為基礎(chǔ)。在沒有腦疝或明顯顱內(nèi)壓增高的證據(jù)時,任何假設(shè)性或預(yù)防性的處理都不能與最佳的全身復(fù)蘇相悖。在此過程中特別注意兩點(diǎn):第一,保持呼吸道通暢,防止窒息。具體措施包括:清理口咽部異物,保持正確頭位,建立人工氣道以及簡易呼吸器的使用。第二,糾正低血壓。包括立即處理活動性傷口,快速靜脈輸液,補(bǔ)足血容量,維持平均動脈壓在80 mm Hg (1mmHg=0.133 kPa)以上。必要時可使用升壓藥物(多巴胺或多巴酚丁胺),這是因為傷后早期的低血壓和缺氧會明顯加重顱腦損傷的病死率。二、急診室急救現(xiàn)代顱腦損傷救治要求急診室的醫(yī)護(hù)人員具備高水平的顱腦創(chuàng)傷專業(yè)技能,同時,由于現(xiàn)代顱腦損傷合并傷較多,急診室還應(yīng)有同時處理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者來到急診科緊急處置使危重患者的氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)盡快達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。一旦接觸患者,無條件立即投入搶救。第一步立即進(jìn)行傷情判斷,首先判斷患者是否存在呼吸和心跳,明確為無心跳呼吸后,立即進(jìn)行急診心肺復(fù)蘇術(shù),包括開放并暢通氣道、皮囊輔助呼吸直至氣管插管接呼吸機(jī)、胸外心臟按壓、及早注射腎上腺素等復(fù)蘇藥物,爭取在最短時間內(nèi)建立人工呼吸及人工循環(huán),并建立暢通的靜脈通道。如患者心跳呼吸仍存在,則立即改善呼吸、通暢通道,上監(jiān)護(hù)設(shè)備,根據(jù)情況給予必要的搶救措施。具體措施包括一般措施:氧氣吸入,保持呼吸道通暢,建立靜脈輸液通道,監(jiān)測生命體征和神經(jīng)功能,密切觀察病情意識、瞳孔、生命體征的改變能反映顱腦損傷的程度、顱內(nèi)壓增高及腦病的形成以及病情演變的情況，因此，病情觀察應(yīng)與搶救同步進(jìn)行.其中包括1、意識狀態(tài)監(jiān)測:病人的意識變化是判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展的趨勢.重型顱腦創(chuàng)傷病人，由于大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能受損而意識障礙較重且變化快，因此意識障礙變化提示病情變化，如出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙為腦水腫加重或者顱內(nèi)出血加重的主要癥狀之一，如果不能早期發(fā)現(xiàn)及時處理，就會延誤搶救時機(jī).2瞳孔的觀察:瞳孔的變化是隨著意識障礙的產(chǎn)生而出現(xiàn)，是診斷腦病的可靠依據(jù)，且具有定位意義，應(yīng)注意連續(xù)觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓以及對光反射是否靈敏.如有一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，且伴昏迷、對側(cè)偏癱，表示小腦幕切跡病;如兩側(cè)瞳孔忽大忽小，不等圓或極度縮小，光反應(yīng)消失，眼球固定或位置異常常為腦干損傷的征象;雙側(cè)瞳孔均散大、光反射消失，眼球固定，病人深昏迷，是腦病晚期或處于瀕危狀態(tài);但由于廣泛性顱底骨折直接損傷視神經(jīng)、動眼神經(jīng)，也可使一側(cè)瞳孔散大，光反射消失，故應(yīng)聯(lián)系病人的全身情況、意識狀態(tài)等分析判斷.3密切觀察脈搏、呼吸、血壓、體溫等:如發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性升高，呼吸變慢而深，脈搏變慢而有力，常提示顱內(nèi)壓增高;當(dāng)血壓下降，脈細(xì)速，呼吸不規(guī)則，則為病情危重的表現(xiàn)，應(yīng)及時處理. 4、注意觀察病人頭痛、嘔吐情況和肢體活動情況:肢體癱瘓迅速加重表示病情惡化.另外，病人頭痛劇烈，噴射狀嘔吐頻繁時，表示顱內(nèi)壓增高，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。合并休克的患者要及時補(bǔ)充血容量,要建立雙靜脈輸液通道,采用靜脈留置針穿刺,應(yīng)用升壓藥,必要時行深靜脈穿刺置管,以便監(jiān)測中心靜脈壓,為治療提供依據(jù),防止心功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)口止血:如存在創(chuàng)口伴活動性出血,應(yīng)及時進(jìn)行止血,并酌情選用止血藥,有效預(yù)防或減輕外出血或顱內(nèi)繼發(fā)性出血。合并有肋骨、股骨、骨盆骨折的情況很常見，對于不威脅生命的骨折可在搶救致命性的損傷后再進(jìn)行。對于出現(xiàn)四肢癱瘓的病人應(yīng)注意排除高位截癱。對開放性顱腦損傷者，先包扎止血;小的頭部或其他部位的傷口在情況穩(wěn)定后可行清創(chuàng)縫合。要注意監(jiān)測血糖及與糖尿病鑒別并作相應(yīng)處理。降低顱內(nèi)壓: 甘露醇是脫水降顱壓最有效的藥物,被認(rèn)為是治療腦創(chuàng)傷的基石。但它的使用要有明確的指征:如顱壓升高的證據(jù),腦疝的征象。同時,要求血容量已得到補(bǔ)充,血漿滲透壓320 mOsm/L。首選20%甘露醇,成人125250ml,兒童每次12g/kg,快速靜滴,必要時46h重復(fù)使用1次,也可與速尿交替使用。糖皮質(zhì)激素:小劑量無效,應(yīng)用大劑量短時間,常用地塞米松, 糖皮質(zhì)激素對減輕腦水腫有效，但同時可能引起顱內(nèi)感染擴(kuò)散、應(yīng)激性胃腸潰瘍出血的副作用。目前在腦外傷的藥物治療中是否使用激素尚無定論。住院部在腦外傷的治療中有時也酌情短期使用激素。是否應(yīng)用應(yīng)整體權(quán)衡。冰帽及人工冬眠療法:對出現(xiàn)高熱、煩躁、抽搐、肌張力增高的病人可用頭部冰帽,并用其它措施:對合并休克的患者要及時補(bǔ)充血容量,一般要雙管輸液,采用靜脈留置針穿刺,應(yīng)用升壓藥,必要時行深靜脈穿刺置管,以便監(jiān)測中心靜脈壓,為治療提供依據(jù),防止心功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。對合并血?dú)庑卣咝行卮┐膛艢獬檠皩τ泄钦壅哂韫钦酃潭ǖ?。在患者穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,迅速進(jìn)行頭顱CT、X線等必要檢查,以作出診斷和進(jìn)一步處理。在這一時期,最重要的是迅速判定患者創(chuàng)傷的類型、范圍及程度,找出對患者最致命的損傷,制定搶救方案,并為下一步救治創(chuàng)造條件?，F(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展,為顱腦創(chuàng)傷醫(yī)生提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持,使得醫(yī)生不再完全依賴體格檢查和經(jīng)驗去估計傷情。對部分病人進(jìn)行頭顱CT等各種輔助檢查措施以提高早期確診率,搬運(yùn)過程中要避免推、拖、拉等動作,車速平穩(wěn),對意識模糊、煩躁不安的病人應(yīng)加約束帶,防止墜傷。必要時對躁動的患者可以使用鎮(zhèn)靜劑,而不必?fù)?dān)心掩蓋患者的病情。充分的鎮(zhèn)靜,一方面使得必要的檢查順利進(jìn)行,另一方面可減少氧耗及對顱內(nèi)壓的不利影響。在急診室處理病人時,要注意合并傷的發(fā)現(xiàn)和處理,克服我們現(xiàn)存的對創(chuàng)傷病人分科診治所造成的時間延誤和程序沖突,與相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合,及時處理血?dú)庑?、胸腹臟器破裂出血等嚴(yán)重威脅患者生命的合并傷。即使針對CT陰性的患者也應(yīng)結(jié)合其病史體征，選擇是否觀察或者收入院。例如額顳葉腦挫傷，“熊貓眼”征，口鼻耳的出血或者液體流出，耳后乳突青淤等，多提示有顱底骨折。三、院內(nèi)治療顱腦損傷的院內(nèi)治療,實(shí)際