ICU病情觀察.doc

急危重病人的病情觀察要點病情觀察觀察是一項系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察，并且貫穿于整個疾病過程的始終。因此，護士應熟悉病情觀察的內容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護理人員應具備的條件病情觀察，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續(xù)性的過程，并非臨時或偶發(fā)的活動。通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應的治療和護理措施，促進病人盡快康復。一位有技巧、有能力的護理人員，必須隨時都在觀察，且能機警、敏銳地以適當?shù)姆绞椒磻?。這就要求護士必須具備廣博的醫(yī)學知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，一絲不茍、高度的責任心及訓練有素的觀察能力，做到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤考勤記錄。通過有目的、有計劃認真細致的觀察，及時、準確地掌握或預見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。二、病情觀察病情觀察是護理危重病人的前提（一）一般情況1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風病人由于牙關緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。2.發(fā)育與營養(yǎng)：身高，體重。3.皮膚與黏膜。4.飲食與睡眠。5.排泄物：尿液大便，痰液的量，顏色，性狀，正常成人24小時尿量10002000，大于2500為多尿，小于400為少尿，小于100為無尿。（二）生命體征1.體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.O，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。發(fā)熱程度可劃分為： 低熱 37.338（99.1100.4F） 中等熱 38.139 （100.6102.2F） 高熱 39.141 （102.4105.8F） 超高熱 41 （105.8F）及以上 腋窩溫度 分為低熱型（38）中熱型（3839）高熱型（3940）、超高熱型（40）。感染性發(fā)熱：各種傳染病如細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍的情形。 中樞性發(fā)熱是指因中樞神經系統(tǒng)病變引起體溫調節(jié)中樞異常所產生的發(fā)熱，持續(xù)4周以上，為持續(xù)性發(fā)熱。（一般38度以下不用特殊處理，感染熱采用抗生素治療，中樞性發(fā)熱采取降低腦代謝和耗氧量，包括頭戴冰帽和放置冰袋）。 2.脈搏的變化：應注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化，正常人脈搏在60-100次分，如出現(xiàn)脈率低于60次分或高于140次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。 3.呼吸的變化：應注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。呼吸中樞位于延腦和橋腦，如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。常見的異常呼吸有以下幾種:(1)呼吸增快:成人每分鐘呼吸超過24次，常見于發(fā)熱、哮喘、心力衰竭、貧血等疾患。(2)呼吸困難:患者感到呼吸費力，煩躁不安，鼻翼扇動，呼吸急促，張口抬肩，口唇及面部發(fā)紫，出冷汗。常見于哮喘、肺部疾患、呼吸道阻塞以及嚴重的貧血、休克、大出血時出現(xiàn)的血氧含量降低等。(3)潮式呼吸:呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，達到一定程度以后，再變?yōu)闇\慢，甚至停530秒鐘，然后再由淺慢加強。如此反復，如潮水漲落。多見于重癥腦缺氧、嚴重心臟病、尿毒癥晚期等危重患者。(4)呼吸減慢:每分鐘呼吸次數(shù)在10次以下。常見于顱腦病變(如腦外傷、中風、腦腫瘤等)和腹膜炎、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。(5)深大呼吸:其特點為呼吸深而慢，這是呼吸中樞功能嚴重障礙的表現(xiàn)。常見于糖尿病所致的代謝性酸中毒、尿毒癥、肝昏迷等。(6)間停呼吸:表現(xiàn)為呼吸幾次后，突然停止，間隔一段短的時間后，又開始呼吸，周而復始地間斷呼吸。常見于中樞神經系統(tǒng)疾病(如腦炎、顱內壓增高等)、某些中毒(如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒)等。 4.血壓的變化：應注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。正常人的血壓正常值，收縮壓：90140mmHg，舒張壓：6090mmHg，脈壓差：30-40mmHg如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。5顱內壓的觀察： 顱內壓(ICP)是指顱腔內容物對顱腔壁上所產生的壓力，又稱腦壓，腦壓與人側臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度代表顱內壓。成人顱內壓70-200mmH2O(0.69-1.96KPa)兒童顱內壓 50-100mmH2O(0.49-0.98KPa)，顱內壓增高的表現(xiàn)：頭痛，嘔吐，視神經乳頭水腫（視盤水腫），意識障礙，腦疝。（三）意識狀態(tài)意識：是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病人，其反應精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為：1.嗜睡（持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后能勉強配合檢查及簡單的問答，停止刺激后又立即入睡）2.意識模糊 意識障礙的程度比嗜睡深，是一種以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對周圍環(huán)境的理解和判段低于正常水平，可有錯覺,幻覺,躁動，精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。另有一種一興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙，稱為譫妄，表現(xiàn)為定力喪失，感覺錯亂，躁動3.昏睡 指意識清晰度水平較意識模糊更低，環(huán)境意識及自我意識均喪失，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強刺激可被喚醒，醒后答非所問，停止刺激后即進入熟睡狀態(tài)4.昏迷 嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，（1）輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。）也可出現(xiàn)譫妄，這是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞的急性失調狀態(tài)。格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。（1）睜眼反應4分：自然睜眼：靠近患者時，患者能自主睜眼，術者不應說話、不應接觸患者。3分：呼喚會睜眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。2分：有刺激或痛楚會睜眼：先輕拍或搖晃患者，無反應后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側，并在10秒內增加刺激至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。1分：對于刺激無反應（2）語言反應5分：說話有條理：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。4分：可應答，但有答非所問的情形：定向能力障礙，有答錯情況。3分：可說出單字：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。2分：可發(fā)出聲音：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分：無任何反應GCS得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。（3）肢體運動6分：可依指令動作：按指令完成2次不同的動作。5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經為金標準。4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮。3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲：呈“去皮質強直”姿勢。2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直：呈“去腦強直”姿勢。1分：無任何反應。（四）瞳孔 1.瞳孔的形狀及大小 （1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為25mm，圓形，兩側等大、等圓，邊緣整齊。 （2）異常瞳孔：判斷標準：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮??；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴大。常見異常：雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側瞳孔擴大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側瞳孔大小不一。 2.瞳孔對光反應 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應。正常情況下，雙側瞳孔經光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復原，稱為對光反應靈敏。如瞳孔經光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應消失，常見于深昏迷或危重病人。（五）自理能力 ： ICU患者自理能力缺陷（六）心理狀態(tài) ：針對清醒患者而言，危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時，護理人員還須努力做好心理護理。 (1) 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩(wěn)重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。 (2) 在進行任何操作前均應向病人做簡單清晰的解釋，取得配合。 (3) 語言溝通障礙者，應注意病人的非語言行為，并與病人建立其它有效的溝通方式，鼓勵病人表達其感受，保證與病人的有效溝通。 (4) 多采取“治