原發(fā)性膽汁性肝硬化.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種病因未明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病。其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。多見于中年女性，男女比例約為1：9?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病，細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)生異常?？乖禺愋訲細(xì)胞與自身抗原、病原體發(fā)生交叉反應(yīng)使T細(xì)胞打破自身耐受，激活的CD4和CD8T淋巴細(xì)胞持續(xù)損傷膽小管，肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞HLA類分子表達(dá)上調(diào)，使其對激活的T淋巴細(xì)胞敏感性增強(qiáng)，加重了免疫介導(dǎo)的細(xì)胞損傷。體液免疫異常主要表現(xiàn)為抗線粒體抗體的出現(xiàn)，90以上的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者抗線粒體抗體陽性，此抗體識別的抗原主要分布于線粒體內(nèi)膜上，是2-酮酸脫氫酶復(fù)合體成分，包括丙酮酸脫氫酶E2亞單位（the pyruvate dehydrogenase E2 complex，PDC-E2）、支鏈2-酮酸脫氫酶復(fù)合物E2亞單位（branched-chain 2-oxo-acid dehydrogenase E2 complex，BCKD-E2）、酮戊二酸脫氫酶復(fù)合物E2亞單位（ketoglutaric acid dehydrogenase E2 complex，OGDC-E2）和二氫硫辛酰胺脫氫酶結(jié)合蛋白（dihydrolipoamide dehydrogenase-binding protein，E3BP）。在原發(fā)性膽汁性肝硬化患者抗線粒體抗體和肝內(nèi)浸潤的T細(xì)胞針對的主要抗原是PDC-E2。另外，環(huán)境因素也參與PBC的發(fā)生，病毒、細(xì)菌、化學(xué)物質(zhì)等可通過分子模擬（molecular mimicry）打破機(jī)體對線粒體抗原的自身耐受，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)。PBC患者一級親屬的患病率明顯增加，提示該病可能具有遺傳易感性?！静±怼縋BC典型病理表現(xiàn)為非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，以小膽管破壞為主。肉眼可見肝臟腫大，呈墨綠色，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，隨疾病進(jìn)展表面呈結(jié)節(jié)狀。肝臟病理改變可分為四期，各期表現(xiàn)可有交叉：I期（膽小管炎期）：主要表現(xiàn)為小葉間膽管或中隔膽管的慢性非化膿性炎癥，受損膽管上皮細(xì)胞皺縮出現(xiàn)空泡樣變，其周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，而使匯管區(qū)擴(kuò)大，在匯管區(qū)內(nèi)可有淋巴濾泡形成。肝實(shí)質(zhì)無明顯受累，無膽汁淤積。期（膽小管增生期）：特點(diǎn)為小膽管不典型增生，肉芽腫形成，小葉間膽管消失，炎癥從匯管區(qū)侵入肝實(shí)質(zhì)，有碎屑樣壞死或稱界面性肝炎，可有淤膽現(xiàn)象，以匯管區(qū)周圍明顯。期（纖維化期）：表現(xiàn)為進(jìn)展性纖維化和瘢痕，相鄰門靜脈之間出現(xiàn)纖維間隔，膽汁淤積更嚴(yán)重。期（肝硬化期）：肝細(xì)胞呈局灶性壞死，匯管區(qū)的纖維間隔延伸、相互連接，纖維組織向小葉內(nèi)伸展分割形成假小葉和大小不等的再生結(jié)節(jié)?！九R床表現(xiàn)】一（ 座 ）房 一（個(gè) ）蘋果 一（片 ）樹葉 一（群）鴨子本病絕大多數(shù)見于中年女性，4060歲患者占8590。起病隱匿、緩慢。無癥狀的患者約占首次診斷的2060，其診斷主要是通過生化指標(biāo)的篩選，隨著病情的進(jìn)展最終將出現(xiàn)癥狀，多在24年內(nèi)。早期癥狀較輕，乏力和皮膚瘙癢為本病最常見的首發(fā)癥狀，乏力的嚴(yán)重程度與肝臟的病變程度不相關(guān)。瘙癢常在黃疸發(fā)現(xiàn)前數(shù)月至2年左右出現(xiàn)，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜間加劇。少數(shù)患者瘙癢和黃疸同時(shí)出現(xiàn)，先有黃疸后出現(xiàn)瘙癢者少見。黃疸出現(xiàn)后尿色深黃，糞色變淺，皮膚漸有色素沉著。因長期肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪的消化吸收，可有脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現(xiàn)皮膚粗糙和夜盲癥（維生素A缺乏）、骨軟化和骨質(zhì)疏松（維生素D缺乏）、出血傾向（維生素K缺乏）等。由于膽小管阻塞，血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高，可形成黃瘤，為組織細(xì)胞吞噬多量膽固醇所致；黃瘤為黃色扁平斑塊，常見于眼瞼內(nèi)眥附近和后發(fā)際。當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。AABB式的詞語肝中度或顯著腫大。常在肋下410cm，質(zhì)硬，表面平滑，壓痛不明顯，脾也中度以上腫大，晚期出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓癥與肝功能衰竭，病變長期發(fā)展可并發(fā)肝癌。此外，還可伴有干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查】（一）尿、糞檢查（17）（春曉）（村居）是描寫（春天）的古詩，描寫夏天的古詩有（所見）、（小池）。尿膽紅素陽性，尿膽原正?；驕p少，糞色變淺。（二）肝功能試驗(yàn)主要為膽汁淤積性黃疸的改變。血清膽紅素一般中度增高，以直接膽紅素增高為主；血清膽固醇可有增高，在肝功能衰竭時(shí)降低；堿性磷酸酶（ALP）與-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT）在黃疸及其他癥狀出現(xiàn)前多已增高，比正常高出26倍，ALP、IgM和抗線粒體抗體（AMA）的檢測有助于發(fā)現(xiàn)早期病例；血清白蛋白含量在早期無變化，晚期減少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝轉(zhuǎn)氨酶可以輕度增高；凝血酶原時(shí)間延長，早期患者注射維生素K后可恢復(fù)正常，晚期由于肝細(xì)胞不能利用維生素K，注射維生素K仍不能糾正。女字旁：奶、媽、姑、妹（三）免疫學(xué)檢查例：我十分專心地看書。血清免疫球蛋白增加，特別是IgM；9095以上患者血清抗線粒體抗體陽性，滴度1：40有診斷意義，AMA的特異性可達(dá)98，其中以M2型的特異性最好；約50的患者抗核抗體陽性，主要是抗GP210S和抗SPl00陽性，具有一定特異性。（四）影像學(xué)檢查（11）（小鳥）在前面帶路，（風(fēng)兒）吹向我們，我們像（春天）一樣，來到（花園）里，來到（草地）上。B超常用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石，CT、和MRI可排除肝外膽道阻塞、肝內(nèi)淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌。影像學(xué)檢查還可提供其他信息，PBC進(jìn)展到肝硬化時(shí)，可觀測到門脈高壓的表現(xiàn)，在此階段每6個(gè)月復(fù)查超聲可早期發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤。ERCP檢查在PBC患者常提示肝內(nèi)外膽管正常。（五）組織學(xué)檢查肝活檢組織學(xué)檢查有助于明確診斷和分期，也有助于與其他疾病相鑒別?！驹\斷和鑒別診斷】中年以上女性，慢性病程，有顯著皮膚瘙癢、黃疸、肝大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無肝外膽管阻塞證據(jù)時(shí)要考慮本病，可作進(jìn)一步檢查確診。美國肝病研究協(xié)會建議診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶等升高大于6個(gè)月；B超或膽管造影檢查示膽管正常；AMA或AMA-M2亞型陽性；如血清AMA/ AMA-M2陰性，行肝穿刺組織學(xué)檢查符合PBC。鑒別診斷：首先應(yīng)排除肝內(nèi)外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化，可采用各種影像學(xué)檢查如超聲、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、ERCP等，明確肝內(nèi)外膽管有無阻塞。此外，還要和原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積、肝炎后肝硬化以及其他類型肝硬化等鑒別。小小的船兒 長長的尾巴 金色的陽光【治療】本病無特效治療，主要是對癥和支持治療。飲食以低脂肪、高熱量、高蛋白為主。脂肪瀉患者可補(bǔ)充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。針對脂溶性維生素缺乏，補(bǔ)充維生素A、D3、K，并注意補(bǔ)鈣。瘙癢嚴(yán)重者可試用離子交換樹脂一考來烯胺（消膽胺）。一（ 間）書房 一（群）羊 一（個(gè)）人 一（頭 ）牛熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）對本病的療效已得到肯定；該藥可減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護(hù)肝細(xì)胞膜，增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌，且可減少HLA I類和類抗原分子在肝細(xì)胞膜上的異常表達(dá)，而兼有免疫調(diào)節(jié)作用。該藥對部分患者能改善臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，延遲疾病進(jìn)展，對有效病例宜長期服用。UDCA的最適劑量尚未確定，目前多主張1315mg/（kgd）。對熊去氧膽酸無效病例可視病情試用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、秋水仙堿等，但這些藥物療效均未肯定。重輕 圓扁 東西 生死 胖瘦 頭尾 寬窄 美丑 進(jìn)出 臭香進(jìn)展到肝硬化階段則治療同肝硬化，晚期患者施行肝移植手術(shù)，可提高