乳腺癌外科治療.ppt

乳腺癌外科治療 歷史 由于乳腺位居易于觸及的體表 因此對(duì)其文字記錄及闡述可追溯至很早 公元前3000至2500年左右 Imhotep 一位埃及的醫(yī)師 所著的艾德溫 史密斯外科手術(shù)手稿 EdwinSmithSurgicalPapyrus 中 就有乳腺癌的確切記錄 古希臘也有專事乳腺疾病的神祇 EdwinSmithSurgicalPapyrus Imhotep 伊姆霍特普 另譯印和闐 該文稿描述了8例乳腺癌或潰瘍 僅提到對(duì)1例乳腺癌患者使用火棒燒灼治療 并認(rèn)為對(duì)乳腺癌沒有治療方法 Edwin Smith 手術(shù)文稿是一本公元前 3000 2500 年古埃及時(shí)代的文稿 該文稿描述 了 8 例乳腺癌或潰瘍 僅提到對(duì) 1 例乳腺癌患者使用火棒燒灼治療 并認(rèn)為對(duì)乳腺癌沒有治療方法 公元200年 Leonide 希臘 采用燒灼止血 邊切邊灼方法首行乳腺腫瘤切除術(shù) 公元1000 1100年 Abulcusis 阿拉伯 提出全乳腺切除治療乳腺癌的方法 16世紀(jì)中期 Cabar 法國(guó) 提出包括胸肌乳房切除治療乳腺癌的方法 16世紀(jì)末 Hilden 德國(guó) 提出全乳和腋淋巴結(jié)切除治療乳腺癌的方法 1693年 Houppeville 法國(guó) 提出全乳連同周圍部分正常組織切除的方法 17世紀(jì)后期 Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌 18世紀(jì)后期19世紀(jì)初 多數(shù)學(xué)者已主張乳腺 肌肉 淋巴結(jié) 皮膚廣泛切除治療乳腺癌 乳腺癌手術(shù)歷史 乳腺癌手術(shù)歷史 全乳切除術(shù)Volkman 1863腋淋巴結(jié)切除Moore 1866 根治術(shù)Meyer 1891Halsted 1894 擴(kuò)大根治術(shù)Margottini 1949Urban 1951 改良根治術(shù)Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手術(shù)Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag 1992 Halsted 1852 1922 理念變更 1 乳腺癌的轉(zhuǎn)移是機(jī)械式的 先有淋巴轉(zhuǎn)移 再有血道轉(zhuǎn)移 2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤散播的標(biāo)志 說明腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能 3 區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移有一定的防御作用 4 血道轉(zhuǎn)移在腫瘤轉(zhuǎn)移中并不重要 5 可手術(shù)的乳腺癌是局部疾病 手術(shù)治療可影響預(yù)后 根治術(shù)時(shí)期 擴(kuò)大根治術(shù)時(shí)期 1 內(nèi)乳淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn) 內(nèi)乳和腋窩淋巴結(jié)均接受腋窩的淋巴回流 2 新的病理學(xué)觀點(diǎn)的推動(dòng) 形成了 治療疾病就是消滅其病理狀態(tài) 徹底清除病灶 對(duì)可能產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的途徑和部位予以預(yù)防性掃除 的病理學(xué)觀點(diǎn) 改良根治術(shù)時(shí)期 1 擴(kuò)大手術(shù)范圍的根治術(shù)并沒有明顯改善患者生存率 2 胸大肌及其筋膜無淋巴管 腫瘤很少經(jīng)此轉(zhuǎn)移 3 生理學(xué)觀點(diǎn) 首先考慮如何保留正常組織 4 乳腺癌化療放療等綜合治療技術(shù)的發(fā)展 5 人們對(duì)乳腺癌的重視和檢查手段的進(jìn)步 乳腺癌在較早期被發(fā)現(xiàn) 保乳手術(shù)時(shí)期 1 乳腺癌即使在早期也可以通過血道播散 因而一開始即為全身性疾病 2 手術(shù)切除病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 可以減輕腫瘤的負(fù)荷 改善機(jī)體對(duì)腫瘤的反應(yīng) 提高機(jī)體的防御能力 但無限擴(kuò)大手術(shù)范圍 除了并發(fā)癥增加外 還影響患者的免疫功能 3 原發(fā)腫瘤的局部處理方式不影響生存率 4 區(qū)域淋巴結(jié)在腫瘤發(fā)展過程中無防御功能 癌細(xì)胞可繞過淋巴結(jié) 或直接進(jìn)入血道 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響生存率的指標(biāo) 但不是決定性因素 5 各種綜合治療逐漸進(jìn)入到乳腺癌的第一線治療 6 大量前瞻性試驗(yàn)證明了乳腺癌保乳手術(shù)的可行性 現(xiàn)代手術(shù)理念 乳腺癌的治療不僅要求治愈疾病 而且應(yīng)力求提高生活質(zhì)量 既要恢復(fù)機(jī)體功能 又要保持體形美觀 保留功能神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用 肌肉萎縮情況A組 無重度胸大肌萎縮 輕度萎縮6例 11 B組 重度萎縮17例 85 輕度3例 15 P 0 01 腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙情況術(shù)后6個(gè)月 A組2例 3 5 B組11例 55 術(shù)后18個(gè)月 A組1例 1 7 B組7例 35 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 01 清掃淋巴結(jié)數(shù)目及生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 05 保乳手術(shù) 主要針對(duì)具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者 保乳治療的適應(yīng)證和禁忌證術(shù)后放療 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 2015版 CatanutoG RoccoN NavaMB Surgicaldecisionmakinginconservativemastectomies GlandSurg 2016Feb 5 1 69 74 乳房重建 乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性 或因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者分為即刻重建和延期重建兩大類重建的方法包括植入物 自體組織以及聯(lián)合上述兩種材料 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 2015版 覆蓋全國(guó)22個(gè)省 自治區(qū) 直轄市 32家醫(yī)院在2012年共開展乳腺癌乳房切除術(shù)24763例 其中行乳房重建術(shù)1120例 重建比例為4 5 單獨(dú)植入物乳房重建術(shù)1843例 植入物聯(lián)合脫細(xì)胞真皮基質(zhì)乳房重建術(shù)17例 背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體乳房重建術(shù)965例 單純背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)738例 帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)366例 游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)155例 并發(fā)癥發(fā)生率為18 2 重建時(shí)機(jī)的選擇尚未達(dá)成一致 放療對(duì)美觀度有影響 化療對(duì)重建乳房無影響或僅輕度影響大多數(shù)醫(yī)師和患者對(duì)重建乳房的美觀度表示滿意 影響因素患者 放化療 吸煙 肥胖 年齡 伴隨疾病 意愿手術(shù) 重建材料 重建時(shí)間 VoineskosSH FrankSG CordeiroPG Breastreconstructionfollowingconservativemastectomies predictorsofcomplicationsandoutcomes GlandSurg 2015Dec 4 6 484 96 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩處理 根據(jù)前哨淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移決定是否進(jìn)一步行淋巴結(jié)清掃 現(xiàn)如今已逐漸被應(yīng)用于各個(gè)腫瘤疾病領(lǐng)域 推薦聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑 熒光染料和納米碳作為示蹤劑的價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí) 目前中國(guó)專家團(tuán)不建議其作為臨床常規(guī)應(yīng)用 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 2015版 屠俊浩 張浩 陸奕含 王水 凌立君 納米碳懸濁液在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志 2015 32 12 3147 3150 腋窩清掃的未來 單中心臨床實(shí)驗(yàn) OTOASOR 前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者腋窩的最佳治療方式 手術(shù)Or放療2002 8 2009 6共2106例 ALND1045例ANI1052例 中位隨訪107月 腋窩復(fù)發(fā)率分別為1 6 與1 7 10年無病生存分別為79 9 和85 6 結(jié)論 SLN陽(yáng)性患者采用ANI并不增加腋窩復(fù)發(fā)率 我們必須認(rèn)識(shí)到 清除淋巴結(jié)不管是多枚 數(shù)枚還是一枚 不管淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 都不會(huì)對(duì)預(yù)后有所改善 多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)都未能證實(shí)腋窩清掃對(duì)生存具有實(shí)質(zhì)性影響 NSABPB 04 IBCSG10 93 Z0011 僅是分期需要 影像學(xué)檢查可以替代 術(shù)后治療越來越取決于組織學(xué) 外科醫(yī)師如何選擇 國(guó)內(nèi)專家團(tuán)體較為審慎尚需更多證據(jù) 未來也許是正確的 完善的術(shù)后治療及隨訪 預(yù)防性乳腺切除 Lifecomeswithmanychallenges Theonesthatshouldnotscareusaretheoneswecantakeonandtakecontrolof 適合人群 1 high riskwomenwithoutbreastcancerwhoundergobilateralprophylacticmastectomy BPM toreducetheirriskofdevelopingbreastcancer 2 womenwithunilateralbreastcancerwhochoosecontralateralprophylacticmastectomy CPM topreventcancerinthecontralateralbreast PositionStatementonProphylacticMastectomy GuilianoAE BoolbolS DegnimA etal Societyofsurgicaloncology Positionstatementonprophylacticmastectomy AnnSurgOncol2007 14 2425 2427 BPM顯著降低患癌風(fēng)險(xiǎn) 特別是BRCA突變患者 90 隨著基因檢測(cè)普及 乳房重建技術(shù)提高 近年BPM增長(zhǎng)較快高估患癌風(fēng)險(xiǎn) 經(jīng)過適當(dāng)教育干涉 可從50 下降至25 術(shù)后患者滿意度 LostumboL CarbineN WallaceJ etal Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer CochraneDatabaseSystRev2004 CD002748 PortschyPR MarmorS NzaraR etal Trendsinincidenceandmanagementoflobularcarcinomainsitu Apopulation basedanalysis AnnSurgOncol2013 20 3240 3246AlexanderNE etal Theeffectofaneducationalinterventionontheperceivedriskofbreastcancer JGenInternMed1996 11 92 97 CPM顯著降低對(duì)側(cè)乳腺患癌風(fēng)險(xiǎn) 90 尚無證據(jù)顯示可以提高生存率 除外BRCA突變患者 可能延誤術(shù)后治療替代治療 內(nèi)分泌 化療 卵巢去勢(shì)術(shù)后患者滿意度患者決定倉(cāng)促 對(duì)CPM缺乏全面認(rèn)識(shí) McDonnellSK SchaidDJ MyersJL etal Efficacyofcontralateralprophylacticmastectomyinwomenwithapersonalandfamilyhistoryofbreastcancer JClinOncol2001 19 3938 3943 LostumboL CarbineNE WallaceJ Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer CochraneDatabaseSystRev2010 CD002748 FrostMH SlezakJM TranNV etal Satisfactionaftercontralateralprophylacticmastectomy Thesignificanceofmastectomytype reconstructivecomplications andbodyappearance JClinOncol2005 23 7849 7856 術(shù)中輔助治療 1 術(shù)中放療2 術(shù)中局部化療 術(shù)中放療 直接對(duì)瘤床進(jìn)行單次大劑量照射 可以縮短治療療程 精確定義治療靶區(qū)和腫瘤放射生物效應(yīng)單純IORTIORT聯(lián)合外照射 IntraoperativeRadiotherapy 國(guó)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道IORT可作為補(bǔ)充照射技術(shù)替代常規(guī)外照射技術(shù)用于保乳術(shù)后早期乳腺癌的治療 可縮短治療周期 同時(shí)獲得與常規(guī)外照射相似的局部控制率與無瘤控制率 不良反應(yīng)可耐受亞洲女性雖乳房體積相對(duì)較小 但I(xiàn)ORT仍可成功應(yīng)用 ZhangL ZhouZ MeiX YangZ MaJ ChenX WangJ LiuG YuX GuoX IntraoperativeRadiotherapyVersusWhole BreastExternalBeamRadiotherapyinEarly StageBreastCancer Medicine Baltimore 2015Jul 94 27 e1143 2191篇文獻(xiàn)納入4篇進(jìn)行Meta Analysis IpsilateralbreasttumorrecurrencewassignificantlyhigherinpatientswithIORT 兩者在死亡率 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面無差異在美容效果上 IORT優(yōu)于EBRT Identifyingappropriatepatientswithalowriskoflocalrecurrenceisveryimportant Forcarefullyselectedpatientswhohavealowriskoflocalrecurrence IORTshouldbeafeasiblech