風(fēng)濕病診斷及治療指南標(biāo)準(zhǔn)版.docVIP

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院疾病診治指南（2012版） 干燥綜合征診斷及治療指南 風(fēng)濕科 1概述干燥綜合征(Sjgrens syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病(CTD)的SS。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等的SS。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征(pSS)。pSS屬全球性疾病，用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)人群的患病率為0.290.77。在老年人群中患病率為34。本病女性多見，男女比為l:91:20。發(fā)病年齡多在4050歲,也見于兒童。2臨床表現(xiàn)本病起病多隱匿。大多數(shù)患者很難說(shuō)出明確的起病時(shí)間，臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重差異較大。2.1 局部表現(xiàn)2.1.1 口干燥癥：因涎腺病變，使涎液黏蛋白缺少而引起下述常見癥狀：有7080患者訴有口干但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔黏膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。腮腺炎，50患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10d左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。舌部表現(xiàn)為舌痛。舌面干、裂，舌乳頭萎縮而光滑?？谇火つこ霈F(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。2.1.2 干燥性角結(jié)膜炎：因淚腺分泌的黏蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無(wú)淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。2.1.3 其他淺表部位：如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2.2系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、發(fā)熱等。約有23患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。2.2.1皮膚：皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)：過(guò)敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10 d，可自行消退而遺有褐色色素沉著。結(jié)節(jié)紅斑較為少見。雷諾現(xiàn)象：多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。2.2.2 骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹，但多不嚴(yán)重，且呈一過(guò)性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5的患者。2.2.3 腎：國(guó)內(nèi)報(bào)道約有3050患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過(guò)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。對(duì)腎小管酸中毒的患者在有條件的情況下最好做腎臟病理檢查，以了解腎臟病變包括腎小管和腎小球受損的程度，是以細(xì)胞浸潤(rùn)為主還是纖維化硬化為主，通過(guò)對(duì)病理的了解可以正確地指導(dǎo)治療。在這些患者中,小部分出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。2.2.4 肺：大部分患者無(wú)呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化。少數(shù)人可因此導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝀線片上并不明顯，只有高分辨率肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。2.2.5 消化系統(tǒng)：胃腸道可以因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20患者有肝臟損害，特別是部分患者合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見。2.2.6 神經(jīng)系統(tǒng)：累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。2.2.7 血液系統(tǒng)：本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或(和)血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可伴出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為健康人群的44倍。國(guó)內(nèi)已有pSS患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病(伴巨球蛋白血癥)、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。 3診斷要點(diǎn)3.1癥狀及體征3.1.1 口腔癥狀：持續(xù)3個(gè)月以上每日感到水、半夜起床飲水等；成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大；吞咽干性食物有困難，必須用水輔助；有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染。3.1.2 眼部癥狀：持續(xù)3個(gè)月以上的每日不能忍受的眼干；感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺或磨砂感；每日需用人工淚液3次或3次以上；其他有陰道千澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。3.2 輔助檢查3.2.1 眼部：Schirmer(濾紙)試驗(yàn)(+)：即5 mm5 min(健康人為5mm5 min)；角膜染色(+)：雙眼各自的染點(diǎn)10個(gè)；淚膜破碎時(shí)間(+)：即10 s(健康人10 s)。3.2.2口腔：涎液流率(+)：即15 min內(nèi)收集到自然流出涎液1.5 ml(健康人1.5 m1)；腮腺造影(+)：即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；涎腺核素檢查(+)：即涎腺吸收、濃聚、排出核素功能差；唇腺活檢組織學(xué)檢查(+)：即在4 mm組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為1個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶l者為(+)。3.2.3 尿：尿pH多次6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。3.2.4 周圍血檢測(cè)：可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血。3.2.5 血清免疫學(xué)檢查：抗SSA抗體：是本病中最常見的自身抗體，約見于70的患者；抗SSB抗體：有稱是本病的標(biāo)記抗體，約見于45的患者；類風(fēng)濕因子：約見于7080的患者，且滴度較高常伴有高球蛋白血癥；高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，約見于90患者。3.2.6其他：如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。3.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年干燥綜合征國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)見表l，2。 表l干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目I口腔癥狀：3項(xiàng)中有l(wèi)項(xiàng)或1項(xiàng)以上1每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；2成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。眼部癥狀：3項(xiàng)中有l(wèi)項(xiàng)或l項(xiàng)以上1每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；2有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；3每日需用人工淚液3次或3次以上。眼部體征：下述檢查有l(wèi)項(xiàng)或l項(xiàng)以上陽(yáng)性1Schirmer I試驗(yàn)(+)(5 mm5 min)；2角膜染色(+)(-4 van Bijsterveld計(jì)分法)。組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶l(指4 illnl2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶)V涎腺受損：下述檢查有l(wèi)項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性1涎液流率(+)(15 ml15 rain)；2腮腺造影(+)；3涎腺同位索檢查(+)自身抗體：抗SSA抗體或抗SSB抗體(+)(雙擴(kuò)散法) 表2分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的具體分類1原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a符合表l中4條或4條以上，但必須含有條目(組織學(xué)檢查)和(或)條目(自身抗體)；b條目、V、Vl 4條中任3條陽(yáng)性。2繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病(如任一結(jié)締組織病)，而符合表1的l和中任l條，同時(shí)符合條目、V中任2條。3必須除外：頸頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染艾滋病淋巴瘤結(jié)節(jié)病格雷夫斯病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用(如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等)。3.4鑒別診斷3.4.1 SLE：pSS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無(wú)顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見預(yù)后良好。3.4.2 RA：pSS的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如RA明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。RA者很少出現(xiàn)抗SSA抗體和抗SSB抗體。3.4.3 非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。 4治療方案 目前對(duì)pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀。阻止疾病的發(fā)展和延長(zhǎng)患者的生存期.尚無(wú)可以根治疾病的方法。對(duì)pSS的理想治療不但是要緩解患者口、眼干燥的癥狀，更重要的是終止或抑制患者體內(nèi)發(fā)生的異常免疫反應(yīng)，保護(hù)患者臟器功能，并減少淋巴瘤的發(fā)生。pSS的治療包括3個(gè)層次：涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過(guò)程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。4.1對(duì)癥治療4.1.1 口干燥癥：減輕口干較為困難，人工涎液的效果很不理想，實(shí)用的措施是保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能，并且停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。人工涎液有多種制劑，含羧甲基纖維素、黏液素(mucin)、聚丙烯酸(polyaerylie acid)、黃膠原(xanthan)或亞麻仁聚多糖(1inseed polysaechride)等成分。人工涎液作用時(shí)間短，口感較差，oralbalance是膠狀物，作用時(shí)間較長(zhǎng)。一般在夜間使用。另外患者還可以使用含氟的漱口液漱口，以減少齲齒的發(fā)生。4.1.2 干燥性角結(jié)膜炎：予人工淚液滴眼可以減輕眼干癥狀，預(yù)防角膜損傷，減少眼部并發(fā)癥。人工淚液，有多種非處方制劑。黏度不同，有的含有透明質(zhì)酸。況使用，最大限度地緩解癥狀。另外在夜間患者還可以使用含甲基纖維素的潤(rùn)滑眼膏，以保護(hù)角、結(jié)膜。國(guó)外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。含有皮質(zhì)激素的眼藥水對(duì)眼干療效不佳且能引起角結(jié)膜上皮細(xì)胞的變性和穿孔，故不宜應(yīng)用。某些藥物如利尿劑、抗高血壓藥、雷公藤可以加重口、眼干燥，應(yīng)盡量避免使用。4.1.3 腎小管酸中毒合并低鉀血癥：鉀鹽的代替療法用于腎小管酸中毒合并有低鉀血癥者，有低血鉀性癱瘓者宜靜脈補(bǔ)充氯化鉀，緩解期可口服枸櫞酸鉀或緩釋鉀片，大部分患者需終身服用。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。4.1.4 肌肉、關(guān)節(jié)痛：可用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、吲哚美辛等治療，由于侵蝕性關(guān)節(jié)病變罕見，所以沒有必要常規(guī)使用改善疾病的抗風(fēng)濕藥物，但羥氯喹67 mg/kg/d，每天最大劑量400 mg，可用于緩解pSS患者的疲勞、關(guān)節(jié)痛和肌痛等癥狀，在少見的情況下，可能需要短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素(例如潑尼松510 mg/d)以緩解關(guān)節(jié)劇痛等癥狀。4.2 改善外分泌腺體功能的治療當(dāng)使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時(shí)，可使用毒蕈堿膽堿能受體(mnscarinic receptors)激動(dòng)劑刺激外分泌腺分泌。目前常用的藥物有毛果蕓香堿(匹羅卡品，pilocarpine)和cevimeline(目前尚無(wú)中文名稱)。毛果蕓香堿是乙酰膽堿類似物，可刺激膽堿能受體，對(duì)M3受體作用較強(qiáng)。毛果蕓香堿5mg，每日3次(每日劑量1020mg)可以增加涎液流率。不良反應(yīng)包括出汗、頻繁排尿、腸激惹，對(duì)消化道潰瘍、哮喘和閉角性青光眼的患者禁用。在臨床使用的劑量范圍內(nèi)，患者的不良反應(yīng)并不多，耐受性良好。Cevimeline較毛果蕓香堿更特異地作用于外分泌腺體中的M3受體。Cevimeline 2030 mg，每日3次，治療SS的口、眼干燥癥效果良好，不良反應(yīng)與毛果蕓香堿相似。此外，環(huán)戊硫酮片(正瑞)、溴己新片(必嗽平)和鹽酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功能。4.3 免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療系統(tǒng)損害者應(yīng)根據(jù)受損器官及嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。pSS疾病早期以B細(xì)胞增生為主，因此高免疫球蛋白血癥是pSS免疫學(xué)異常的一個(gè)重要特點(diǎn)，pSS中高免疫球蛋白血癥常提示疾病可能處在活動(dòng)進(jìn)展期，所以很多醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于高免疫球蛋白血癥，而無(wú)系統(tǒng)損傷的患者同樣應(yīng)給予全身積極的免疫抑制治療，包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療，以免疾病進(jìn)展出現(xiàn)系統(tǒng)受損。但是血清免疫球蛋白達(dá)到什么樣的水平才給予治療無(wú)法達(dá)成一致。4.3.1 糖皮質(zhì)激素：對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞減少尤其是血小板減低、肌炎等要給予糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重決定。劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。腎小管酸中毒的患者主要是替代療法，但是如果是新發(fā)病例，或者是腎臟病理顯示為小管及其周圍以炎性病變?yōu)橹鞯?，也可以考慮激素療法或加免疫抑制劑的治療，以潑尼松為例劑量0.51 mg/kg/d。4.3.2 羥氯喹：羥氯喹200400 mgd(67mg/kg/d )，可以降低SS患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善涎腺功能。根據(jù)目前的臨床資料，當(dāng)患者除口眼干的癥狀外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、乏力以及低熱等全身癥狀時(shí)，羥氯喹是一個(gè)合理的治療選擇。4.3.3 其他免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑：對(duì)合并有重要臟器損害者，宜在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)加用免疫抑制劑，常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤0.20.3mg/kg/周 ，硫唑嘌呤l2 mg/kg/d，環(huán)孢素2.55 mg/kg/d ，環(huán)磷酰胺l2 mg/kg/d ，其中環(huán)磷酰胺最常用。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累或血小板減少的患者可靜脈用大劑量免疫球蛋白(IVIG)0.4 g/kg/d ，連用35 d，需要時(shí)可以重復(fù)使用。如果出現(xiàn)由pSS導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應(yīng)該采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺。對(duì)于合并原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者應(yīng)使用熊去氧膽酸治療。除上述治療外，局部用環(huán)孢素乳化劑滴眼和口腔含服小劑量干擾素，口干和眼干癥狀均有緩解，而沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，目前國(guó)內(nèi)尚未得到應(yīng)用，需要進(jìn)一步研究。4.4 生物制劑自身反應(yīng)性B細(xì)胞的異常激活是SS發(fā)病的重要因素之一。目前有越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)表明，使用抗CD20和抗CD22抗體進(jìn)行B細(xì)胞清除治療可以改善SS病情。利妥昔單抗(rituximab，美羅華，抗CD20單克隆抗體)最早被用于B細(xì)胞淋巴瘤的治療，后在自身免疫病治療中也取得了一定的療效。它對(duì)pSS常規(guī)治療效果不佳的患者，且有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的血細(xì)胞減少、周圍神經(jīng)病變以及相關(guān)的淋巴瘤均有較好的療效。研究報(bào)道，利妥昔單抗375 mgm2，每周1次治療SS患者，12周后患者主觀癥狀顯著緩解，涎腺有殘余功能的患者涎液流率也有明顯增加。SS患者使用利妥昔單抗發(fā)生血清病樣不良反應(yīng)的概率較高，同時(shí)使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素有可能減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生。利妥昔單抗能否最終改變SS病程，消除SS外分泌腺體中的異常免疫反應(yīng)，還需要更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本的觀察。根據(jù)SS發(fā)病機(jī)制有針對(duì)性地采用新的生物制劑、免疫治療以及基因治療，將為SS的治療帶來(lái)希望。 5預(yù)后 本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 風(fēng)濕科 1概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1:3。RA可發(fā)生于任何年齡，以3050歲為發(fā)病的高峰。我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為02-04。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。 2臨床表現(xiàn)21癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。22實(shí)驗(yàn)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。23影像學(xué)檢查231 X線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期(表1) . 表1 RA X分期期（早期）1. X線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞性改變2. 可見骨質(zhì)疏松期（中期）1. X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2. 可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3. 關(guān)節(jié)臨近肌肉萎縮4. 有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎期（嚴(yán)重期）1. X線顯示骨質(zhì)疏松，伴軟骨破壞或骨質(zhì)破壞2. 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜或過(guò)伸，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3. 廣泛的肌萎縮4. 有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎期（終末期）1. 纖維性或骨性強(qiáng)直2. 期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條232磁共振成像(MRI)：MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已越來(lái)越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。233超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。 3診斷要點(diǎn)31診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)(表2)診斷并不困難，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對(duì)這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對(duì)可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。表2 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)條件 定義1 晨僵關(guān)節(jié)及周圍僵硬感至少持續(xù)1h2 3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及趾趾關(guān)節(jié)）中至少3個(gè)有軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）3 手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及趾趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱）5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6 RF陽(yáng)性任何方法檢測(cè)證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽(yáng)性率105血清學(xué)得分（03） RF或CCP抗體均陰性0 RF或CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2 RF或CCP抗體至少一項(xiàng)高滴度（正常上限3倍）陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（01） 6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分（01分） CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高132病情的判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DRlDR4是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。33緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。 表 4 RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解1晨僵時(shí)間低于15min2無(wú)疲勞感3無(wú)關(guān)節(jié)疼痛4無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛5無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6 ESR(魏氏法)女性30 mm1 h，男性20 mm1 h 注：引自Arthritis Rheum，1981，24：1308131534鑒別診斷在RA的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(SS)及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。3.4.1 骨關(guān)節(jié)炎：該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性近端指問(wèn)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無(wú)晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期町由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。3.4.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。3.4.3 銀屑病關(guān)節(jié)炎：該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性。3.4.4 強(qiáng)直性脊柱炎(AS)：本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽(yáng)性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的X線改變對(duì)診斷有重要意義。3.4.5 其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎：SS及SLE等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無(wú)骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別。 4治療RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。4.1 一般治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。42 藥物治療4.2.1 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 這類藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。NSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。NSAIDs的外用制劑(如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等)以及植物藥膏劑等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少，應(yīng)提倡在臨床上使用。4.2.2 改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs) 該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需16個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs )。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療RA的DMARDs見表6。表6 治療RA的主要DMARDs藥物起效時(shí)間（月）常用劑量（mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤127.520mg/周口服、肌肉注射靜脈注射胃腸道反應(yīng)、口腔炎、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。 柳氮磺吡啶125001000mg,tid口服皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用來(lái)氟米特121020mg,qd口服腹瀉、瘙癢、肝酶增高、皮疹、脫發(fā) 氯喹24250mg qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全、傳導(dǎo)阻滯者 羥氯喹 24200mg bid口服偶有皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿 金諾芬463mg bid口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿 硫唑嘌呤2350100mg 口服胃腸道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制青霉胺36250750mg口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿環(huán)孢素A2413mgkg-1d-1口服胃腸道反應(yīng)、高血壓、肝腎功能損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺1212mg-1kg-1400mg/24周口服靜脈注射惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功能損害、脫發(fā)、性腺抑制等4.2.2.1 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時(shí)可與其他DMARDs聯(lián)用。常用劑量為7.520 mg周。常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無(wú)定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.2 柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長(zhǎng)和中度及重癥患者。一般服用48周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。4.2.2.3 來(lái)氟米特(1eftunomide。LEF)：劑量為1020 mgd，口服。主要用于病程較長(zhǎng)、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.4抗瘧藥(antimalarials)：包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后23個(gè)月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價(jià)格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較羥氯喹常見，應(yīng)予注意。4.2.2.5 青霉胺(D-penicillamine，D-pen)：250500mg/d，口服。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合應(yīng)用于重癥RA。不良反應(yīng)有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺減退和肝腎損害等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝和腎功能。4.2.2.6 金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭鹊腞A，對(duì)于重癥患者應(yīng)與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、口腔炎、肝和腎損傷、白細(xì)胞減少，偶見外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。4.2.2.7 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用劑量為l2mgkg/d，一般100150 mg/d。主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對(duì)生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.8 環(huán)孢素A(cyclosporin A，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，Cys A的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者。常用劑量13mg/kg/d。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。4.2.2.9 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對(duì)于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。 臨床上對(duì)于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。4.2.3 生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)噸拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。4.2.3.1 TNF-拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普（etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-a拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是25mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西單抗治療RA的推薦劑量為3 mg/kg/次，第0、2、6周各1次，之后每48周1次。阿達(dá)木單抗治療RA的劑量是40 mg次，皮下注射，每2周1次。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。4.2.3.2 IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對(duì)TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是410 mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。4.2.3.3 IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100 mgd，皮下注射。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。4.2.3.4 抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiaIIIb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注5001000 mg，2周后重復(fù)1次。根據(jù)病情可在612個(gè)月后接受第2個(gè)療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時(shí)內(nèi)先靜脈給予適量甲潑尼龍。利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。根據(jù)患者體質(zhì)量不同，推薦劑量分別是：500 mg(100 kg)，分別在第0、2、4周經(jīng)靜脈給藥，每4周注射1次。主要的不良反應(yīng)是頭痛、惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。4.2.4 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松7.5 mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。其他治療方法效果不佳的RA患者。伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。4 2.5 植物藥制劑4.2.5.1 雷公藤：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷3060 mgd，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。4.2.5.2 白芍總苷：常用劑量為600 mg，每日23次。對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。4.2.5.3 青藤堿：每次2060 mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。4.3 外科治療RA患者經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治RA，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。4.3.1 滑膜切除術(shù)：對(duì)于經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有明顯關(guān)節(jié)腫脹及滑膜增厚，X線顯示關(guān)節(jié)間隙未消失或無(wú)明顯狹窄者，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞可考慮滑膜切除術(shù)，但術(shù)后仍需正規(guī)的內(nèi)科治療。4.3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于關(guān)節(jié)畸形明顯影響功能，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，x線顯示關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)可改善患者的日常生活能力，但術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)有規(guī)范的藥物治療以避免復(fù)發(fā)。4.3.3 關(guān)節(jié)融合術(shù)：隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的挽救手術(shù)。4.3.4 軟組織手術(shù)：RA患者除關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因。因此可通過(guò)關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)等改善關(guān)節(jié)功能。腕管綜合征可采用腕橫韌帶切開減壓術(shù)。肩、髖關(guān)節(jié)等處的滑囊炎，如經(jīng)保守治療無(wú)效，需手術(shù)切除。胭窩囊腫偶需手術(shù)治療。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，影響生活時(shí)可考慮手術(shù)切除。44其他治療除前述的治療方法外。對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。此外。自體干細(xì)胞移植、T細(xì)胞疫苗以及問(wèn)充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)RA的緩解可能有效，但僅適用于少數(shù)患者，仍需進(jìn)一步的臨床研究。 5. 預(yù)后RA患者的預(yù)后與病程長(zhǎng)短、病情程度及治療有關(guān)。對(duì)具有多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1/DR4陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應(yīng)給予積極的治療。大多數(shù)RA患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。 強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南風(fēng)濕科 1概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各國(guó)報(bào)道不一，日本本土人為0.050.2，我國(guó)患病率初步調(diào)查為03左右。本病男女之比約為23：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在1331歲，高峰為2030歲40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27密切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為413，我國(guó)為27，可是AS患者的HLAB27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者高達(dá)90左右。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。 2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部晨僵明顯，但活動(dòng)后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛。偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進(jìn)展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。2475的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外周關(guān)節(jié)病變多為非對(duì)稱性，常只累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。髖關(guān)節(jié)和膝以及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占3866，表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。14的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至可致視力障礙。本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于3.510的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。 3診斷要點(diǎn)3.1 臨床診斷線索：對(duì)本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國(guó)際AS評(píng)估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：發(fā)病年齡40歲；隱匿起病；癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；休息時(shí)加重；夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6，特異性為72.4。3.2 體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平。脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：枕壁試驗(yàn)：健康人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸將僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。胸廓擴(kuò)展：在第4肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5 cm，而有