西醫(yī)診斷學(xué)昏迷PPT課件.ppt

昏迷 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙 表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失 對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng) 隨意運(yùn)動(dòng)消失 生理反射減弱或消失 出現(xiàn)病理反射 是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一 死亡率高 應(yīng)及時(shí)作出判斷和處理 意識(shí)障礙的程度 嗜睡 患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài) 但是能被喚醒 醒后能基本正確回答問(wèn)題 檢查也能配合 停止刺激后即又入睡 昏睡 只能被較重的痛覺(jué)或較響的言語(yǔ)刺激喚醒 回答問(wèn)題模糊 不完全 刺激停止后即又入睡 淺昏迷 意識(shí)喪失 對(duì)強(qiáng)烈刺激 如壓迫眶上神經(jīng) 有痛苦表情及躲避反應(yīng) 不能回答問(wèn)題 各種淺反射存在 生命體征多正常 深昏迷 自發(fā)性動(dòng)作完全消失 對(duì)任何外界刺激均無(wú)反應(yīng) 角膜反射 瞳孔對(duì)光反射 腱反射均消失 出現(xiàn)病理癥 昏迷 幾種特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征 見(jiàn)于缺氧性腦病 CO中毒 以及皮層損害較為廣泛的腦血管病和外傷 表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼 眼球活動(dòng) 瞳孔對(duì)光反射和角膜反射存在 四肢肌張力增高 病理反射陽(yáng)性 但患者無(wú)自主活動(dòng) 對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng) 大小便失禁 存在睡眠和覺(jué)醒周期 保持上肢屈曲 下肢伸性強(qiáng)直狀態(tài) 稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直 幾種特殊類型的意識(shí)障礙 無(wú)動(dòng)性緘默癥 又稱睜眼昏迷 為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致 患者能注視周圍事物 貌似覺(jué)醒 但不能言語(yǔ)和活動(dòng) 肌肉松弛 大小便失禁 閉鎖綜合征 又稱去傳出狀態(tài) 是橋腦基底部受損所致 患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓 但神智清楚 能以眼球活動(dòng)表達(dá)意志 但身體不能動(dòng) 不能言語(yǔ) 常被誤認(rèn)為昏迷 昏迷 發(fā)病機(jī)制昏迷是由于各種病因造成腦的缺血 缺氧 能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等 損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng) 不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài) 或者大腦皮層遭受廣泛損害 或者二者均存在 昏迷 病因一 顱內(nèi)疾病顱內(nèi)感染性疾病 腦血管病 腦出血 大面積腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈瘤破裂 顱內(nèi)占位性疾病 閉合性顱腦外傷 腦震蕩 腦挫裂傷 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)壓增高綜合征 癲癇 病因 二 全身性疾病全身急性感染性疾病 流行性出血熱 敗血癥 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性昏迷 甲亢危象 垂體危象 低血糖 肝性腦病 肺性腦病 尿毒癥性腦病等 水 電解質(zhì)平衡紊亂 稀釋性低鈉血癥 低氯血癥性堿中毒 高氯血癥性酸中毒 病因 鈉 細(xì)胞外滲透壓 水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 導(dǎo)致細(xì)胞水腫 腦水腫 急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征 125mmol l 惡心 嘔吐 115 120mmol l 乏力 頭疼 感覺(jué)遲鈍 115mmol l 抽搐 昏迷 病因 低氯血癥性堿中毒 胃內(nèi)容物丟失 正常胃壁碳酸酐酶 CO2 H2O H HCO3 H 經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔 形成HCl 在幽門梗阻或放置胃管引流時(shí)H 和Cl 大量丟失 形成代謝性堿中毒 使用利尿劑 高碳酸血癥性堿中毒 呼酸時(shí)腎臟排H 增加 使HCO3 產(chǎn)生過(guò)多 病因 中毒性疾病 CO 有機(jī)磷 乙醇 藥物等 物理因素所致疾病 中暑 電擊傷 高原病等 昏迷 診斷和鑒別診斷 一 收集病史年齡 性別 既往病史 高血壓 糖尿病 慢性肝炎等 昏迷環(huán)境 季節(jié) 昏迷起病的緩急 突發(fā) 腦血管疾病 外傷 中毒 電擊傷 急性 腦炎 腦膜炎 肝性腦病 尿毒癥性腦病 慢性 顱內(nèi)腫瘤 慢性硬膜外血腫 陣發(fā)性 肝性腦病 收集病史 伴隨癥狀 頭疼 嘔吐 腦血管病 眩暈 椎基底動(dòng)脈供血不足 發(fā)熱 感染性疾病 多飲 多尿 糖尿病 撲翼樣震顫 肝性腦病 是否有外傷 是否有癲癇病史 昏迷 二 體格檢查1 一般體格檢查 皮膚 黏膜 灼熱 干燥 熱射病 感染性疾病 皮膚濕潤(rùn) 低血糖 嗎啡類中毒 有機(jī)磷中毒 蒼白 尿毒癥 出血點(diǎn) 出血熱 流行性腦脊髓膜炎 頭皮外傷 腦外傷昏迷 發(fā)紺 亞硝酸鹽中毒 肺性腦病 口唇呈櫻桃紅色 CO中毒 體格檢查 體溫 昏迷伴發(fā)熱 各種顱內(nèi)外感染 腦出血 熱射病 昏迷伴低溫 休克 低血糖 中毒 甲狀腺機(jī)能減退 垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等 體格檢查 呼吸 節(jié)律改變 氣味間腦受損 潮式呼吸 延髓病變 深大 不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸 酸中毒 深大呼吸 氨味 尿毒癥 爛蘋果味 酮癥酸中毒 大蒜味 有機(jī)磷中毒 肝臭味 肝昏迷 體格檢查 血壓 高血壓 腦血管疾病或高血壓腦病 低血壓 感染 失血性休克 心臟病 低血糖等 脈搏 快 休克 發(fā)熱 低血糖等 慢 顱內(nèi)高壓 不規(guī)則 心房纖顫 附壁血栓脫落 體格檢查 2 神經(jīng)系統(tǒng)體檢眼癥狀眼球 活動(dòng)異?；蛭恢卯惓？商崾灸X損害的平面 兩眼向下凝視 丘腦或丘腦底部病變 兩眼球向偏癱對(duì)側(cè)凝視 大腦半球 明顯的分離性斜視 中腦病變或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 眼球震顫 水平震顫 前庭器官 前庭神經(jīng)核 腦干 小腦病變 垂直震顫 腦干病變 體格檢查 瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大 藥物 食物中毒 巴比妥類 可待因 阿托品 雙側(cè)瞳孔縮小 有機(jī)磷 嗎啡 乙醇 氯丙嗪針尖樣 發(fā)熱 原發(fā)性橋腦出血 雙側(cè)不等大 腦疝形成 一側(cè)瞳孔散大 對(duì)光反射消失 伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定 海綿竇血栓性靜脈炎 一側(cè)瞳孔縮小 眼球內(nèi)陷 眼裂變窄 霍納征 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞 體格檢查 眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫 顱內(nèi)高壓 視網(wǎng)膜水腫 黃斑部星芒狀滲出物 尿毒癥 黃斑部硬性滲出物 眼底小而圓形出血灶 糖尿病 玻璃體出血 蛛網(wǎng)膜膜下腔出血 一側(cè)視乳頭水腫 另一側(cè)萎縮 萎縮側(cè)額葉底部占位性病變 體格檢查 病理反射 腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直 Kernig Brudzinski征 見(jiàn)于腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血 頸強(qiáng)伴頸痛 枕骨大孔疝早期表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 偏癱等 昏迷