磁共振椎管水成像126例分析.doc

磁共振椎管水成像126例分析摘要：目的探討磁共振椎管水成像(MRM)對揭示椎管內(nèi)病變部位及原因的價值與限度。方法采用三維（3D）快速自旋回波（FSE）加脂肪抑制技術(shù)作冠狀面重T2加權(quán)椎管水成像126例，包括枕延池6例、頸段18例、胸段19例、腰段83例。所有圖像均經(jīng)3 D最大信號強度投影（MIP）后處理。結(jié)果90.5%（114/126例）圖像質(zhì)量優(yōu)良。MRM陽性101例（80.2%, 106人次）。硬膜外病變51人次，硬膜下30人次，髓內(nèi)23人次。66例手術(shù)前后對比，本組100%定位正確，定性正確率91.3%。結(jié)論重T2加權(quán)FSE序列MR椎管水成像是可靠的、非侵襲性的檢查方法，它可代替常規(guī)X線脊髓造影和CT脊髓造影，還可解決上述檢查無法解決的一些難題。關(guān)鍵詞：脊髓；磁共振成像MR myelography: analysis of 126 casesWANG WuZHANG XuezheLU Yan, et al.（Department of Radiology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China）Abstract：ObjectiveTo investigate the value and limitation of MR myelography (MRM) in depicting the spinal canal obstruction. MethodsHeavily T2-weighted coronal MR myelography was performed with 3D fast-spin-echo (FSE）and fat-suppression sequence in 126 cases, including 6 cerebellomedullary cistern, 18 cervical, 19 thoracic and 83 lumbar cases. The resulting slice were then projected into a composite image using a standard maxium intensity projection (MIP）algorithm. Results90.5%（114/126）of MRM yielded reproducible high-quality image of the spinal thecal sac. 106 lesions (extradural, intradu ral, intramedullary) were detected in 101 cases（80.2%）. The level and degree of spinal canal obstruction were visualized and confirmed by operation in 66 cases with a high sensitivity of 100%, and a diagnostic accuracy of 91.3%. ConclusionHeavily T2 FSE MR myelography is a noninvasive and reliable method. MRM surpasses conventional and CT myelography and could replace them in some degree.Key words：Spinal cord；Magnetic resonance imaging磁共振脊髓造影（MR myelography，MRM）又稱 MR椎管水成像，為非侵襲性影像檢查方法，是近年發(fā)展起來的MR最新技術(shù)之一，國外已有一些報道1，2。成像原理是利用重T2的效果，即長TR(重復(fù)時間)加特長的TE（回波時間）結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，使一般組織結(jié)構(gòu)信號變低，僅使腦脊液信號更加突出，從而獲得高質(zhì)量的蛛網(wǎng)膜下腔影像，勾畫出脊髓等結(jié)構(gòu)，結(jié)合MRI脊髓的各種斷面影像，提高診斷能力。 1995年 8月至今我科做了 126例，用此技術(shù)取得良好的診斷效果。對象與方法一、病例選擇自1995年 8月至今共做 MR椎管水成像 126 例，其中男 83例，女 43例。年齡 982歲，平均 47歲。部位包括枕延池 6例、頸段 18例、胸段 19例、腰段 83例。二、檢查方法我科使用 GE Signa 0.5 T超導(dǎo)型 M R掃描機，軟件 5. 4. 2（GE）。一般在常規(guī)MR脊髓檢查之后，采用 FSE加脂肪抑制技術(shù)作冠狀面重T2加權(quán)脊髓水成像。技術(shù)參數(shù)如下：TR8 00010 000 ms，TE208250 ms（其中20例TR用4 000 ms，TE用144 ms。采用冠狀面，層厚3 mm無間隔連續(xù)掃描。激勵次數(shù)（NEx）34，回波軌道長度（ ETL）16個回波，矩陣512/256（或192），視野（ FOV）24 cm28 cm或20 cm15（或20） cm。線圈根據(jù)部位用頸后或胸或腰線圈。預(yù)飽和為上、下、左、右，有時加前、后。脂肪抑制用化學(xué)飽和法，附加技術(shù)用ED（可延長動力學(xué)范圍）、VB（可變帶寬），有時用 FC (血流補償）。將采集到的重T2加權(quán)圖像在工作站（軟件V1*2*6)上進(jìn)行三維（ 3D）最大信號強度投影（ maxium intensity projection, MIP）重建，運用興趣向量（VOI）技術(shù)對感興趣區(qū)進(jìn)行3D旋轉(zhuǎn)觀察，可從冠狀面轉(zhuǎn)到矢狀面，360度旋轉(zhuǎn)，觀察各種不同角度的立體影像。所有圖像均使用反向視頻顯示記錄和攝片。對其它方法發(fā)現(xiàn)有椎管內(nèi)占位性病變的所有病例均行常規(guī) MR脊髓成像和MR椎管水成像檢查。如果患者已有較全面的其它影像檢查資料，可以省去常規(guī) MR脊髓成像序列，直接作 MR椎管水成像。結(jié)果一、圖像質(zhì)量對比當(dāng)TR從4 00010 000 ms變化時，硬膜囊信號無顯著變化，而背景信號明顯變?nèi)?。?lián)合使用脂肪飽和技術(shù)和8 000 ms長TR技術(shù)可以壓迫除液性結(jié)構(gòu)以外的所有背景信號。MR脊髓造影圖像質(zhì)量評比見表 1。圖像質(zhì)量優(yōu)良114 / 126例（90.5%），12例由于皮下脂肪多、病人移動、腦脊液流動等原因產(chǎn)生偽影，圖像質(zhì)量稍差。表1126例MR脊髓造影圖像質(zhì)量評比造影部位優(yōu)良中差腰 椎691400胸 椎4672頸 椎51030枕延池4200合 計8133102%64.326.27.91.620例正常腰段脊髓腔影像優(yōu)良，背景信號全被抑制，留下含水結(jié)構(gòu)的影像，清楚顯示脊髓圓錐、馬尾、終絲、鞘膜囊緣、神經(jīng)根及神經(jīng)根鞘。椎旁小血管也能被顯示，并且不遮蓋硬膜囊。MR脊髓造影圖像在工作站上能夠旋轉(zhuǎn)觀察，這使得可以區(qū)分神經(jīng)根袖和小血管。胸椎脊髓造影圖像與腰椎相比質(zhì)量欠佳。雖然硬膜囊邊界顯示清楚，但是脊髓顯示不太滿意。另外，矢狀、冠狀和軸位圖像的腦脊液中均可見流動偽影。當(dāng)椎管有梗阻、腦脊液流動減慢時圖像質(zhì)量提高。頸椎腦脊液流速較快，信號流失，該技術(shù)產(chǎn)生的圖像質(zhì)量與腰椎相比亦欠佳，但優(yōu)于胸椎。二、占位性病變MR椎管水成像表現(xiàn)本組MR椎管水成像陽性101例（106例次），占80.2%，其中硬膜外病變51例次(椎間盤病變26次，神經(jīng)纖維瘤8次，脊柱畸形7次，轉(zhuǎn)移瘤5次，椎體骨折、淋巴瘤、脂肪瘤、椎體結(jié)核、脊膜膨出各1次)，髓外硬膜下病變30例次(蛛網(wǎng)膜囊腫9次，脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤各3次，皮樣囊腫2次，蛛網(wǎng)膜粘連1次)，髓內(nèi)病變23例次(空洞癥8次，星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤各4次，脊髓縱裂3次，皮樣囊腫2次，脂肪瘤、低位脊髓各1次)，椎管內(nèi)外病變2例次(神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)外胚葉惡性腫瘤各1次)。陰性25例，占19.8%。1.硬膜外占位性病變MR椎管水成像表現(xiàn)：硬膜外占位病變 51人次，均出現(xiàn)兩側(cè)高信號的腦脊液“造影劑柱”變窄或中斷，末端變形。病變推壓硬膜囊及脊髓移位征象為其特征（圖1，2）。 MR脊髓造影圖像在工作站上能夠旋轉(zhuǎn)觀察，同時可見占位性病變的異常信號，結(jié)合常規(guī)MR脊髓成像像，本組 25例已手術(shù)患者定位正確率為100%，定性正確率92%。圖1，2硬膜外占位性病變。圖1 示腰椎矢狀位T2WI，顯示L4椎體后方卵圓形軟組織腫塊（箭頭，圖1）圖2 示L4L5間隙變窄，信號降低。MR椎管水成像表現(xiàn)為中等信號病變（箭頭）擠壓硬膜囊右側(cè)， 使高信號腦脊液“造影劑柱”變形，手術(shù)證實為脫出髓核2.硬膜下占位性病變MR椎管水成像表現(xiàn)：本組硬膜下病變 30人次。頸、胸和上腰段全部病變表現(xiàn)為患側(cè)硬膜下腔“造影劑柱”末端變寬，且有腫物占位所致的杯口狀切跡，邊緣光滑，境界清楚。脊髓向健側(cè)移位，健側(cè)“造影劑柱”變窄。中下腰段無脊髓，硬膜下占位病變位于“造影劑柱”內(nèi)，周圍作為“造影劑”的高信號腦脊液清楚的勾劃出腫瘤的輪廓，形成完整的充盈缺損區(qū)，腫物異常信號同時可見，無硬膜囊移位（圖3，4）。手術(shù)病理證實26例。本組 100%定位正確，定性正確率88.5%。圖3，4髓外硬膜下占位性病變。圖3 示腰椎矢狀位增強前T1WI，顯示L2椎體后方卵圓形軟組織腫塊（箭頭）圖4 MR椎管水成像顯示病變（箭頭）為中等信號，患側(cè)硬膜下腔 “造影劑柱” 在病變兩端變寬， 出現(xiàn)杯口狀切跡。脊髓（箭）向健側(cè)移位。手術(shù)證實為神經(jīng)纖維瘤3.髓內(nèi)占位性病變MR椎管水成像表現(xiàn)：本組髓內(nèi)病變 23例，旋轉(zhuǎn)多角度觀察，均顯示脊髓梭形膨大，于脊髓影像區(qū)內(nèi)出現(xiàn)異常信號，兩側(cè)“造影劑柱”變窄，有不同程度的杯口狀改變，無硬膜囊移位（圖5，6）。脊髓空洞癥和低位脊髓有特異表現(xiàn)，診斷容易。15例手術(shù)治療，全部定位正確，93.3%定性正確。圖5，6髓內(nèi)占位性病變。圖5 示頸椎矢狀位增強后T1WI，顯示上頸段脊髓明顯膨大呈腫塊狀（箭頭），有明顯強化，下方中央管擴大（箭頭）圖6 示MR椎管水成像表現(xiàn)脊髓明顯膨大， 于脊髓影像區(qū)內(nèi)出現(xiàn)異常信號（箭頭）， 兩側(cè)“造影劑柱”消失，腫物下方為擴大中央管（箭頭）討論一、MR椎管水成像適應(yīng)證X線脊髓造影一直被認(rèn)為是診斷椎管內(nèi)疾病的最基本影像檢查技術(shù)。它可顯示椎管內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)和病理狀況。但是，普通脊髓造影要通過穿刺方法將含碘造影劑注入椎管，這對病人不但有創(chuàng)傷，還會因碘過敏造成危險，而且操作復(fù)雜,常常檢查不成功，造成患者身體和精神上的痛苦以及不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年發(fā)展的MR椎管水成像技術(shù)日臻完善，已有效地用于臨床，補充了脊柱影像檢查方法，提高了診斷能力3。其適應(yīng)證為：(1)碘過敏患者；(2)不能接受蛛網(wǎng)膜下腔穿刺或穿刺失敗患者；(3)兒童和妊娠者，可避免X線曝光；(4)X線脊髓造影完全梗阻，不能顯示病變?nèi)舱?。我們認(rèn)為，應(yīng)該對普通 MR脊髓成像或其它檢查方法發(fā)現(xiàn)有椎管內(nèi)占位性病變的所有病例均行MR椎管水成像檢查，這有利于全面地觀察和準(zhǔn)確地診斷病變，為手術(shù)治療提供詳細(xì)的資料。二、MR椎管水成像優(yōu)點MR椎管水成像的原理是利用重T2加權(quán)的效果，即用長TR加特長的TE，使一般組織結(jié)構(gòu)信號變低，而使腦脊液（CSF）的信號更加突出，從而達(dá)到水成像，即“造影”的效果。其臨床應(yīng)用優(yōu)點4：(1)該技術(shù)是非侵襲性、無放射損傷、且不用造影劑的安全顯影技術(shù)，避免了目前將造影劑引入人體造影產(chǎn)生的痛苦和危險，并且一次就可成功，易為患者接受,無發(fā)生并發(fā)癥的危險。(2)與普通MR成像的 T2WI相比，MR椎管水成像為三維立體圖像，可旋轉(zhuǎn)觀察，能準(zhǔn)確的顯示解剖和病理形態(tài)。對梗阻者可明確梗阻的部位、范圍及異常病變的特征 ,梗阻遠(yuǎn)端、近端均可展示，還可同時展示腫物內(nèi)的異常信號，有利于定性診斷。(3)磁共振水成像加上常規(guī)橫斷面磁共振序列影像還可觀察周圍組織結(jié)構(gòu)的病理情況，做到綜合診斷。三、MR椎管水成像對椎管內(nèi)疾患的診斷價值1.梗阻水平的定位：椎管梗阻的基本征象是梗阻部位腦脊液信號喪失。MRM可展示梗阻的上下范圍，同時可見腫物異常信號。通過旋轉(zhuǎn)觀察可判定腫瘤是位于硬膜外、髓外硬膜內(nèi)或髓內(nèi)病變。硬膜外占位性病變 MR椎管水成像表現(xiàn)有硬膜囊移位為其特征；硬膜下占位病變?nèi)勘憩F(xiàn)為患側(cè)硬膜下腔造影柱末端變寬，脊髓向健側(cè)移位，清楚的勾畫出腫塊的輪廓；脊髓梭形膨大，內(nèi)信號異常為髓內(nèi)占位性病變 MR脊髓造影的特征性表現(xiàn)。本文 66例手術(shù)病例，術(shù)前 100%定位正確。2.梗阻原因的定性：根據(jù)梗阻部位、范圍和病變信號，結(jié)合普通MRI，可推測病變性質(zhì)。MR椎管水成像不僅可了解梗阻的程度和部位，而且可以展示病變的直接征象和間接征象。間接征象包括椎管本身的形態(tài)和硬膜下腔造影柱末端形態(tài)，脊柱及脊柱旁異常改變等。直接征象為MRI展示梗阻端腫物的形態(tài)和異常信號。本組66例手術(shù)前后對比，綜合定性正確率91.3%。對于椎間盤疝，除能從不同角度確定硬膜外充盈缺損的確切部位、突出或脫出髓核軟組織影和局部神經(jīng)根鞘截斷外，還能展示硬膜囊受壓和椎管狹窄以及合并神經(jīng)根周圍的囊腫及蛛網(wǎng)膜粘連的情況。這些征象于常規(guī)MR檢查不能顯示。本組手術(shù)證實椎管內(nèi)腫瘤 29例，其中硬膜外 8例、髓外硬膜內(nèi)14例、髓內(nèi)7例。MRM均可示梗阻的腫瘤上、下界范圍，清楚勾畫腫瘤輪廓、大小和信號特征，不同角度切位片可展示瘤體基部，準(zhǔn)確診斷腫瘤來源。如髓內(nèi)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為脊髓腫大，內(nèi)腫瘤彌漫浸潤，形態(tài)不規(guī)則，境界不清，信號不均，而室管膜瘤常伴隨有上段脊髓空洞形成。脊髓病和先天異常：對于脊髓空洞癥，均清楚展示髓內(nèi)液化空腔的形態(tài)、程度和涉及的水平，并確定是否伴有小腦扁桃體疝。本組脊髓空洞 8例，其中 2例合并小腦扁桃體疝（Chiari I型）， 3例為室管膜瘤繼發(fā)病變。 3例脊髓縱裂，清楚地顯示分隔和病變的上下界限。脊柱骨病變：示硬膜外骨病變影響椎管的改變，其影像與用造影劑的脊髓內(nèi)造影相同。脊柱畸形或骨折伴