慢性肝炎中醫(yī)分型.doc

數千年來中醫(yī)對疾病的認識始終貫徹著 ” 整體觀念 ” 。利用中醫(yī)對疾病整體觀念和辨癥論治的方法去解釋慢性肝炎病程如何發(fā)展，去解釋慢性肝炎不同階段的不同癥狀，和因肝炎病毒對不同臟腑損害而做成了同時并存的多臟腑損害的特征，是十分恰當的。為了方便介紹，我們準備從中醫(yī)分型的理論角度來分類敘述；它包括六型分類:(一) 肝郁肺燥型 肝郁肺燥型患者主要臨床表現是反覆鼻敏感、傷風、扁桃腺炎、氣管炎、哮喘等病具有的噴嚏、鼻塞、流涕、鼻出血、口乾、煩渴、夜飲、咽喉乾涸、喉癢、喉痛、多痰、容易聲嘶、頑固性咳嗽、血痰、咯血、梅核氣（喉中異物感）、脅痛、氣短、氣促、尿黃、頑固性便秘、便血等癥狀。 肝炎病毒作為疫毒病邪進入人體後，阻遏氣機，因而肝郁氣滯，郁久化熱，熱邪燔灼不但潛藏於肝難以清除，亦因肝藏血時刻與血液相通而使熱邪伏於血分，肝熱即血熱，上炙於肺臟常可導致肺燥，早期就可以產生一系列的傷風的癥狀。肺燥亦往往見於慢性肝炎中後期已產生肝腎二虛時，由於體內腎水不足導致肺陰虛而反覆產生口乾舌燥、喉中異物感或喉癢、常易於產生陣發(fā)性嗆咳、痰少、氣促、氣喘、掌心灼熱、多汗、盜汗。雖然上呼吸道感染可由不同的細菌和病毒導致，但肝炎病毒侵入體內而引起肝郁肺燥的癥狀，常顯示肝炎病毒覆制頻繁，往往表示慢性肝炎有明顯活動跡象，它的特點是不同於普通一般的傷風或普通的扁桃腺炎、氣管炎。亦可因咳嗽、氣促、多痰甚至反覆咯血而誤診為肺結核、支氣管擴張等疾患。 但慢性肝炎的肝郁肺燥而導致的臨床癥狀，往往有如下的特征； 1. 全身癥狀持續(xù)時間長而明顯，多有頭痛、周身酸痛、軟弱無力、心煩、失眠、多夢、目澀、睛紅、唇紅而乾、舌質紅絳、舌苔黃白、常伴食慾不振、口臭、噁心、腹脹、食後泄瀉、濕熱肚痛，亦可有交替性腹瀉或便秘、右肋脅部作痛，脈弦細而稍數，但一般并無明顯高熱，惡寒。癥狀往往於過度疲勞、女性月經失血後而加重或反覆復發(fā)。 2. 對按 ”外感” 的中西藥治療反應，一般并不理想；如以傷風或氣管炎之中西醫(yī)方法治療，效果不佳。往往病程反覆，不斷復發(fā)。直至能針對肝炎治療，徹底清理濕熱才能霍然而愈。如不慎使用傷肝之消炎藥及止痛藥，病情反而加重。故部份病人或家人，常在急性期先用西醫(yī)方法控制癥狀（如退熱），繼用中藥治療，疏肝解郁，清除濕熱則效果更佳。復發(fā)的機會明顯減少。 3. 一般實驗室檢查和X光檢查常無明顯陽性反應，但如作肝病血液檢驗，只有部份可發(fā)現有抗原、抗體甚至肝功能陽性改變或超聲波查出肝大及有肝炎波，但常有大部份病人經驗血，超聲波等檢查而并無支持慢性肝炎之結論。 4. 按照西醫(yī)的體格檢查方法進行腹部叩診，常發(fā)現肝區(qū)叩擊痛和發(fā)現肝臟腫大，臨床上肝大往往決定慢性肝炎的診斷是否存在，故必需仔細進行。但需緊記的是體格檢查未發(fā)現肝大，并不能完全肯定病人就不是慢性肝炎患者，因為已進入肝硬化階段肝臟體積是可以縮少，也可能由於病人明顯鼓腸，腹內含氣腸腔妨礙叩診的準確性，所以有必要的需反覆檢查和考慮先試用中藥治療進行觀察治療結果，才能決定診斷。 5. 慢性肝炎是一種全身性，傳染性的疾病。既往史和家族史，往往對診斷有很大邦助，既往身體健康情況，曾出現的癥狀或疾病是否與慢性肝炎有關，配偶和直系親屬中有否肝炎及肝癌病史，均對協(xié)助診斷有重要的意義。故憑藉直系親屬肝病史、既往病史、臨床癥狀、體格檢查發(fā)現有否肝區(qū)叩擊痛、肝臟腫大。驗血有否發(fā)現抗原、抗體、肝功能改變等來全面進行分析，就不容易誤診使病人錯失了診治的機會。(二) 濕熱蒸騰型 肝炎病毒作為疫毒病邪進入人體後，從中醫(yī)角度來看它是一種濕邪（陰邪），由於濕易困脾，且肝郁又易橫克脾土，容易造成脾虛，內濕由是而生，郁久化熱，以致濕熱蘊結體內，纏綿難袪，抑制機體陽氣，且深入營血，臟腑和絡脈，做成明顯濕熱蒸騰的臨床癥狀與體征。濕熱蒸騰在臨床上常表現於胃腸濕熱及因濕熱而致熱邪盤據肺、胃，可使熱傳陽明，再從肌膚透發(fā)而成各種皮膚疾患。亦由於濕熱比較隱蔽而難於發(fā)現和袪除，故病程往往漫長而反覆，遷延數年甚至數十年，時好時壞。往往亦有因嬰幼兒已被感染而一直錯過治療，以至成年後才被診治。故患慢性肝炎的患者，濕熱征象往往是患者自已會發(fā)現屬於濕熱體質，多有明顯倦怠、嗜睡、失眠、虛浮、眩暈、氣短、消廋、下肢或周身浮腫，舌胖齒印，雙腿酸軟無力或痠痛。而濕熱主要臨床表現多為以下五類1. 長期食慾不振、噁心、噯氣、進食後不適、胃飽滿或脹痛、口苦、口臭、唇,舌,牙齦潰爛、口舌乾涸、煩渴、夜飲、多屁、腹脹（進食更明顯）、腹圍明顯增大。少數病例青年時期即曾有胃、腸道出血。舌苔黃膩或厚白、舌胖、舌邊緣有鋸齒狀牙齒印，胃腸內濕熱壅積，亦易致口腔內粘膜水腫導致咬傷形成口腔潰瘍。 2. 容易陣發(fā)性腹痛，食後如，交替性便秘或腹瀉。間有大便濕熱而量少，有裡急後重（有便意但解不清），有時便後肛門灼熱。亦容易胃腸敏感，進食某些食物即易腹脹、腹痛、伴腹瀉和消化不良。亦有部份患者雖無大便性狀改變，但易發(fā)生反覆陣發(fā)性腹狡痛、腹脹。部份病例亦可右側肋脅部長期鈍痛，尤以疲倦或過勞時加劇。 3. 大腸如有結熱可致長期便秘，大便粒狀、堅實、肛門灼熱，可伴有痔瘡或肛裂，甚至反覆出血。慢性、長期而又反覆的便血往往是做成血、氣虛弱的病程發(fā)展主要誘因。 4. 濕熱蘊郁，或熱邪盤據肺、胃，可使熱傳陽明，再從肌膚透發(fā)而成各種皮膚疾患。不論男、女患者，頭、面部多會皮脂旺盛，脫髮，容易面部、胸前或背部皮膚痤瘡。嬰、幼兒常見為皮膚乾燥、脫屑、搔癢，甚至呈魚鱗狀粗糙改變。誘發(fā)小兒尿布性皮炎或嬰兒濕疹、鵝口瘡。成人濕熱蘊郁往往成為致敏源而導致風疹、濕疹、神經性皮炎、口腔多發(fā)性潰瘍。青年人的頑固性痤瘡常與慢性肝炎有密切相關。 5. 脾虛困濕、肝邪不能疏泄、乘風化熱上昇於腦，動肝之火或痰火之邪上逼，清明之氣為之擾亂，以致化為眩暈。而勞倦過度、七情六慾、久病之後、氣血二虛或短期內大量攝取大量水份、服用過度寒涼湯水、均可誘使發(fā)作，發(fā)作時頭暈、目眩，如坐舟中，腦為之轉，耳為之鳴或如天旋地轉、噁心、嘔吐，虛者常止作有時，常被診斷為耳水不平行。 (三) 氣血兩虛型 肝炎病毒作為疫毒病邪進入人體後，若患者的體質正氣不足，無力驅邪外出，邪就能隱伏血份，侵犯五臟六腑。邪不僅傷正，且能擾亂氣血，使患者出現氣、血虛損，而逐漸發(fā)生氣血失調的病理改變。 臨床上觀察所見，氣、血兩虛往往是疫毒病邪侵犯人體時間較為悠久或五臟六腑被損害時間較長所做成的後果（特別是嬰、幼兒或兒童時期就被感染）。當一般患者的癥狀僅表現為肝郁肺燥或胃腸濕熱時，病變程度還較為輕、淺。但濕為陰邪，易損陽氣，感染人體後，患者脾陽首受其害，濕邪困於脾、胃，先是脾失健運，胃失和降，困脾日久可以引起脾胃功能失調，繼能出現脾虛。由於食物的消化吸收功能減退，容易做成營養(yǎng)不良，貧血，遷延日久就全身各臟腑功能均受影響，逐漸發(fā)生機能衰退。使氣、血化生不足而做成氣、血兩虛的後果。 此外，氣血虛弱亦常為繼發(fā)於有形的失血。因時疫之邪進入機體，濕熱初則蘊結中焦脾胃，蒸於肝膽，郁積於胃腸中，繼而熱毒可乘虛流注下焦，影響膀胱、大腸和女性宮胞。而肝藏血、肝熱即血熱，當熱邪伏於血份，做成肝陰虧損，血中陰液被耗，如腎中水火交旺、血份熱甚。衝任氣虛、不能攝血。則女性常月經不調，引起經水先期，來必甚多，經水一月再來，甚至經水不止。除女性經期長期、大量、反覆出血外，兒童期反覆鼻出血，青年期便發(fā)生胃出血，或因肝郁血逆肛門引起痔核而合併反覆便血，這些慢性而又量不算少的失血，往往并不為患者重視。但由於得不到及時治療或治療失當（特別是使用了傷肝藥物），極容易加速氣血兩虛出現。 氣血兩虛的主要臨床癥狀為患者消瘦，面色晃白，氣弱懶言，身倦無力，四肢不溫，心悸，眩暈，失眠，多夢或嗜睡。如已伴陽虛，則患者可發(fā)生虛胖（繼發(fā)性肥胖）。除具上述癥狀以外，常有全身酸痛，關節(jié)欠靈活，倦動，易疲勞，自汗，多汗，盜汗，氣促。體查可見舌體胖脹，舌邊有明顯齒印，舌質色淡如水浸，脈弱而頻數，下肢浮腫，脛骨前皮膚按壓?？砂l(fā)現明顯指壓痕。 化驗檢查可有血漿白旦白降低，連紅血球、血色素、白血球、血小板值均可有不同程度的減少。 (四) 絡阻血淤型 肝炎病毒作為濕熱疫毒侵犯人體後能隱伏血分，常會血熱傷陰，使陰血虧損，由於血中陰液不足則血變稠滯、滯則失活，這種陰虧血稠做成患者血呈高粘高凝狀態(tài)，於是血滯血瘀漸次明顯，且能阻塞經網絡，影響五臟六腑的功能。這種絡阻血瘀的病理、病機，亦可理解為現代免疫復合物堆積患者體內而做成機體各種病理改變，亦可以解釋慢性肝炎病情發(fā)展後所做成的各種不同轉歸。因絡阻血淤的病機總的特點是偏於血份，故病情也較深而重。 絡阻血淤的病機，最典型的莫如瀰漫性血管內凝血（DIC）這一種重型肝炎的凝血功能障礙，常在急性黃疸型肝炎，特別是重癥肝炎時促使患者死亡。但慢性肝炎病人中，因不同程度的絡阻血瘀而做成了各種不同癥狀的病例，是極為多見。特別是婦女患者因感染肝炎病毒而致血熱傷陰、熱傷血海、氣血失調以致濁血不行，新血不生，血行失常而做成月經不調。如腎中水火交旺、血份熱甚，則經水先期，來必甚多。如合併衝、任氣虛不能攝血則經水不止，血液妄行。這種大量而反覆的以月經形式做成失血，往往是女性做成血虛的一個主要的原因。亦是做成女性繼發(fā)性肥胖的常見原因。亦因衝、任二脈或血氣實而經絡不利，可致肝郁化瘀或氣滯血瘀而做成瘀血阻滯，如果熱極火化、長期濕滯交阻、氣血兩虧、均可做成婦女經前或經期腹痛，患者常伴頭痛、乳房脹實、觸痛、下腹痛、腰痛、肋脅和膈胸不舒。經量過多或減少，經色深、甚者呈啡紅或瘀黑。往往帶有點狀、片狀瘀血塊，引起經痛綿綿。 如長期絡阻血瘀形成頻發(fā)月經，月經過多，當導致患者氣血虛弱，肝腎俱郁，臨床可見經水前、後無定期或數月一行（但定期則腎氣內藏真陽不損即謂季經），甚者肝氣久郁可致經閉。 若女子持續(xù)絡阻血瘀、氣血虛弱、使心腎二火俱衰，則易形成胞中虛寒，以致子宮不能聚血，胞中寒冷常不能成孕。此類患者若用中藥使慢性肝炎臨床治愈并暖宮活血，常能輕易恢復生育功能。 絡阻血瘀的這種病理機制，除能引起不少慢性肝炎婦女患者有月經不調、經痛、經閉、不育癥外，亦是做成凝血機制障礙導致各種失血疾?。ū浅鲅?、胃出血、皮下出血、便血、血尿等等）的主因。絡阻血瘀也是形成心、血管病理改變的誘因，特別是高血壓、冠心病和栓塞性脈管炎等。早期臨床治愈慢性肝炎而改善絡阻血瘀，往往能預防或減輕上述疾患的進展，但上述疾患在臨床上多就診較遲，已伴陰陽二虛的表癥，故將有關案例錄於下節(jié)肝陽上亢章節(jié)中。 此外，絡阻血瘀尚與臨床上常見的良性腫瘤形成有密切關係在人體裡不同的部位（如甲狀腺、乳房、卵巢、輸卵管、子宮等）產生囊腫、腺瘤、肌瘤、腺體增生、部分病例可因慢性肝炎的臨床治愈而腫物停止增大、甚至消失。部份病例即使沒有完全消失，亦會因慢性肝炎臨床治愈而縮少或未有繼續(xù)增大。故像子宮肌瘤而做成長期、大量月經引起失血性貧血，將因慢性肝炎臨床治愈而得以緩解。 絡阻血瘀病機進行的最後結果，往往是做成了肝硬化及肝癌，這是人所共知的事實，目前肝硬化和肝癌患者逐漸年輕化，說明了人類感染肝炎病毒這些濕熱疫邪的普遍性，也說明了預防和治療嬰幼兒和學齡前兒童慢性肝炎患者的重要性。 絡阻血瘀的主要臨床癥狀多為形體消瘦，面色晦暗，胸悶腹脹，脅肋剌痛或脹痛，肋下包塊(肝脾腫大)，小便黃赤，大便不利,或乾或溏，舌質紅或黯紫，或有瘀斑，舌苔白或白膩，或呈黃膩，兩手魚際發(fā)紅（肝掌），可有血痣（蜘蛛痣）。脈象弦澀或沉弦。腹壁靜脈顯露、增粗、屈曲。 (五) 肝陽上亢肝為剛臟，內寄相火，五行屬木，喜潤惡燥，最忌熱邪燔灼，如熱邪已藏於肝內則較難于清除，患者體質如為腎虛則腎水不足更易肝陰受灼，造成肝陰虧損、肝陽失潛致肝火上炎。肝陽上亢結果往往造成了肝腎陰虛、陰虛陽亢和陰陽二虛。臨床上按照患者對肝炎病毒而引起本身五臟六腑損害程度，能導致機體反應，出現不同的臨床征象。但由於臨床征象在慢性肝炎病例中不同時期往往交錯存在，很難完全確診其病機的深度，幸好從肝陽上亢逐漸發(fā)展而成肝腎陰虛、陰虛陽亢到陰陽二虛這個過程，治療原則基本相同，故在治本的基礎上，觀察臨床治療反應的效果而決定如何調理陰虛、陽虛或陰陽二虛。肝陽上亢在臨床上的主要表現頭暈、頭脹、頭痛、發(fā)作性偏頭痛、煩燥、易怒、焦慮、憂郁、記憶力減退、喜冷、怕熱、失眠、難入睡、多夢、易驚醒、舌質紅絳、舌苔黃燥或苔少而乾、面紅、兩目紅絲、血壓昇高、甚者出現蜘蛛痣、肝掌、脈洪數、尿短、赤、大便乾結。入更年期之患者（男性通常5565歲、女性多為4555歲）的肝陽上亢証侯多會加劇。 (六) 肝腎二虛慢肝晚期常因肝陽上亢而導致的肝腎陰虛、陰虛陽亢、陰陽二虛。肝腎陰虛主要表現為五心煩熱、頭重腳輕、頭暈、耳鳴、聽力減退、失眠、心悸、腰膝痛軟、口燥、夜飲、咽乾、喉涸、牙齦腫痛、齒齦紅腫溢血、口有腥臭味、舌質紫絳少苔、甚至龜裂、容易出現舌和口腔粘膜潰瘍、毛髮不榮、面色發(fā)暗、脈弦細而稍數。 陰虛陽亢時， 肝陽上亢和上述肝腎陰虛的兩者征象。 陰陽二虛時，已為慢性肝病肝腎陰虛的基礎上，因失治或不慎繼續(xù)傷肝(包括酒僻、感染、藥物尤以電療、化療等)、而使肝機能失調加重，肝病繼續(xù)發(fā)展促成肝腎陰陽二虛。臨床上往往除具肝腎陰虛証候外，尚出現肝腎陽虛的表癥?；颊咭兹砀∧[(短時間內體重明顯增加)、面目虛浮、下肢腫脹、精神不振、易疲倦、氣短、嗜睡、周身酸痛、關節(jié)腫痛(如骨刺、頑固腰痛、痛風、類風濕性