腎小管酸中毒

腎小管酸中毒 概念 因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子梯度建立障礙 或 和 近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽離子重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒 即為腎小管酸中毒 RTA 部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙 但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn) 此時(shí)稱不完全性RTA 分類 按病因和發(fā)病部位原發(fā)性 繼發(fā)性近端腎小管型 遠(yuǎn)端腎小管型根據(jù)發(fā)病機(jī)理 遺傳性與獲得性按年齡 成人型 嬰兒型 分類 目前大都將腎小管酸中毒分為4型 型 低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 型 近端腎小管性酸中毒 型 混合型腎小管性酸中毒 型 高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 型RTA 遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷 不能在腎小管腔液與管周液之間建立起有效的PH梯度 泌氫及生成氨減少 使氫離子滯留體內(nèi) 致產(chǎn)生酸中毒 型RTA可能機(jī)制 1 氫離子泵衰竭 即原發(fā)于腎小管氫泵功能衰竭 不能泌氫以建立梯度2 遠(yuǎn)端小管泌氫功能正常 但因細(xì)胞膜的滲透性有變化 已分泌入管腔的H離子很快擴(kuò)散返回細(xì)胞內(nèi) 因而不能保持梯度 原發(fā)性 家庭性及散發(fā)性 多為常染色體顯性遺傳 亦有隱性遺傳或特發(fā)性病例 多為先天性腎臟酸化功能缺陷 無(wú)明顯系統(tǒng)疾病 型RTA 原發(fā)性病因 原發(fā)性RTA I型的臨床特點(diǎn) 可任何年齡發(fā)病 2歲以后癥狀明顯多為散發(fā) 女孩多見(jiàn)嘔吐 厭食 生長(zhǎng)落后多飲 多尿 煩渴 便秘 脫水等表現(xiàn)佝僂病 骨軟化 骨齡延遲 病理性骨折 骨痛等腎鈣化 最早出現(xiàn)在1月嬰兒 腎結(jié)石不全型 僅有低血鉀 腎結(jié)石等 無(wú)酸中毒 NH4Cl負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性 型RTA繼發(fā)性病因 藥物所致 兩性霉素B 鋰 甲苯及氨氯吡咪 鈣代謝紊亂 特發(fā)性尿鈣增多癥 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 維生素D過(guò)多等 型RTA繼發(fā)性病因 自身免疫性疾病 原發(fā)性高丙種球蛋白血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 橋本氏甲狀腺炎 肝硬化 腎間質(zhì)疾患 梗阻性腎病 腎移植排斥反應(yīng) 海綿腎 止痛藥性腎病 腎盂腎炎等 一 代謝性酸中毒 可有厭食 惡心 嘔吐 心悸 氣短 乏力等癥狀 嬰兒型則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 型RTA 臨床表現(xiàn) 二 電解質(zhì)紊亂 遠(yuǎn)端腎小管泌H 能力障礙 尿NH4 及可滴定酸排出減少 尿PH值不能降至5 5以下 尿鉀 鈉 鈣排出增多 患者常有煩渴 多尿 及失水等癥狀 尿鈉排泄增加 血鈉降低 為增加鈉的回吸收 醛固酮分泌增多 加劇鉀從尿中排出 易發(fā)生低鈉 低鉀血癥 患者常出現(xiàn)肌無(wú)力及軟癱現(xiàn)象 嚴(yán)重時(shí)常影響呼吸及導(dǎo)致心律失常 型RTA 臨床表現(xiàn) 二 電解質(zhì)紊亂 尿鈣增多 常致血鈣降低 可引發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 促進(jìn)對(duì)骨的消溶速率 且酸中毒的存在 骨中堿性礦鹽被吸收 加重骨質(zhì)脫鈣 常表現(xiàn)為纖維性骨炎 骨質(zhì)疏松 甚至出現(xiàn)病理性骨折 尿鈣排泄增多 腎小管泌H 功能低下 腎內(nèi)易有鈣結(jié)石形成 若引起梗阻 將加劇腎小管酸中毒的程度 型RTA 臨床表現(xiàn) 具有下列特征可診斷AG正常的高血氯性代謝性酸中毒低血鉀癥尿可滴定酸或 和 NH4 減少 尿PH 5 5低血鈣 低血磷 骨病 腎結(jié)石 型RTA 診斷 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn) 遇有不典型或不完全性腎小管性酸中毒給予氯化銨0 1g kg體重 3小時(shí)后每小時(shí)留尿1次 共5次 尿PH值不能降至5 5以下則有診斷價(jià)值 亦可將上述劑量 連續(xù)服3天 第3天測(cè)尿PH值 尿PH值 5 5 亦為陽(yáng)性結(jié)果 型腎小管性酸中毒 診斷 防止誘發(fā)本病加劇的因素糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂補(bǔ)堿可口服碳酸氫鈉1 4g 每日3次 亦可給復(fù)方枸櫞酸鈉 枸櫞酸鈉98g 枸櫞酸140g 加水至1000ml 50 100ml d 分次服 補(bǔ)充鉀鹽 10 枸櫞酸鉀 每1000ml蒸餾水中加枸櫞酸鉀及枸櫞酸鈉各100g 60 100ml d防治腎結(jié)石 腎鈣化及骨病 骨化三醇 1 25羥基維生素D3 0 25 g d 需注意血鈣變化 型RTA 治療 II型RTA 近端腎小管重吸收 功能減退 致血中該鹽降低 呈現(xiàn)高氯性酸中毒近端腎小管對(duì)葡萄糖 磷酸鹽 尿酸 氨基酸重吸收也可下降 而表現(xiàn)為范可尼綜合征 FanconiSyndrome II型RTA可能發(fā)病機(jī)制 1 近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下2 氫離子分泌泵障礙3 近曲小管H離子排泌的調(diào)節(jié)機(jī)制異常 II型腎小管性酸中毒原發(fā)病因 可分為散發(fā)性及遺傳性 有家族遺傳性 多為常染色體顯性遺傳 可能是因?yàn)镠CO3 重吸收功能不成熟或成熟延遲有關(guān) 因部分患兒隨年齡增長(zhǎng)自而愈 II型腎小管性酸中毒繼發(fā)病因 1 合并于其他近端腎小管遺傳性功能障礙特發(fā)性Fanconi綜合癥 胱氨酸病 遺傳性果糖不耐受等2 藥物及毒素碳酸酐酶抑制劑 甲基 色酮 鏈脲佐菌素 丙戊酸 過(guò)期四環(huán)素 慶大霉素 重金屬 鈾 鉛 汞 鎘 其他原發(fā)及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 維生素D缺乏或維生素D抵抗 干燥綜合癥 髓質(zhì)囊腫病 腎病綜合癥 腎淀粉樣病 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 骨硬化病 腎纖維瘤 腎移植排異反應(yīng) 高鉀血癥 慢性活動(dòng)性肝炎等 II型腎小管性酸中毒 臨床表現(xiàn) AG正常的高血氯性代謝性酸中毒本征在酸中毒時(shí) 尿可呈酸性 PH 5 5 可滴定酸及NH4 尿中HCO3 增多雖酸中毒可致骨質(zhì)脫鈣 尿鈣排泄 但引起骨損害及腎石癥者少見(jiàn)因到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的離子增多 與鉀交換增多 仍可出現(xiàn)低鉀癥 典型患者尿中尚可有葡萄糖 氨基酸 尿酸及磷酸排泄增加 而表現(xiàn)為范可尼綜合征 具有上述臨床表現(xiàn)疑診病例需作尿 重吸收試驗(yàn)口服或靜點(diǎn)碳酸氫鈉 直至血漿CO2結(jié)合力正常 然后測(cè)定血漿和尿的 及肌酐 Cr 3 計(jì)算式 尿 排泄分?jǐn)?shù) HCO3 尿HCO3 血肌酐 血HCO3 尿肌酐 4 正常情況下 尿 為0 尿 排泄分?jǐn)?shù)亦為0 型尿 排泄分?jǐn)?shù) 15 型 5 型5 10 II型腎小管性酸中毒 診斷 II型腎小管性酸中毒治療 糾正酸中毒 碳酸氫鈉6 12g d或枸櫞酸與枸櫞酸鈉合劑補(bǔ)充鉀鹽利尿劑 雙克 1 使細(xì)胞外液容量減少 反饋性促進(jìn)腎小管對(duì)HCO3 鹽的重吸收2 腎小管對(duì)鈣的重吸收增加而提高血鈣 抑制甲狀旁腺激素的分泌 增加腎小管對(duì)HCO3 的再吸收 混合型RTA 遠(yuǎn)端RTA HCO3 丟失 臨床特點(diǎn)癥狀出現(xiàn)早 可發(fā)生于生后1個(gè)月內(nèi) 癥狀同遠(yuǎn)端RTA 不能酸化尿 多尿明顯FEHCO3 6 10 混合型RTA的治療 一 糾酸 二 必要時(shí)補(bǔ)鉀三 適量補(bǔ)充鈣及維生素D制劑 以糾正佝僂病 IV型腎小管性酸中毒 高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 系遠(yuǎn)端腎小管 陽(yáng)離子交換段 泌鉀 泌氫功能障礙 同時(shí)又有醛固酮缺乏或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下 致產(chǎn)生高血鉀型腎小管酸中毒 但其發(fā)病機(jī)理仍不明了 高血鉀性RTA的分類 一 原發(fā)性 幼兒期一過(guò)性二 繼發(fā)性 伴慢性腎疾患的低腎素低醛固酮癥 成人多見(jiàn) 占70 腎小管對(duì)醛固酮效應(yīng)減弱 假性醛固酮低下 腎上腺疾患致醛固酮缺乏藥物誘發(fā) 環(huán)孢素 肝素 消炎痛等 多為中老年患者輕中度腎功能不全的腎臟患者 DM 梗阻性腎病 慢性間質(zhì)性腎炎有高氯性酸中毒及持續(xù)性高鉀血癥 二氧化碳結(jié)合力多在20 30mmol l 血清鉀水平多在5 5 6 5mmol L 重者在7mmol L以上 尿銨鹽濃度減少 血腎素活性及醛固酮含量減低 IV型腎小管性酸中毒 臨床表現(xiàn) IV型腎小管性酸中毒 診斷 具有上述臨床表現(xiàn)者可確診 但在診斷時(shí)須注意