腎上腺疾病課件2015

馬曉英 腎上腺疾病 解剖 腎上腺位于腎筋膜囊內(nèi) 周圍有低密度脂肪組織 右腎上腺位于右腎上極前內(nèi)上方 在右膈肌腳與肝右葉之間 前方毗鄰下腔靜脈 左腎上腺位于左腎上極前內(nèi)方 前外側毗鄰胰體尾部 內(nèi)側為左膈肌腳 右腎上腺呈三角形 左腎上腺近似半月形 解剖 正常CT解剖 腎上腺位于腎上極內(nèi)前方腎周間隙之脂肪內(nèi) 右側在右膈腳和肝之間 下腔靜脈后方 左側在左膈腳及腹主動脈外側 脾靜脈后方 形狀 右腎上腺多呈線形結構 多呈人字形或有小分枝 左腎上腺呈小三角形 邊緣光滑略內(nèi)凹 無結節(jié)狀突起 大小 前后徑 寬徑 2 2 5cm 上下徑 長徑 2 4cm 左右徑 厚度 1cm 注 此測量方法不實用 還是根據(jù)腎上腺外形 密度的改變確定有無病變意義大 正常腎上腺CT表現(xiàn) 腎上腺結構 腎上腺由表層的皮質(zhì)和內(nèi)部的髓質(zhì)構成 皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素 醛固酮 皮質(zhì)醇和雄激素 髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素 是機體的應急器官 腎上腺皮質(zhì)腺瘤51 非功能性皮質(zhì)腺瘤功能性皮質(zhì)腺瘤腎上腺轉移瘤31 腎上腺皮質(zhì)癌4 其它腎上腺囊腫4 嗜鉻細胞瘤4 腎上腺增生2 脂肪瘤2 髓樣脂肪瘤2 腎上腺腺瘤 最常見的腎上腺腫瘤發(fā)病率 2 3 尸檢9 脂質(zhì)豐富的腺瘤 含細胞內(nèi)脂質(zhì) 70 乏脂性腺瘤 不含有細胞內(nèi)脂質(zhì) 30 糖尿病 高血壓及惡性腫瘤患者發(fā)病率高發(fā)病機率隨年齡增加 60歲以上達5 病理 有包膜 表面光滑 切面黃色或褐色 質(zhì)軟 較大腫瘤可有出血 壞死及囊變 皮質(zhì)醇增多癥 腎上腺F 短反饋 長反饋 垂體ACTH 下丘腦CRF 庫欣綜合征的病理生理 庫欣綜合征Cushingsyndrome 各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致向心性肥胖 多血質(zhì) 紫紋 高血壓 骨質(zhì)疏松 糖尿病傾向為特征的一組臨床征群 庫欣綜合征 內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥是指由于長期 不恰當暴露于過量的內(nèi)源性皮質(zhì)醇中導致的一些臨床狀態(tài) 特點為游離皮質(zhì)醇增多 下丘腦 垂體 腎上腺軸正常反饋消失 皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失 病因 臨床表現(xiàn) 體重增加 乏力 月經(jīng)失調(diào) 多毛 性欲低下 抑郁 痤瘡 紫紋 以及色素沉著等 也可伴有糖尿病及高血壓 皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)是多種多樣的 臨床表現(xiàn) 向心性肥胖 脂代謝紊亂 分布異常皮質(zhì)醇 脂肪動員 脂肪分解皮質(zhì)醇 Glu向細胞內(nèi)轉移 脂肪合成 皮質(zhì)醇 糖異生 Glu Ins 脂肪合成 對胰島素受體敏感細胞滿月臉 軀干面部 脂肪堆積水牛背對胰島素受體不敏感細向心性肥胖胞 四肢 脂肪動員魚嘴 臨床表現(xiàn) 蛋白質(zhì)代謝紊亂 蛋白質(zhì)分解 合成 負氮平衡 皮膚菲薄 毛細血管脆性 淤斑腹部 臀 大腿 彈性纖維斷裂 透見微血管 紫紋骨質(zhì)疏松 身材矮小 生長發(fā)育受限 紫紋 臨床表現(xiàn) 糖代謝紊亂 血F 拮抗激素胰島素 高胰島素血癥相平衡失平衡高胰島素血癥類固醇性糖尿病 臨床表現(xiàn) 電解質(zhì)紊亂 高鈉 低鉀 水腫 腎臟濃縮功能下降嚴重低鉀原因 腎上腺皮質(zhì)癌 異位ACTH綜合癥 產(chǎn)生大量的脫氧皮質(zhì)酮 鹽皮質(zhì)激素作用 低血鉀 乏力 臨床表現(xiàn) 中重度高血壓 皮質(zhì)醇 脫氧皮質(zhì)酮 鈉水潴留 血漿腎素 AII增加 血壓升高 臨床表現(xiàn) 抗感染的能力皮質(zhì)醇 免疫力下降 單核細胞 巨噬細胞吞噬 殺傷 中性粒細胞運動 吞噬作用減弱抗體形成障礙 真菌 化膿擴散 菌血癥 敗血癥因為反應不明顯發(fā)熱不高 誤診 臨床表現(xiàn) 造血系統(tǒng)及血液改變 紅細胞 Hb 多血質(zhì)中性粒細胞 重新分布淋巴細胞 嗜酸性細胞 淋巴萎縮 皮質(zhì)醇 臨床表現(xiàn) 性功能障礙女性 月經(jīng) 停經(jīng) 痤瘡 男性化 惡性男性 性欲減退 陰莖縮小 睪丸軟機制 雄激素 皮質(zhì)醇 LH FSH 臨床表現(xiàn) 神經(jīng) 精神 皮膚情緒不穩(wěn)定 煩躁 失眠色素沉著異位的ACTH綜合癥 ACTH LPH MSH 色素加深 1 血F晝夜節(jié)律正常 血F8Am最高 8Am 4Pm 2倍 4Pm 12MM 2倍柯興 血F 且晝夜節(jié)律消失2 24h尿F 3 血ACTH測定 實驗室檢查 24小時尿F 診斷價值 是柯興UFC一定高 敏感性100 假陽性 很多急慢性應急假陰性 庫欣 尤其早期 CUSHING的診斷 地塞米松抑制試驗 原理 正常情況下地塞米松可抑制下丘腦CRH和垂體ACTH的分泌 使血及尿皮質(zhì)醇減少 本試驗用于鑒別不同原因所致的皮質(zhì)醇增多癥 1mg地塞米松抑制試驗 方法 午夜11 12點DXM1mg口服 比較服藥前后8Am血F結果判斷 標準 小于1 8ug dl 排除庫欣 大于5ug dl 進一步檢查 1 8 5ug dl之間 隨訪篩選試驗 受干擾因素多 CUSHING的診斷 2mg地塞米松抑制試驗 方法 先留24UFC和8Am血F作為對照DX0 5mgq6h 0 75mgq8h X2天第二天測24hUFC和第三天測8Am血F結果判斷 UFC抑制到正常范圍內(nèi) 并超過50 為被抑制 或第三天8Am血F小于1 8ug dl為被抑制UFC不抑制 或第三天8Am血F大于5ug dl 50 確診庫欣假陽性 15 25 假陽性 假陰性 庫欣早期它的敏感性只達79 特異性只在74 因此它可能不再推薦使用 CUSHING的診斷 8mg地塞米松抑制試驗 地塞米松抑制試驗 大劑量地塞米松抑制試驗HDDST 用于病因鑒別 方法基本同LDDST 僅劑量不同 經(jīng)典法每次用2 0mg 過夜法一次用8mg UFC或血F被抑制到對照日的50 以下為可以被抑制 大小劑量地塞米松聯(lián)合抑制試驗可以節(jié)省時間 縮短病人住院日 方法 先留兩天24小時尿測定UFC作對照 接著兩天小劑量地塞米松抑制試驗 然后兩天大劑量地塞米松抑制試驗 每個試驗的第2天留24小時尿測UFC作為服藥后 前后共6天時間 地塞米松抑制試驗的意義 通過小劑量地塞米松抑制試驗 將單純性肥胖 2型糖尿病 酗酒 抑郁癥等引起皮質(zhì)醇分泌異常的疾病基本上鑒別出來 通過大劑量地塞米松抑制試驗 可將庫欣病 腎上腺皮質(zhì)腫瘤 異位ACTH鑒別出來 ACTH的診斷價值 一旦皮質(zhì)醇增多癥診斷確定后 需要進一步做病因診斷 首先是測定血ACTH 如果不能測出 可以考慮ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥 實驗室檢查 血ACTH測定柯興病 正常高值腎上腺性 正常低值醫(yī)源性柯興 ACTH很低 同時血F 尿F 異位ACTH Syn 200Pg mL 正常值3倍以上 異位ACTH綜合征 垂體外腫瘤異常分泌ACTH 刺激雙側腎上腺增生并過度分泌皮質(zhì)醇 從而引起皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn) 病因主要為肺癌 胰腺癌 胸腺癌 甲狀腺髓樣癌及類癌等 低度惡性腫瘤及類癌引起的異位ACTH綜合征 從臨床表現(xiàn)上與庫欣綜合征類似 在臨床上易與依賴垂體ACTH的庫欣病相混淆 應加以鑒別 鑒別 在庫欣病中 因ACTH分泌對糖皮質(zhì)激素的反饋抑制雖然相對不敏感 但仍然存在 因而大劑量地塞米松抑制試驗可以被抑制 異位ACTH綜合征通常不被大劑量地塞米松抑制試驗抑制 然而也有不超過3 的異位ACTH綜合征可被抑制 多數(shù)為支氣管及胸腺類癌 如果庫欣病皮質(zhì)醇分泌特別高時 其大劑量地塞米松抑制試驗可不被明顯抑制 治療 病因治療 垂體性Cushing病經(jīng)蝶竇切除腺瘤未經(jīng)垂體腺瘤 行一側腎上腺全切 對側次全切 術后加垂體放療 少數(shù)大腺瘤行開顱手術 腎上腺瘤癌 結節(jié)性增生病灶切除異位ACTH綜合征治療原發(fā)病灶 酌用腎上腺激素合成阻滯劑 原發(fā)性醛固酮增多癥 有效血容量降低ADH 第三因子 腎血流量 排鈉因子 腎素 腎小球濾過率 腎小球旁細胞 血管緊張素原血管緊張素 轉換酶 肺 血管緊張素 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮 潴水潴鈉血容量代償性增加 內(nèi)分泌系統(tǒng)對體液的調(diào)節(jié) 原醛是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生 醛固酮分泌增多 導致水鈉潴留 體液擴張而抑制了腎素 血管緊張素系統(tǒng) 繼醛是因有效循環(huán)血容量 腎血容量 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)功能亢進 一 定義 醛固酮基本生理作用 潴鈉排鉀醛固酮過多 鈉潴留 細胞外液擴張 血容量增多 導致高血壓大量排鉀 低血鉀 細胞外液鉀下降 細胞內(nèi)鉀外移 H 內(nèi)移 導致堿血癥 后者使細胞外游離鈣減少 導致肢端麻木 手足搐搦鹽皮質(zhì)激素脫逸現(xiàn)象 二 醛固酮過多的病理生理改變 高血壓低血鉀肌無力 肌麻痹血PH 游離血Ca 手足搐搦 嚴重低血鉀時無手足搐搦 心臟 EKG低血鉀表現(xiàn) 心律失常 早搏 陣發(fā)性室上速 失鉀性腎病尿K 腎小管上皮細胞空泡樣變性 多尿 夜尿 口渴 多飲常易伴發(fā)尿路感染 三 臨床表現(xiàn) 低血鉀 高尿鉀血 尿醛固酮 腎素 血管緊張素 四 實驗室檢查 實驗室和其他檢查 尿鉀 正常 當血鉀30mmol 24h 或者血鉀25mmol 24h 醛固酮測定 注意受體位 鈉攝入量和血鉀水平影響 血醛 尿醛明顯增高正常人 判斷結果時注意按照各個實驗室的標準 尿醛固酮排出量 6 4 86nmol 24h臥位血漿醛固酮 50 250pmol L立位血漿醛固酮 80 970pmol L 原醛 篩查試驗 ARR 醛固酮 腎素比值 準備 停用安體舒通 B受體阻滯劑 利尿劑6周 方法 非臥位至少2小時 坐位15分鐘采血意義 1 方便門診病人篩查2 ARR 300 需進一步做確診試驗 原醛 確診試驗 生理鹽水試驗卡托普利試驗口服鈉負荷氟氫可的松試驗 生理鹽水試驗 收縮壓 180 無心 腎功能不全 血K接近正常原理 高鈉可抑制正常人血漿醛固酮濃度 前1小時及實驗過程中保持臥位 早上7 8點開始生理鹽水2000ml 維持4小時 勻速注前后血壓 血電解質(zhì) 醛固酮 腎素 皮質(zhì)醇 結果判定 滴后Ald 100pg ml 診斷原醛 滴后Ald 50pg ml 排除原醛 卡托普利試驗 收縮壓 180可用站立位或坐位至少1小時后 服用卡托普利25 50mg 保持坐位2小時 服藥前 后2小時 坐位測定腎素 醛固酮 皮質(zhì)醇結果判定 原醛患者Ald抑制率 30 原醛 分型試驗 腎素 血管緊張素 醛固酮激發(fā)試驗原理 利用速尿的利尿作用 使腎血流灌注降低 刺激腎素分泌 血醛固酮水平升高 同時保持立位進一步刺激醛固酮分泌 方法 7 8點 臥位取血測定血漿腎素 醛固酮 肌肉注射速尿40mg 然后起床立位隨意活動 2小時后取血測定血漿腎素 醛固酮 醛固酮瘤 基礎醛固酮水平明顯升高 激發(fā)后醛固酮水平不上升 甚至下降基礎腎素 血管緊張素低 激發(fā)后無顯著上升 增生性原醛 基礎醛固酮水平輕度升高 激發(fā)后醛固酮水平仍有上升繼發(fā)性醛固酮增多癥 腎素 血管緊張素水平高于正常 安體舒通試驗安體舒通100mgQIDp o 320 400mg day 第1周尿K 第2周血K 第19天BP恢復意義 1 診斷性治療2 術前準備3 術后療效預測 原醛 診斷性治療 原醛 定位診斷 AVS 腎上腺靜脈采血 目的 了解有無優(yōu)勢側分泌為手術準備 影像學檢查 B超 CT MRI 手術治療APA 手術摘除醛固酮 術前低鹽飲食 螺內(nèi)酯準備 血鉀在1周內(nèi)恢復 大多數(shù)的血壓可以恢復恢復正常 術后BP輕度升高 降壓藥可控制 無改善者 可能因為長期高血壓致腎損害以及動脈硬化 術前及后一周 氫化可的松100 300mg d 一周后停藥 原發(fā)性腎上腺增生者 腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術 治療 藥物治療 1 特發(fā)性增生型及不能手術的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶 阻斷遠曲小管鈉通道 促進鈉氯排泄 用法 50mgtid 2 安體舒通 Antisterene 為醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯可與腎小管細胞漿以及核內(nèi)受體結合 用法 120 240mg 24h 血鉀于1 2周 血壓4 8周內(nèi)恢復正常 副作用 阻斷睪酮合成 藥物治療 3 鈣離子阻斷劑 調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié) 抑制Ald分泌以及平滑肌收縮 4 糖皮質(zhì)激素 對GRA有效用法 DXM0 5 2mg d 3 4周后有效 5 賽庚啶 針對IHA 對腺瘤無效 血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導作用 用法 20mgtid 嗜鉻細胞瘤 定義 嗜鉻細胞瘤是一種是從神經(jīng)嵴起源的嗜鉻細胞發(fā)生的腫瘤 可合成 貯存并釋放大量兒茶酚胺 CA 引起臨床癥狀 是高血壓的一種少見原因 最多占高血壓的0 1 0 2 其發(fā)病率約2 1000000 是一種絕大多數(shù)都能治愈的的高血壓 10 的原則 10 為雙側或多發(fā)10 為腎上腺外10 為惡性10 為家族性10 為兒童10 無血壓升高 臨床表現(xiàn) 兒茶酚胺分泌過多表現(xiàn) 高血壓 高代謝 彎腰 排尿 排便按摩 觸摸 灌腸精神刺激 麻醉誘導 高代謝征群體溫升高出冷汗 面色發(fā)白 焦慮心率加快 心悸 心絞痛 瀕死感 血糖增高 胰島素拮抗 糖原分解 消瘦 負氮平衡 蛋白質(zhì)分解 臨床線索 病史 陣發(fā)性癥狀 典型的三聯(lián)征為頭痛 出汗 心悸 極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細胞瘤家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺病 MEN 腎上腺意外瘤體格檢查不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓 癥狀與體征 陣發(fā)性癥狀 頭痛 出汗 心悸三聯(lián)征 為嗜鉻細胞瘤的典型特征可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時 逐漸消退 發(fā)作頻率從每日多次至每周 最常見 乃至數(shù)月一次或一次以上 較少見的癥狀 憂慮 焦慮 胸痛 腹痛 乏力或體重減輕 尸檢提示50 70 的嗜鉻細胞瘤生前未能診斷 某些抗高血壓藥物 腎上腺素能拮抗劑和胍乙啶可使血壓升高 而 1 腎上腺素能拮抗劑可使血壓顯著下降 插管 手術或麻醉誘導期間血壓極不穩(wěn)定提示嗜鉻細胞瘤排尿或膀胱充盈時出現(xiàn)陣發(fā)性癥狀及無痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜鉻細胞瘤 MEN 多發(fā)性內(nèi)分泌腺病 常染色體顯性遺傳疾病 MEN 2A包括 嗜鉻細胞瘤 占基因攜帶者的40 甲狀腺髓樣癌 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 腺瘤或增生 MEN 2B包括 嗜鉻細胞瘤 甲狀腺髓樣癌 粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型 無晶體或主動脈異常 所以所有的嗜鉻細胞瘤病員應該進行血清降鈣素測定 生化證實 尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物 24小時標本或陣發(fā)性發(fā)作后2小時標本 血漿兒茶酚胺血MN血NMN僅在臨床線索之后 先行尿檢 標本采集前的注意點 至少停用拉貝洛爾一周停用三環(huán)類抗抑郁藥物兩周以上停用L 多巴或甲基多巴停用血管擴張劑停用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑停用對乙酰氨基酚48小時以上標本采集前4小時內(nèi)避免咖啡因 酒精和煙草 尿檢 尿游離兒茶酚胺 變腎上腺素 VMA收集24小時尿標本 同時做肌酐測定 以確認標本收集恰當 在所有的試驗中尿變腎上腺素 metanephrine 升高對嗜鉻細胞瘤診斷的敏感性和特異性最高 近年來使用高壓液相色譜法使人為的假陽性分析結果大大減少 血液檢查 優(yōu)點在于對病員比較方便 缺點在于假陽性增多 血漿兒茶酚胺最佳采樣為仰臥位 安靜狀態(tài) 肘前靜脈插管15分鐘以上 靜息去甲腎上腺素200 400pg mL 腎上腺素20 40pg mL靜息血漿兒茶酚胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 大于2000pg mL高度提示嗜鉻細胞瘤 對于可疑者 靜息血漿兒茶酚胺1000 2000pg mL 氯壓定抑制試驗有意義 陣發(fā)性癥狀發(fā)作期間的血漿檢查具有價值 若發(fā)現(xiàn)血漿兒茶酚胺正常則極不支持嗜鉻細胞瘤診斷目前診斷依賴MN NMN檢查 解剖學定位 形態(tài)學 最為敏感 但特異性低 CT 最為常用 MRI 對腎上腺外腫瘤有優(yōu)勢 功能性 最為特異 但敏感性低 MIBG 放射性I131標記的間碘芐胍掃描 可以發(fā)現(xiàn)少見部位的腫瘤PET 正電子發(fā)射計算機斷層 由于在正常人群中有2 的意外瘤發(fā)現(xiàn) 所以影像學檢查僅在生化證實后進行 生化檢查 尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測定24小時尿兒茶酚胺測定發(fā)作時3小時尿兒茶酚胺測定VMA 3 甲氧 4 羥 苦杏仁酸 注意事項 避免部分藥物 有熒光反應的物質(zhì) 避免精神緊張 過度刺激 胰高糖素激發(fā)實驗適應者 可疑嗜鉻細胞瘤患者而血 較低Bp 170 110mmHg方法 注射胰高糖素 mg采集 血陽性 注射后血 升高 倍注射后血 pg ml 影像學表現(xiàn) 影像學 腎上腺病變的CT表現(xiàn)比較 MIBG 顯示較小的病灶異位嗜鉻細胞瘤早期發(fā)現(xiàn)惡性轉移病灶多發(fā)病灶注意事項 碘液封閉甲狀腺 避免影響攝取的藥物 診斷與鑒別診斷 血 尿兒茶酚胺升高激發(fā)或抑制試驗定位檢查 診斷與鑒別診斷 高度懷疑的患者 血壓波動大者伴直立性低血壓者發(fā)作時伴一過性高血糖者伴心悸 冷汗 面色蒼白者由特殊姿勢引發(fā)者一般高血壓治療無效 鑒別診斷 原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征腎性高血壓 治療 嗜鉻細胞瘤一經(jīng)診斷即應先用a 腎上腺素能受體阻滯劑治療 待血壓和臨床癥狀控制后行手術切除腫瘤 術前準備 a 腎上腺素能受體阻滯劑酚妥拉明 phentolamine Regitine