鄂州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書.doc

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書申請(qǐng)單位（人） （章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期： 年 月 日設(shè)置審批文號(hào)：湖北省衛(wèi)生廳制填 表 說 明1、此書為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)使用。表內(nèi)所 列項(xiàng)目要實(shí)事求是，認(rèn)真填寫，如果寫不下的可另加附頁(yè)。2、本表一律用鋼筆填寫，字跡要端正、清楚。3、“環(huán)境”中除院內(nèi)道路外，其它各項(xiàng)用“”在相應(yīng)欄目下填寫。4、向省衛(wèi)生廳申請(qǐng)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一式四份，省衛(wèi)生廳、市州衛(wèi)生局、縣（市、 區(qū)）衛(wèi)生局及申報(bào)單位各存檔一份；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一式三份，市州衛(wèi)生局、 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局及申報(bào)單位各存檔一份。5、診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填寫。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的。應(yīng)填報(bào)到所列二 級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。7、開展專科疾病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科疾病所屬的診療科目。如頸椎病專 科診療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并在“備注欄”注明頸椎病。8、管理人員：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員。后勤人員包 括總務(wù)、財(cái)務(wù)、房產(chǎn)、設(shè)備、供應(yīng)室等方面的人員。9、康復(fù)醫(yī)學(xué)科包括：運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療等。10、儀器設(shè)備：包括大型儀器設(shè)備和普通設(shè)備。普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo) 準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、凡是在2000年11月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫“上年度業(yè)務(wù)概況”和 “主要業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目”。在2000年11月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可 不填寫。12、出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)13、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。14、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。15、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期主管部門(隸屬關(guān)系)等 級(jí)所有制形 式全民 集體 個(gè)體 中外合資合作 其他 ( )服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)境外 ( )申報(bào)性質(zhì)政府辦非營(yíng)利性 其他非營(yíng)利性 營(yíng)利性 ( )執(zhí)業(yè)地點(diǎn)地區(qū)(市、州) 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村( 路 號(hào))電話郵編開戶銀行帳號(hào)負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位行政職務(wù)技術(shù)職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)職工人數(shù)人 員 分 類合 計(jì)全 民集 體合同工臨時(shí)工衛(wèi)生技術(shù)人員行政管理人員后 勤 人 員合 計(jì)病床數(shù)其 中觀察病床牙椅數(shù)(張)內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科感染性疾病科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科中醫(yī)科腫瘤科精神科康復(fù)科干部病房其他服務(wù)方式門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他占地面積建筑面積工作用房生活用房環(huán)境水電院內(nèi)主要道路污物處理污水處理統(tǒng)一供給自備有保障無保障統(tǒng)一供給自備有保障無保障總長(zhǎng)水泥瀝青其他未處理焚化處理未處理凈化處理資產(chǎn)狀況固定資產(chǎn)總額萬元設(shè)備價(jià)值總額萬元上 年 度上級(jí)撥款萬元流動(dòng)資產(chǎn)萬元庫(kù)存藥品價(jià)值萬元銀行存款萬元診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)師級(jí)士級(jí)師級(jí)士級(jí)1預(yù)防保健科441腎臟移植2全科醫(yī)療科45胸外專業(yè)3內(nèi) 科451肺臟移植31呼吸專業(yè)46心臟大血管專業(yè)32消化專業(yè)461心臟移植33神經(jīng)專業(yè)47燒傷科專業(yè)34心血管專業(yè)48整形專業(yè)35血液專業(yè)49其 他36腎病學(xué)專業(yè)5婦產(chǎn)科37內(nèi)分泌專業(yè)51婦科專業(yè)38免疫學(xué)專業(yè)52產(chǎn)科專業(yè)39變態(tài)反應(yīng)專業(yè)53計(jì)劃生育專業(yè)310老年病專業(yè)54優(yōu)生學(xué)專業(yè)311其 他55生殖健康與不孕癥4外 科56其 他41普外專業(yè)6婦女保健411肝臟移植61青春期保健412胰腺移植62圍產(chǎn)期保健413小腸移植63更年期保健42神經(jīng)專業(yè)64心理衛(wèi)生43骨科專業(yè)65婦女營(yíng)養(yǎng)44泌外專業(yè)66其 他診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)師級(jí)士級(jí)師級(jí)士級(jí)7兒 科96其 他71新生兒專業(yè)10眼 科72小兒傳染病11耳鼻咽喉科73小兒消化111耳 科74小兒呼吸112鼻 科75小兒心臟病113咽喉科76小兒腎病114其 他77小兒血液病12口腔科78小兒神經(jīng)病121牙體牙髓病專業(yè)79小兒內(nèi)分泌122牙周病專業(yè)710小兒遺傳病123口腔粘膜病專業(yè)711小兒免疫124兒童口腔專業(yè)712其 他125口腔頜面外科專業(yè)8小兒外科126口腔修復(fù)81小兒普外127口腔正畸82小兒骨科128口腔種植83小兒泌外129口腔麻醉84小兒胸心1210口腔頜面醫(yī)學(xué)影像85小兒神經(jīng)1211口腔病理86其 他1212預(yù)防口腔9兒童保健1213其他91生長(zhǎng)發(fā)育13皮膚科92兒童營(yíng)養(yǎng)131皮膚病93心理衛(wèi)生132性傳播疾病94五官保健133其 他95兒童康復(fù)診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分備注高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)師級(jí)士級(jí)師級(jí)士級(jí)14醫(yī)療美容科18地方病科141美容外科19腫瘤科142美容牙科20急診醫(yī)學(xué)科143美容皮膚科21康復(fù)醫(yī)學(xué)科144美容中醫(yī)科22運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科15精神科23職業(yè)病科151精神病231職業(yè)中毒152精神衛(wèi)生232塵肺153藥物依賴233放射科154精神康復(fù)234物理因素?fù)p傷155社區(qū)防治235職業(yè)健康監(jiān) 護(hù)156臨床心理236其 他157司法精神24臨終關(guān)懷科158其 他25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科16感染性疾病科161腸道傳染病26麻醉科162呼吸道傳染病27疼痛科163肝炎專業(yè)28重癥醫(yī)學(xué)科164蟲媒傳染病30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科165動(dòng)物源性傳染病301臨床體液血液166蠕蟲病302微生物學(xué)167其 他303化學(xué)檢驗(yàn)17結(jié)核病科診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分類備注高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)師級(jí)士級(jí)師級(jí)士級(jí)304免疫血清學(xué)508口腔科305細(xì)胞分子遺傳學(xué)509腫瘤科306其 他5010骨傷科31病理科5011肛腸科32醫(yī)學(xué)影像科5012老年病科321X線診斷5013針灸科322CT診斷5014推拿科323磁共振5015康復(fù)醫(yī)學(xué)324核醫(yī)學(xué)5016急診科325超聲診斷5017預(yù)防保健科326心電診斷5018其 他327腦電及腦血流圖51民族醫(yī)學(xué)科328神經(jīng)肌肉圖52中西醫(yī)結(jié)合科329介入放射學(xué)藥劑科3210放射治療中 藥3211其 他西 藥50中醫(yī)科護(hù) 理501內(nèi) 科膳食科502外 科設(shè)備科503婦產(chǎn)科房產(chǎn)科504兒 科財(cái)務(wù)科505皮膚科統(tǒng)計(jì)科506眼 科507耳鼻咽喉科儀器設(shè)備登記表名 稱規(guī) 格產(chǎn) 地臺(tái)件價(jià) 值(萬元)購(gòu)入時(shí)間運(yùn)行狀態(tài)年月日主要業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目登記表科別項(xiàng) 目 名 稱開展起始時(shí)間業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目水平說明年月經(jīng) 營(yíng) 性 質(zhì)資金來源和性質(zhì)：結(jié)余資金的用途：合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)(項(xiàng)目)情況(包括名稱、內(nèi)容、范圍、方式、投資來源及份額、收益分配、合作時(shí)限等)：上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床 位使用率(%)家庭病床(張)出診人次收入來源(萬元)國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集 資捐 款貸 款其 他經(jīng)常性撥 款專 款業(yè)務(wù)收入分類(萬元)藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其 他支出(萬元)人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維 修其 他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用門診病人管理 住院病人管理病案首面管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理人事管理 其他提交文件證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)職業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門簽署意見（章）年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名 稱：地 址：郵政編碼：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金(資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數(shù)： 張牙椅數(shù)： 張其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：審 批