本科護(hù)理學(xué)文獻(xiàn)綜述.doc

中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)文獻(xiàn)綜述題目：卵巢過度刺激綜合征的觀察和護(hù)理 學(xué) 生： 劉靜微 學(xué) 號(hào)： 1013001258084 指導(dǎo)老師： 閆東升 2012年5月20日卵巢過度刺激綜合征的觀察和護(hù)理【摘要】 卵巢過度刺激綜合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome ,OHSS)是在使用超促排卵藥物后引起的一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病，嚴(yán)重者如果缺乏適當(dāng)治療可危及生命。由于OHSS到目前為止沒有很好的預(yù)防和治療措施，因此對(duì)OHSS病人采取積極有效的護(hù)理措施，對(duì)于患者的預(yù)后有著非常重要的作用。相比較而言，OHSS的護(hù)理有其特殊性，其中包括：預(yù)見性護(hù)理，心理護(hù)理，一般護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理等。本文通過綜述近年來我國在OHSS護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)，以對(duì)此進(jìn)行總結(jié)?！娟P(guān)鍵詞】 卵巢過度刺激綜合征, 體外受精-胚胎移植, 護(hù)理前言 卵巢過度刺激綜合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS)是一類罕見的醫(yī)源性并發(fā)癥，但隨著輔助生殖技術(shù)運(yùn)用的不斷增加，它的發(fā)生率也逐漸增高,并逐漸成為困擾女性正常生活的疾病之一。OHSS是在誘發(fā)排卵治療時(shí)，由于卵巢對(duì)促性腺激素的刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)而引起的。OHSS多在排卵后36天或用HCG后310天達(dá)到高峰。根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度可以分為輕、中、重及危重四度。輕度：使用促性腺激素和HCG后出現(xiàn)下腹隱痛，胃納差，卵巢直徑不超過5cm;中度：表現(xiàn)為輕度的OHSS癥狀加上B超下確診有腹水，卵巢直徑在510cm;重度為中度OHSS的特征加上出現(xiàn)臨床上的腹水;危重OHSS表現(xiàn)為出現(xiàn)張力性腹水有或無胸腔積液，血栓栓塞，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1。然而這是一種自限性疾病，病程最短可在12周內(nèi)消退，一旦妊娠，癥狀將會(huì)持續(xù) 23 個(gè)月。在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療周期中，中度OHSS的發(fā)生率為3%6%，重度為0.1%2%2。目前國內(nèi)外的研究都不能夠?qū)HSS發(fā)生的病理生理作出一個(gè)很完整的解釋，盡管預(yù)防方法有多種，如減少促性腺激素的用量，減少HCG的用量，預(yù)防性的靜滴白蛋白，口服強(qiáng)的松等，但是不能完全阻止其發(fā)生，因此最重要的是能夠?qū)ΠY狀進(jìn)行處理，緩解疾病癥狀，幫助患者能夠順利度過這一病程期，這也是對(duì)OHSS者護(hù)理的關(guān)鍵所在。1 觀察護(hù)理1.1 常見的護(hù)理診斷及合作性問題由于OHSS在超促排卵中常見，其相關(guān)癥狀與一般疾病有所不同。常見的護(hù)理診斷有以下幾個(gè)：(1)低效型呼吸形態(tài)與胸腹水引起的呼吸困難有關(guān)。(2)體液過多與毛細(xì)血管通透性增加引起的液體潴留， 腎血流量減少及腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與 OHSS需絕對(duì)臥床休息及皮膚黏膜水腫易受損有關(guān)。(4)疼痛與外陰部重度水腫有關(guān)。(5)知識(shí)缺乏與不了解OHSS相關(guān)知識(shí)，如病因、病理、治療、護(hù)理、預(yù)防及如何配合等因素有關(guān)。(6)焦慮/恐懼與擔(dān)心IVF-ET手術(shù)失敗，缺氧引起的瀕死感有關(guān)。(7)潛在并發(fā)癥。呼吸窘迫綜合征與大量胸腹水引起的呼吸困難及治療不及時(shí)有關(guān)。(8)有感染的危險(xiǎn)與低蛋白血癥，機(jī)體免疫力下降有關(guān)3。臨床護(hù)理人員應(yīng)熟知并及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)癥狀，便于準(zhǔn)確的治療。1.2 OHSS預(yù)見性護(hù)理OHSS重點(diǎn)在于預(yù)防。OHSS多見于年齡小于 35歲，BMI指數(shù)低，有多囊卵巢表現(xiàn)的患者，血雌二醇4000pg/ml，卵泡數(shù) 35個(gè)者，另外黃體期補(bǔ)充HCG，妊娠周期內(nèi)HCG增高都可增加OHSS的發(fā)生危險(xiǎn)。我們?cè)谥委熍c觀察時(shí)，需注意觀察病人的癥狀和體征，對(duì)這類OHSS高危人群加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，判斷觀察有無發(fā)生 OHSS的高危傾向。一旦出現(xiàn)早期癥狀，應(yīng)及時(shí)收住院，適當(dāng)調(diào)整促性腺激素的用量，并告訴病人可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征，目前的治療方法和疾病的轉(zhuǎn)歸，以期能夠得到病人的理解和支持，消除患者的緊張和恐懼心理，積極配合醫(yī)生治療4。1.3 OHSS的心理護(hù)理認(rèn)真做好入院評(píng)估，做好心理分析。由于傳統(tǒng)思想的影響，她們承受著巨大的家庭和社會(huì)壓力，及長期求醫(yī)過程，承受的巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而療效進(jìn)展慢，對(duì)出現(xiàn)OHSS的心理反應(yīng)十分的強(qiáng)烈，同時(shí)擔(dān)心治療影響胎兒等。護(hù)士應(yīng)耐心地向患者講解OHSS的發(fā)病原因和治療方法，安排已經(jīng)康復(fù)的病友進(jìn)行現(xiàn)身說法，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。身體健康的年輕婦女，經(jīng)促排卵治療后誘發(fā)OHSS，由于他們?cè)贗VF-ET周期中花費(fèi)較多，往往對(duì)成功寄予很大希望，一旦發(fā)生中重度OHSS，病人會(huì)突然感到希望破滅。隨著病程的加重，以及對(duì)是否妊娠的擔(dān)憂，他們會(huì)緊張、焦慮，恐懼和自卑，心理上產(chǎn)生一定的波動(dòng)，從而影響到疾病正常轉(zhuǎn)歸過程。護(hù)士首先要與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，在做好技術(shù)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的情緒變化，對(duì)其存在的情感和心理問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確評(píng)估并實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理。在與患者交流中，要富有同情心，態(tài)度和藹，語言平和，注意保護(hù)患者的隱私，耐心解釋病情變化的規(guī)律，穩(wěn)定患者的情緒和心理狀態(tài)，讓患者明白OHSS的疾病特點(diǎn)，這是由超促排卵巢藥物引起的自限性疾病，積極配合治療很快就會(huì)痊愈。同時(shí)要做好家屬思想工作，讓家屬理解關(guān)心患者，增強(qiáng)患者治療信心，鼓勵(lì)家屬參與照顧患者的生活，使能以更樂觀的態(tài)度配合治療和護(hù)理，取得良好效果5，6。如果有條件的話，可以為患者提供相關(guān)的易于理解的學(xué)習(xí)資料。通過多媒體教學(xué)軟件為OHSS患者實(shí)施健康宣教，使患者獲得更為生動(dòng)、形象、直觀的印象 3。1.4 OHSS一般常規(guī)護(hù)理1.4.1 體位臥床休息，嚴(yán)密觀測(cè)神志、面色、生命體征、體重、腹水征得變化，防止血栓、腎前性腎衰、肝功能異常等危象的發(fā)生。因卵巢增大，病人應(yīng)臥床休息，禁止腹腔盆腔檢查及劇烈運(yùn)動(dòng)，以免突然改變體位引起卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂。如病人突然腹部劇痛，大汗淋漓，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時(shí)處理。重度OHSS病人因胸腹水引起呼吸困難，可采取半臥位，以減輕呼吸困難4。若病情好轉(zhuǎn)，可鼓勵(lì)患者活動(dòng)，按摩雙腿， 預(yù)防血栓形成7。1.4.2 飲食由于放腹水丟失大量蛋白質(zhì)，術(shù)后應(yīng)經(jīng)脈輸注入血清蛋白、血漿等。中、重度OHSS患者常有腹脹、惡心、嘔吐、食欲差，加上放腹水， 造成大量蛋白質(zhì)丟失。應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少吃多餐，進(jìn)易消化、高蛋白、高維生素、適量粗纖維食物。告訴患者可能出現(xiàn)的OHSS危象。如突然出現(xiàn)腹痛應(yīng)立即告之。需講明血液監(jiān)測(cè)，特別是血細(xì)胞壓積監(jiān)測(cè)對(duì)OHSS觀察和治療的重要性，以取得患者家屬的配合8。對(duì)OHSS輕、中度患者，囑多飲水，最好是淡鹽水;重度患者，則因腎功能病變應(yīng)嚴(yán)格控制鹽和水分的攝入6，7。保持病室的清潔、安靜、空氣新鮮、少量多餐，同時(shí)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素的柳枝或半流質(zhì)食物，忌生冷食物，限制鹽和水的攝入。飲食以不加重胃腸道的負(fù)擔(dān)為宜。1.4.3 病情觀察OHSS病人入院之后，密切觀察生命體征變化，觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難等情況。每天測(cè)量體重和腹圍。測(cè)量體重時(shí)應(yīng)定時(shí)、定體重秤、定所穿衣褲。測(cè)量腹圍時(shí)應(yīng)空腹、平臥位，以臍周為標(biāo)記點(diǎn)9。同時(shí)需記錄24h的出入水量7，若入量明顯大于出量則為擴(kuò)容效果不佳;若每小時(shí)尿量少于30ml提示灌注量不足，少于17ml提示已發(fā)生腎損害10。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿比重及紅細(xì)胞壓積，測(cè)雌激素水平，血尿常規(guī)及凝血功能，電解質(zhì)、肝腎功能等。重度OHSS可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，這是一種少而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病死率高達(dá)50%，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸及血氧飽和度11。由于OHSS病人的毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲入胸腔和腹腔，容易出現(xiàn)胸水和腹水，腹水多時(shí)應(yīng)詢問患者有無胸悶、氣急、呼吸困難等不適癥狀， 如有上述癥狀讓患者取半臥位，抬高床頭1530，并間斷給氧，氧流量23L/min，以利松弛腹肌，降低腹壁張力。當(dāng)腹壓增加或胸、腹水嚴(yán)重影響呼吸甚至循環(huán)功能時(shí)，可考慮行腹腔或胸腔穿刺引流放腹水或胸水，以減輕癥狀6,12。對(duì)于重癥患者每天Qlh測(cè) T、P、R、BP并記錄，密切觀察神志變化。患者由于低鈣、低磷、水鈉潴留等水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，相對(duì)引起心率/呼吸、血壓及精神狀態(tài)等生命體征的改變。因此，詳細(xì)的護(hù)理記錄是早期發(fā)現(xiàn)這一改變的最有效手段，必要時(shí)宜進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)13。重癥OHSS者易引起低血容量性休克，對(duì)于這類可能發(fā)生休克的病人，時(shí)刻做好休克病人的急救準(zhǔn)備。因此，要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，一旦病人出現(xiàn)休克征兆， 應(yīng)立即給予吸氧、快速雙路靜脈補(bǔ)液等抗休克急救14。另外，確定妊娠的OHSS患者，如果為宮外孕破裂出血也會(huì)出現(xiàn)相似的休克癥狀，一旦妊娠患者出現(xiàn)突然劇烈腹痛，陰道出血或出冷汗，黏膜蒼白，四肢冰冷等休克癥狀時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)提高該方面的觀察，排除宮外孕15。由于血管內(nèi)液體不斷丟失導(dǎo)致血液濃縮，使血凝增加，將并發(fā)嚴(yán)重的血栓現(xiàn)象。微血栓發(fā)生在腎臟可出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、蛋白尿等;發(fā)生在腦組織可有頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔異常;發(fā)生在胃腸道可引起消化道出血;發(fā)生在肺可引起胸痛、呼吸困難及發(fā)紺。觀察到出現(xiàn)上述癥狀后應(yīng)引起高度重視，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合病人的全身狀況進(jìn)行分析，采取相應(yīng)措施10。1.4.4 皮膚護(hù)理因OHSS患者體內(nèi)蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，需告知患者注意皮膚清潔。同時(shí)要保持床鋪的清潔、平整、干燥，勤翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。同時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)操作技能，提高靜脈穿刺成功率，加強(qiáng)巡視， 防止液體外漏，加重病情16。會(huì)陰水腫者每日沖洗會(huì)陰 2次，以預(yù)防感染17。并給予33%硫酸鎂濕熱敷，每天2次;會(huì)陰水腫明顯者，行會(huì)陰穿刺，用50%葡萄糖濕敷12。患者臥床期間，應(yīng)協(xié)助并指導(dǎo)患者加強(qiáng)翻身，床上活動(dòng)四肢，每天2次進(jìn)行雙下肢的氣壓治療，以促進(jìn)血液循環(huán);病情允許者，應(yīng)盡早下床活動(dòng)，以防止血栓形成18。 OHSS患者一般進(jìn)行了胚胎移植，需要肌肉注射黃體酮。黃體酮是一種油性注射劑，不易被組織吸收，為避免長期注射時(shí)引起局部組織硬結(jié)，故每次注射時(shí)應(yīng)更換注射部位，注射時(shí)進(jìn)針部位應(yīng)深，嚴(yán)格消毒。如注射部位發(fā)紅或有硬結(jié)應(yīng)給予熱敷，以促進(jìn)藥物吸收，減輕患者痛苦6。1.4.5 藥物治療護(hù)理OHSS患者最大的病理生理特征是毛細(xì)血管通透性增加，體液大量轉(zhuǎn)移到第三腔隙而導(dǎo)致腹水、胸腔積液、血液濃縮、有效血容量降低、腎灌注流量減少，腎近曲小管對(duì)鹽和水重吸收增加，導(dǎo)致尿量減少，甚至無尿，同事伴電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥。由于血清蛋白的丟失和血液濃縮，血容量減少。臨床上應(yīng)先及時(shí)擴(kuò)容改善毛細(xì)血管的通透性和糾正水電解質(zhì)平衡紊亂是重要的措施。常用藥有白蛋白，低分子右旋糖酐。白蛋白有助于保持膠體滲透壓及血容量，降低游離雌激素水平4。在輸液過程中需合理安排輸液順序，由于利尿劑對(duì)消除胸腹腔積液無效，相反可能進(jìn)一步減少血容量，并誘發(fā)休克。所以不主張用利尿劑19。 嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，以控制在100150ml/h為宜，防止出現(xiàn)心肺及肝功能異常5。一旦確定OHSS者妊娠，在用藥方面應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用對(duì)胎兒有致畸作用的藥物，如消炎痛、胃復(fù)安等20。治療有效的指證是癥狀緩解、尿量明顯增加、血細(xì)胞比容降低、血生化恢復(fù)正常。1.5 舒適護(hù)理舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是簡單的護(hù)理活動(dòng)加高難度的舒適研究， 又稱“雙 C護(hù)理模式”，是指使人在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到愉快的狀態(tài)或縮短降低其不愉快的程度。徐芹21曾對(duì)26例OHSS患者采取此護(hù)理方法獲得滿意的治療效果。除了常規(guī)的OHSS心理護(hù)理之外，對(duì)病室環(huán)境也有一定的要求： 溫度保持在18，相對(duì)濕度保持在50%60%，保持病室整潔、安靜，使室內(nèi)空氣清新流通;盡量減少探視者，避免不良因素刺激引起患者煩躁心情，導(dǎo)致惡心、 嘔吐等不適癥狀。囑患者慢節(jié)律呼吸、聽聽音樂，能提高病人的身體健康，轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮，達(dá)到放松的目的。1.6 胸腹水穿刺引流術(shù)的護(hù)理重度OHSS患者，當(dāng)腹壓增加或胸腹水明顯影響呼吸甚至循環(huán)功能時(shí)，可考慮胸腔或腹腔穿刺引流部分腹水或胸水以減輕癥狀。穿刺時(shí)囑咐病人排空膀胱，半臥位，因患者雙側(cè)卵巢增大，穿刺時(shí)為避免刺入卵巢，一般需要在 B超引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。放腹水時(shí)速度宜緩慢，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白，引流量為15003000ml/次，引流速度不宜過快，以免增加心臟負(fù)荷11;放胸水時(shí)首次放水量不得超過1000ml。穿刺術(shù)后臥床休息，腹部置沙袋壓迫24h，針眼處覆蓋無菌紗布。操作后觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液。放液過程中注意病人面色、呼吸、脈搏、血壓、及有無咳嗽、胸痛、呼吸困難等，若有上述癥狀，應(yīng)立即停止15。術(shù)后除靜脈補(bǔ)充白蛋白外，鼓勵(lì)多進(jìn)高蛋白飲食，以補(bǔ)充放液丟失的蛋白質(zhì)9。1.7 出院指導(dǎo)患者出院后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意飲食的調(diào)整，保持正確的休息體位，保證充足的睡眠和休息時(shí)間。并告知已懷孕的患者做好定期的B超監(jiān)測(cè)，以便觀察妊娠的胎數(shù)及胎心情況。告知未做妊娠試驗(yàn)的患者于IVF-ET后14天查尿絨毛膜促性腺激素(HCG)和抽血查-HCG 定量。強(qiáng)調(diào)患者回家后若有任何不適及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。定期回訪、隨訪，了解患者孕期情況，做好孕期建議和指導(dǎo)11。2 小結(jié)OHSS是人工助孕過程中難以避免的并發(fā)癥之一，輕度OHSS病人有其自限性，只需休息和檢測(cè)病情發(fā)展即可；中度、重度的OHSS病人要注意體位、飲食護(hù)理及病情觀察，特別是藥物治療的用藥原則，通過這些積極有效的治療和護(hù)理措施，可以減輕OHSS癥狀，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸，避免OHSS危象的發(fā)生。由于OHSS是超排引起的醫(yī)源性疾病，首先加強(qiáng)超排卵過程中雌激素水平及B超的檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整促性腺激素的用量。對(duì)可能發(fā)生嚴(yán)重OHSS者應(yīng)停止或延遲注射HCG，改HCG為黃體酮作黃體支持。不孕、不育患者是一個(gè)特殊的就醫(yī)群體。長期的社會(huì)壓力、家庭矛盾、高額醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)妊娠的迫切期望，致使患者出現(xiàn)不同程度的焦慮或抑郁。OHSS發(fā)病率在臨床并非十分常見，所以患者及家屬對(duì)此病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有一種茫然、焦慮甚至恐懼的態(tài)度，同時(shí)伴有妊娠又擔(dān)心此病的發(fā)生及用藥是否對(duì)胎兒造成影響。我們護(hù)理人員必須對(duì)患者及家屬實(shí)施科學(xué)有效的心理干預(yù)，以降低其焦慮、恐懼的程度，在情緒上給予支持和鼓勵(lì)，使其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。在臨床觀察中及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，以便做出正確的治療，防止嚴(yán)重病例的出現(xiàn)，避免OHSS危象發(fā)生，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。3致謝在此對(duì)在課題研究過程中給予我?guī)椭膶?dǎo)師、同事和對(duì)給予課題資助的朋友表示由衷的感謝，謝謝你們！【參考文獻(xiàn)】1 Garcia-Velaso JA, Pellicer A. New concepts in the understanding of the ovarian hyperstimulation syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol, 2003, 15(3):251-256.2 陳子江.多囊卵巢綜合征基礎(chǔ)與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：453.3 王治英，董薔，孫海霞,等.卵巢過度刺激綜合征的臨床觀察與護(hù)理.中華臨床新醫(yī)學(xué),2002,2(10)：935-936.4 王風(fēng)榮， 楊默.20例卵巢過度刺激綜合征病人的護(hù)理體會(huì).護(hù)理研究,2005,19(9C)：1931-1932.5 林秀惠，錢小芳，陳桂芳.1例重癥OHSS的臨床觀察及護(hù)理.福建醫(yī)藥雜志,2003,25(1)：163-164.6 黃淑娟，任士敏.卵巢過度刺激綜合征高危因素分析及預(yù)防護(hù)理.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,25(5)：476-477.7趙素英，甄秀麗，許碧莎.輔助生育技術(shù)中并發(fā)卵巢過度刺激綜合征59例護(hù)理體會(huì).護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(12A):49-50.8 周永芳，王富蘭，丘彥,等.輔助生殖技術(shù)中卵巢過度刺激綜合征的預(yù)見性