護(hù)理查房-慢阻肺.doc

護(hù) 理 查 房病例：慢性阻塞性肺疾病一、臨床資料患者XX，男，82歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘40余年，再發(fā)加重3天”入院。患者40余年前，無(wú)明顯誘因，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，多于冬春季及天氣變化時(shí)發(fā)作，痰多為白色泡沫樣痰，偶為黃膿痰，間斷伴氣喘。后患者確診為“慢性阻塞性肺疾病”?；颊?008年6月因“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并2型呼吸衰竭”行氣管切開(kāi)術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸。本次因天氣變化后，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴氣喘及輕度胸悶，痰為白色泡沫樣痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”收入科。既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史，對(duì)“青霉素”過(guò)敏。入院查體：體溫36.3，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/65mmHg。初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心臟病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式SIMV，潮氣量360ml，呼吸頻率20次/分。并給予強(qiáng)心、抗凝、擴(kuò)管、護(hù)胃等藥物治療。2、 疾病簡(jiǎn)析1、定義：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見(jiàn)病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等。2、病因： 慢阻肺有多種因素共同致病，其中包括纖毛功能失調(diào)、氣道結(jié)構(gòu)改變、氣道炎癥、系統(tǒng)失調(diào)、氣流受阻等諸多病理生理改變。3、 臨床表現(xiàn)具有氣道阻塞性改變和阻塞性通氣障礙，主要癥狀表現(xiàn)為慢性氣流受阻（不完全可逆）、氣短（或呼吸困難）、咳嗽、喘鳴及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘”三大基本臨床表現(xiàn)。4、治療原則（1） 保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物 緩解支氣管痙攣 輔助通氣（2） 氧療：氧療指征 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行氧療，血氧分壓小于8kPa (60mmHg)定為氧療指征，小于7.3kPa(55mmHg)為必須 氧療指征。 給氧途徑 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)配合機(jī)械給氧。 氧療方法 型呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，可給予高濃度（大 于50%）氧療；型呼吸衰竭，應(yīng)采取低流量（1-2L/ 分）、低濃度（小于30%）持續(xù)吸氧。（3） 增強(qiáng)通氣：給予呼吸興奮劑 機(jī)械通氣（4） 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（5） 治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染 病因治療三、護(hù)理（診斷，措施，評(píng)價(jià)） 根據(jù)患者病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：1、 P：氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān) I：保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度2022， 濕度5060%。臥床休 息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位， 使輔助呼吸肌參與呼吸。 監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、 咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無(wú)進(jìn)行性加重等。 在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸 等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每 次510分鐘。 按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。 應(yīng)用氨茶堿后，患者在21日出現(xiàn)心率增快的癥狀，停用氨茶堿加用倍 他樂(lè)克減慢心率治療后好轉(zhuǎn)。 健康教育：告知患者及家屬呼吸功能鍛煉的知識(shí)、常用藥物作用原理及 吸入藥物的使用，清潔知識(shí)等。 O：患者能夠積極配合治療。2、 P：呼吸模式改變 I：使用呼吸機(jī)輔助呼吸。24h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度， 定期復(fù)查血?dú)狻⒀蠹案喂δ埽?進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染； 健康教育：告知患者及家屬進(jìn)行氣管切開(kāi)的原因，取得患者及家屬對(duì)目 前治療方案的理解和配合。 O：患者病情穩(wěn)定，呼吸困難癥狀較前緩解,血氧飽和度維持在90%以上，治 療方案得到患者及家屬的理解和配合。3、 P：清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過(guò)多有關(guān) I：減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖。 補(bǔ)充水分：飲水、霧化吸入及靜脈輸液； 遵醫(yī)囑用藥，口服及靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴(kuò)張支氣管；注意無(wú) 菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理。 定時(shí)巡視病房，加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰。 O：患者能夠在機(jī)器輔助下有效排痰，心慌氣短癥狀有所減輕，生命體征及各 項(xiàng)檢查結(jié)果有所改善。4、 P：生活自理能力缺乏 I：多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和自理能力，給予幫助。 心理護(hù)理：給患者以心理支持，鼓勵(lì)家屬多與患者交流，減輕患者心理 負(fù)擔(dān)。 健康教育：告知并指導(dǎo)患者家屬鼻飼飲食的方法及注意事項(xiàng)，床上擦浴 的方法及注意事項(xiàng)等。 O：患者病情穩(wěn)定，生活護(hù)理由護(hù)士承擔(dān)。5、 P：語(yǔ)言交流障礙 I：多與患者交流，開(kāi)展心理護(hù)理； 指導(dǎo)患者運(yùn)用非語(yǔ)言交流方式； 鼓勵(lì)家屬多與患者交流，給予患者心理支持。 O：患者與護(hù)士及家屬的交流基本不存在障礙，生活護(hù)理及各項(xiàng)治療護(hù)理能夠 正確執(zhí)行。6、 P：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) I：定時(shí)翻身，班班交接； 營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微 量元素的飲食，必要時(shí)給予高營(yíng)養(yǎng)治療； 運(yùn)用氣墊床，降低壓瘡發(fā)生率。 O：患者皮膚完好無(wú)破潰。7、 P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 I：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)，維持正常體液平衡。 留置胃管，進(jìn)食少量半流質(zhì)，禁食油膩食物，避免食用產(chǎn)氣（豆類、土 豆、胡蘿卜等）及易引起便秘的食物,鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化 合物及富含多種維生素、微量元素的飲食。 良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)床頭搖高，取半臥位，進(jìn)食后切勿馬上平臥。 O：基本糾正水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)的攝取基本適應(yīng)新陳代謝的需要。8、 P：潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)I：給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，24h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，以便 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理； 保持氣切切口敷料清潔干燥，注意及時(shí)更換； 遵醫(yī)囑給予常規(guī)抗生素治療； 定時(shí)翻身，避免肺泡受壓，使各部分肺組織均參與通氣； 稀釋痰液，加強(qiáng)吸痰； 定時(shí)用三氧機(jī)消毒病室。O：患者目前生命體征穩(wěn)定，感染控制良好。9、 P：潛在并發(fā)癥有窒息的危險(xiǎn)I：在翻身前先吸痰； 正確固定內(nèi)套管，若會(huì)厭關(guān)閉障礙，應(yīng)暫禁食或進(jìn)食前先將氣管套管 氣囊充氣，餐后放松氣囊立即吸引。O：未發(fā)生有窒息危險(xiǎn)的事件。10、 P：焦慮 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)I：入院時(shí)給予熱情接待，注意保持病室的整潔、安靜，為患者創(chuàng)造一個(gè) 舒適的周圍環(huán)境； 鼓勵(lì)家屬陪伴，給患者心理上帶來(lái)慰藉和親切感，消除患者的焦慮； 隨時(shí)了解患者的心理狀況，多與其溝通，講解本病有關(guān)知識(shí)及預(yù)后情 況，使患者對(duì)疾病有一定的了解，說(shuō)明不良情緒對(duì)病情的有害無(wú)利， 積極配合會(huì)取得良好的效果； 加強(qiáng)巡視病房，在患者夜間無(wú)法入睡時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療。 O：患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治療。4、 交流問(wèn)答1、 半臥位的意義？ 由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，同時(shí)腹內(nèi)臟器對(duì)心肺的壓力減輕，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困難得到改善。2、 為什么慢阻肺病人要給予氧療？ 慢阻肺病人通常會(huì)出現(xiàn)慢性低氧血癥，可引起病人活動(dòng)受限、體重下降、精神神經(jīng)改變等，長(zhǎng)期低流量給氧能改善缺氧，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。COPD病人因長(zhǎng)期二氧化碳潴留，主要通過(guò)缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量給氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防止缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞。而高流量給氧可加重慢阻肺病人的二氧化碳蓄積，引起肺性腦病。3、 如何觀察氧療的有效結(jié)果？ 氧療有效指標(biāo)為：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。4、 如何協(xié)助患者有效排痰？在臨床中應(yīng)很好地把握“濕、翻、拍、咳”四字訣