股骨干骨折.doc

股骨干骨折 【概述】 股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，約占全身骨折6%，股骨是體內(nèi)最長、最大的骨骼，且是下肢主要負(fù)重骨之一，如果治療不當(dāng)，將引起下肢畸形及功能障礙。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、類型及病人年齡等選擇比較合理的方法治療。不管選用何種方法治療，且必須遵循恢復(fù)肢體的力線及長度，無旋轉(zhuǎn)，盡量行以微創(chuàng)保護(hù)骨折局部血運，促進(jìn)愈合；采用生物學(xué)固定方法及早期進(jìn)行康復(fù)的原則?！窘馄逝c解剖生理】 股骨是人體中最長的管狀骨。骨干由骨皮質(zhì)構(gòu)成，表面光滑，后方有一股骨粗線，是骨折切開復(fù)位對位的標(biāo)志。股骨干呈輕度向前外側(cè)突的弧形彎曲，其髓腔略呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致，以中上1/3交界處最窄。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，股骨干直徑相對較小，故除不完全性骨折外，骨折后多有錯位及重疊。股骨干周圍的外展肌群，與其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。否則內(nèi)固定的髓內(nèi)針、鋼板，可以被折彎曲、折斷，螺絲釘可以被拔出。股動、靜脈，在股骨上、中1/3骨折時，由于有肌肉相隔不易被損傷。而在其下1/3骨折時，由于血管位于骨折的后方，而且骨折斷端常向后成角，故易刺傷該處的動、靜脈。【病因與發(fā)病機制】 多數(shù)骨折由強大的直接暴力所致，如撞擊、擠壓等；一部分骨折由間接暴力所致，如杠桿作用，扭轉(zhuǎn)作用，由高處跌落等。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)5001000ml，出血多者，在骨折數(shù)小時后可能出現(xiàn)休克現(xiàn)象。由擠壓傷所致股骨干骨折，有引起擠壓綜合征的可能性。股骨干上1/3骨折時，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠(yuǎn)骨折段則向后上、內(nèi)移位（圖1）。股骨干中1/3骨折時，骨折端移位，無一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折時，由于膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端多向后傾斜，有壓迫或損傷動、靜脈和脛、腓總神經(jīng)的危險，而骨折近端內(nèi)收向前移位。圖1股骨干骨折移位方向A股骨上1/3骨折移位；B股骨下1/3骨折移位【診斷要點】 診斷要點概述 一般有受傷史，傷后肢體劇痛，活動障礙，局部腫脹壓痛，有異常活動，患肢短縮，遠(yuǎn)端肢體常外旋。X線片檢查可以做出診斷。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏同時存在的其他損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。 分型分期 1根據(jù)骨折的形狀可分為： （1）橫行骨折大多數(shù)由直接暴力引起，骨折線為橫行。 （2）斜行骨折多由間接暴力所引起，骨折線呈斜行。 （3）螺旋形骨折多由強大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，骨折線呈螺旋狀。 （4）粉碎性骨折骨折片在3塊以上者（包括蝶形的）如砸、壓傷等。 （5）青枝骨折斷端沒有完全斷離，多見于兒童。因骨膜厚，骨質(zhì)韌性較大。傷時未全斷。 2Winquist將粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分為四型： 型：小蝶形骨片，對骨折穩(wěn)定性無影響。 型：較大碎骨片，但骨折的近、遠(yuǎn)端仍保持50%以上皮質(zhì)接觸。 型：較大碎骨片，骨折的近、遠(yuǎn)端少于50%接觸。 型：節(jié)段性粉碎骨折，骨折的近、遠(yuǎn)端無接觸（圖2）。 圖2股骨干骨折Winquist分型【并發(fā)癥】 （一）內(nèi)固定失效及松動1鋼板內(nèi)固定失效及松動Rozbruch 1998年報道鋼板治療股骨干骨折，內(nèi)固定物失敗率（鋼板或螺絲釘斷裂、彎曲）為11，內(nèi)固定物松動（螺釘失去術(shù)后原位置及發(fā)生松動）約為5。失效原因及預(yù)防措施如下： （1）適應(yīng)證選擇不當(dāng)：首先是患者本身情況，在骨折部骨質(zhì)疏松情況下，不應(yīng)選用鋼板內(nèi)固定。其次考慮到目前常用AO技術(shù)的局限性，在高能量損傷導(dǎo)致骨折，AO的核心技術(shù)折塊間加壓固定卻難以達(dá)到預(yù)期作用。應(yīng)從既往較單一生物力學(xué)著眼，轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)為主，更加強調(diào)保護(hù)局部血運。但在臨床應(yīng)用中，一定程度上仍存在過多的依賴加壓固定。對具體骨折缺乏分析，不考慮條件，例如對蝶形骨折，仍以加壓鋼板固定。其實此類骨折應(yīng)按支撐固定原則，選用中和（平衡）鋼板進(jìn)行非加壓固定。另外嚴(yán)重粉碎骨折，嚴(yán)重開放骨折也往往沒有條件或不宜采用加壓鋼板固定（圖3）。 圖3不宜采取加壓鋼板固定的骨折A股骨中1/3內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有蝶形骨折，行接觸鋼板固定后，因內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定而失??；B換內(nèi)鎖釘后愈合（2）方法錯誤：違反鋼板技術(shù)的應(yīng)用原則：鋼板張力側(cè)固定原則：從生物力學(xué)角度分析，肢體于負(fù)重時或承受載荷時，骨干某一側(cè)承受的應(yīng)力為張應(yīng)力，是張力側(cè)。如承重肢的股骨干，因在單肢負(fù)重時，身體重力必將落于該肢的內(nèi)側(cè)，因此股骨干的外側(cè)（嚴(yán)格地說，因股骨頸有前傾角，應(yīng)為后外側(cè)），股骨干骨折用鋼板固定時應(yīng)置于外側(cè)。錯置于前側(cè)者鋼板極易失敗。鋼板對側(cè)骨結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)穩(wěn)定原則，鋼板固定既來自鋼板本身性能和固定技術(shù)，同時也必須恢復(fù)骨折部骨髂穩(wěn)定性，即“骨髂連續(xù)性和力學(xué)的完整性”，因此每當(dāng)鋼板固定之對側(cè)存在缺損時，如粉碎骨折片，或因固定而出現(xiàn)的過大間隙，都需要給予消除，植骨是其重要手段。否則，即會因不斷重復(fù)的彎曲應(yīng)力，致使鋼板產(chǎn)生疲勞斷裂，這是鋼板固定失敗常見原因。如蔣協(xié)遠(yuǎn)報道102例鋼板治療股骨干骨折失敗原因中，有84例原手術(shù)復(fù)位固定后骨折端有超過2mm間隙或骨折部位內(nèi)側(cè)有骨缺損，且未植骨，結(jié)果招致內(nèi)固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成連接兩骨折端骨橋，產(chǎn)生一個生物接骨板效應(yīng)，于610周即可發(fā)揮作用，從而減少鋼板所承受的應(yīng)用，減少鋼板失效（圖4）。圖4股骨干中下1/3交處骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不穩(wěn)定，加壓鋼板失敗鋼板固定原則：各種內(nèi)固定物應(yīng)用均有其固定方法與步驟。如果對方法不熟悉，圖省事無故簡化，或設(shè)備不全勉強使用，都可以使固定物的固定作用失效。例如，AO螺釘固定時，與普通鋼板根本不同是具有充足的把持力。AO松質(zhì)骨螺釘之所以能使骨折塊之間形成加壓，是依靠寬螺紋對遠(yuǎn)側(cè)折塊的把持力，和借助螺蕊滑桿在近側(cè)折塊鉆孔內(nèi)的滑移作用獲得。皮質(zhì)骨螺釘為非自攻式螺釘，其螺釘與螺紋徑的差距較大（常用的皮質(zhì)骨螺釘45mm，螺蕊僅為3mm，必須在鉆孔（鉆頭32mm）后，選用絲錐攻絲，再順勢徐徐旋入螺釘。否則勢必將鉆孔壁擠壓形成無數(shù)微骨折，從而使螺釘之把持力大大削弱，實踐中，此類錯誤仍不少見。動力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿鋼板釘孔之固定軌道旋轉(zhuǎn)滾動下移，帶動加壓側(cè)之骨塊向骨折部移動，以產(chǎn)生折塊間加壓。加壓側(cè)之加壓螺釘入骨的位置必須準(zhǔn)確，因此，在鉆孔時需用專門的偏心導(dǎo)鉆。如果憑肉眼瞄準(zhǔn)，很難不差分毫，如此則易造成螺釘無法滾動下滑直達(dá)底部，螺帽卡在釘孔邊緣，不能完成加壓（圖5）。圖5股近中段骨折，骨折遠(yuǎn)側(cè)鋼板短致螺釘退出（3）術(shù)后未能正確功能鍛煉和過早完全負(fù)重：蔣協(xié)遠(yuǎn)等報道102例鋼板固定失效者，其中56例（549）施鋼板固定后不穩(wěn)定，術(shù)后加用外固定或骨牽引，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，在功能鍛煉時增加了骨折端應(yīng)力，造成鋼板固定失效。開始功能鍛煉的時間以及鍛煉的方法決定于患者體重，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動情況和術(shù)中內(nèi)固定穩(wěn)定程度等因素。決不能因鋼板本身材料強度高，而骨折端未獲加壓就過早過多地活動。反之，鄰近關(guān)節(jié)處于正?；顒臃秶?，可以減少骨折端應(yīng)力，起到間接保護(hù)鋼板的作用。另外患者在術(shù)后3個月內(nèi)完全負(fù)重，也是導(dǎo)致鋼板失效原因。文獻(xiàn)報道，股骨新鮮骨折的平均愈合時間為1415周，近4個月，所以3個月內(nèi)避免負(fù)重。另外，指導(dǎo)病人部分負(fù)重逐步過渡到完全負(fù)重，主要依據(jù)骨折愈合進(jìn)展情況，只有在臨床和X線都證實骨折已愈合時，才能完全負(fù)重。2髓內(nèi)釘固定失效髓內(nèi)針固定術(shù)是本世紀(jì)治療骨折取得的最大進(jìn)展之一，而帶鎖內(nèi)針是近30年來，由于生物力學(xué)發(fā)展，X線影像增強設(shè)備的改進(jìn)及推廣，手術(shù)器械更新及骨科手術(shù)臺的完善，給這個古老方法注入活力，成為目前治療股骨骨折主要方法，但內(nèi)固定松動或失效率為810。（1）梅花針固定股骨干骨折失效原因及預(yù)防：梅花髓針固定股骨干骨折，方法簡單及固定可靠，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，在早期無適當(dāng)擴髓器械時，還有術(shù)中卡住髓針發(fā)生，有擴髓器械后，選與擴髓器等粗的髓內(nèi)針，可以避免。但由于病例選擇不當(dāng)或方法不合理，術(shù)后易發(fā)生彎針及斷針、退針并發(fā)癥，其原因：適應(yīng)證選擇不當(dāng)：梅花針的固定作用來自髓內(nèi)針與髓腔內(nèi)壁緊密相嵌所產(chǎn)生摩擦力，從而控制骨折端的旋轉(zhuǎn)及剪力，因此對髓腔狹窄部的橫斷，短斜或短螺旋骨折能防止短縮、成角、旋轉(zhuǎn)，但對狹窄部已破壞，直徑50長斜及螺旋骨折中下13骨折髓腔擴大，多段骨折等，梅花針固定基礎(chǔ)已破壞，難以較好固定，折端不穩(wěn)，如果術(shù)中、術(shù)后不加強防范措施，在折端處應(yīng)力集中，此處髓針易發(fā)生彎針、斷針（圖6）。內(nèi)固定置入不合理：a.選針過細(xì)：此種情況多發(fā)生在術(shù)者初做骨折內(nèi)固定時，尤以無擴髓器械，過分擔(dān)心粗針插入髓腔發(fā)生滯針或強力打入將骨干脹裂，未行擴髓而盲目操作引起。b.髓針插入遠(yuǎn)折段的長度不足，一方面選針過短，另一方面骨折部位偏下，由于遠(yuǎn)端力臂縮短，梅花針受到應(yīng)力集中，造成彎針、退針，所以當(dāng)遠(yuǎn)折端不足10cm時應(yīng)慎用梅花針。c.梅花針開口的朝向錯誤；股骨干骨折因內(nèi)收肌群作用插針時開口應(yīng)指向大腿外側(cè)，如果開口相反方向易發(fā)生彎針（圖7）。過早負(fù)重：由于梅花針抗彎，防旋轉(zhuǎn)，短縮能力差，尤其應(yīng)用9mm以下的細(xì)針術(shù)后應(yīng)制動或維持牽引，如果未及時有限固定，相反早期負(fù)重，折端不穩(wěn)定，必然使髓針應(yīng)力增加，易發(fā)生髓針彎曲及斷裂。北京軍區(qū)總醫(yī)院19941997年間使用梅花針治療新鮮股骨骨折中13狹部粉碎、長斜、長螺旋，中下12骨折及多段骨折42例，未發(fā)生內(nèi)固定失效，主要采取以下措施：a.正確選擇髓針的長度及直徑，一般經(jīng)擴髓后置針直徑11mm，個別10mm，長度從大粗隆頂點到膝關(guān)節(jié)面上3cm，至少在折線下15cm，髓腔粗者可采用雙梅花針固定；b.在狹窄部注意骨連續(xù)性恢復(fù)及穩(wěn)定性，對長螺旋，長斜骨折，對骨折局部充分?jǐn)U髓，使之復(fù)位后，折端相嵌，必要時加固23道鋼絲；對嚴(yán)重粉碎骨折，取髂骨植骨，恢復(fù)折端連續(xù)性及穩(wěn)定性；c.大量充分骨折周圍及髓內(nèi)充分植骨；d.對股骨髓腔狹窄部以遠(yuǎn)骨折，因遠(yuǎn)端骨髓腔粗，髓針固定后，易發(fā)生側(cè)移位，擺動，可于髁上橫穿3mm骨圓針，然后內(nèi)、外側(cè)用石膏或夾板，與骨圓針一起固定；e.髓針固定術(shù)后，制動4周，6周后部分負(fù)重。圖6股骨中下1/3骨折梅花髓內(nèi)針不能控制遠(yuǎn)斷端旋轉(zhuǎn)彎針圖7股骨干上1/3骨折，梅花針固定，針較細(xì)退針（2）帶鎖髓內(nèi)針固定股骨干骨折內(nèi)固定失效原因及預(yù)防方法：帶鎖髓內(nèi)針不僅保留梅花髓內(nèi)針在髓腔內(nèi)與髓腔壁相嵌的特點,而且有自身特征，即通過骨折遠(yuǎn)近端橫穿鎖釘，使骨折與髓針整個長度成為一個整體，因此具有較大穩(wěn)定性，可以防止短縮及旋轉(zhuǎn)移位。擴大了梅花髓內(nèi)針的使用范圍，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，骨折愈合率高，功能恢復(fù)快等優(yōu)點，但它的手術(shù)操作比較復(fù)雜，臨床上也經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)固定失效或松動并發(fā)癥，一般發(fā)生率為78，其原因：適應(yīng)證選擇不當(dāng)：帶鎖髓針治療股骨干骨折較普通髓內(nèi)針使用范圍明顯擴大，適用于小轉(zhuǎn)子以下，距膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上各種類型的股骨干骨折。但在適應(yīng)證選擇上，必須考慮鎖釘?shù)奈恢茫捎诮随i釘通過大小轉(zhuǎn)子，因此大小轉(zhuǎn)子必須完整，否則近端鎖釘起不到固定作用。同時，骨折線不能太靠近股骨遠(yuǎn)端，否則遠(yuǎn)端鎖釘控制旋轉(zhuǎn)及短縮能力減弱。尤其靠近骨折遠(yuǎn)近端的裂紋骨折，普通X線片顯示不清，有可能造成內(nèi)固定失效。因此，對此類病人，術(shù)前可做CT檢查，確定骨折范圍，以免適應(yīng)證選擇不當(dāng)，造成手術(shù)失敗。術(shù)中內(nèi)固定置入錯誤a.近端鎖釘放置失?。航随i釘?shù)闹踩胍蛴卸ㄎ黄骷捌湎噙m應(yīng)的器械，一般無困難，但當(dāng)瞄準(zhǔn)器松動或反復(fù)應(yīng)用瞄準(zhǔn)器變形，鎖釘也有可能從主釘鎖孔的前方或后方穿過，不能起到固定作用。Shifflett等報道，84例股骨干骨折中有2例近端鎖釘未穿過鎖釘孔。預(yù)防方法：放置近端鎖釘前一定要擰緊固定主釘與定位器的連接桿，以免松動造成定位器不準(zhǔn)；在放置鎖釘前，正位透視下主釘近端的鎖孔內(nèi)、外緣應(yīng)各有一半月形切跡。若鎖釘穿過主針的鎖孔，半月切跡消失。側(cè)位透視，鎖釘與主釘應(yīng)完整重疊，見不到鎖孔。b.遠(yuǎn)端鎖釘放置失敗：因目前尚無理想的遠(yuǎn)端鎖釘?shù)亩ㄎ黄?，故遠(yuǎn)端鎖釘?shù)姆胖檬鞘中g(shù)中較困難的一步。初學(xué)者一定要有耐心，否則容易失敗。Wiss等報道了112例粉碎性股骨干骨折中有1例遠(yuǎn)端鎖釘未通過鎖釘孔，同一作者報道95例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，用G-K釘固定亦有1例遠(yuǎn)端鎖釘未通過鎖釘孔。預(yù)防方法：主釘在打入髓腔過程中，釘體可能會發(fā)生輕微的扭曲、變形，造成鎖釘孔相應(yīng)發(fā)生改變。在正常情況下，用C形臂、X線機側(cè)位觀察遠(yuǎn)端鎖釘孔，釘孔呈正圓時，鎖釘放置比較容易，否則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整C形臂、X線機與股骨遠(yuǎn)端的角度，或改變肢體的位置，以使釘孔在熒光屏上呈現(xiàn)正圓時為止，經(jīng)驗少的醫(yī)生應(yīng)特別要注意；目前文獻(xiàn)報道放置遠(yuǎn)端鎖釘方法比較多，均可參考使用，我們認(rèn)為應(yīng)以徒手尖錐法較實用，即在C形臂X線機監(jiān)視下，當(dāng)錐尖放到圓的中心時，垂直敲。這時助手固定位患肢，以免因肢體晃動造成錐尖移位。術(shù)后主針的斷裂及鎖釘?shù)耐顺龌驍嗔補.主釘斷裂：髓內(nèi)針是通過股骨中軸線固定，應(yīng)力分布比較均勻，應(yīng)力遮擋作用小，主釘斷裂的機會相對比較少，股骨發(fā)生骨折后，其外側(cè)為張應(yīng)力，內(nèi)側(cè)為壓應(yīng)力，帶鎖髓針雖然通過股骨中軸線固定，但在骨折端，釘受到向內(nèi)彎曲應(yīng)力的影響，尤其粉碎骨折者，針體受到應(yīng)力較大，另外受針的質(zhì)量影響及術(shù)后過早負(fù)重均易造成主釘斷裂。預(yù)防方法：手術(shù)時盡量減少對骨折端血循環(huán)的破壞；若為萎縮性骨折不愈合應(yīng)植骨；用普通髓針固定失敗后改用帶鎖髓針內(nèi)固定時應(yīng)選較前者粗1mm髓針;對于粉碎骨折或第二次手術(shù)的骨折應(yīng)適當(dāng)延長不負(fù)重時間，應(yīng)在骨折端出現(xiàn)橋形骨痂后逐漸增加負(fù)重；選擇動力型或靜力型固定一定要適當(dāng)。b.鎖釘?shù)耐顺黾皵嗔眩航随i釘是通過大、小轉(zhuǎn)子固定的，和肢體承重方向有一定夾角，鎖釘為全螺紋，雖退出可能性不大，但有可能發(fā)生斷裂。發(fā)生螺釘斷裂和退出原因：過早負(fù)重，鎖釘?shù)穆菁y部分是承重薄弱點，螺紋和主針鎖孔緣卡住，負(fù)重時鎖釘易發(fā)生斷裂，鎖釘退出均發(fā)生在遠(yuǎn)端鎖釘，其原因是安放遠(yuǎn)端鎖釘時遇到困難，反復(fù)鉆孔，造成骨孔過大，鎖釘松動。預(yù)防方法：無論動力型或靜力型固定，沒有達(dá)到骨性愈合前，患肢不能完全負(fù)重，以防鎖釘斷裂；主釘要有足夠長度，應(yīng)在股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨部分安放鎖釘，而在股骨干部分安置遠(yuǎn)端鎖釘，操作困難，遠(yuǎn)端鎖釘安置時爭取一次成功，避免反復(fù)穿釘。（二）感染1原因 較復(fù)雜。在開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創(chuàng)不徹底往往發(fā)生局部感染，閉合骨折感染的原因雖多為醫(yī)源性，如手術(shù)過程中及使用器械或敷料消毒不嚴(yán)密，手術(shù)時間長及創(chuàng)傷輕重，都可成為感染因素，但確定比較困難。2臨床表現(xiàn)（1）急性期是指內(nèi)固定術(shù)后 2周內(nèi)出現(xiàn)感染。疼痛和發(fā)熱是常見癥狀。血沉和C反應(yīng)蛋白升高，X線片沒有明顯變化。 （2）亞急性期2周后臨床癥狀消失，患者訴含糊的深部搏動疼痛，可局限在骨折部位。可存在兩種形式：手術(shù)切口處發(fā)熱和劇痛，炎癥的癥狀很少僅有輕度疼痛。實驗室檢查存在急性炎癥。X片在內(nèi)固定的螺釘周圍有明顯透亮區(qū)，在存在骨膜反應(yīng)的骨折端經(jīng)?？煽吹焦琴|(zhì)吸收，皮質(zhì)骨溶解。實際上這是骨髓炎的早期征象。 （3）慢性期骨不連感染性不愈合可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，傷口慢性流膿、骨折端疼痛、內(nèi)固定物失效。X線片示典型的不愈合征象，骨的端分離和存在包殼，髓內(nèi)固定物明顯松動。（4）慢性期骨愈合骨折已愈合但感染仍存在。 3診斷（1）病史最主要的癥狀是出現(xiàn)疼痛或疼痛逐漸加重，局限于骨折或不愈合部位，還可以在髓針插入骨點或鎖定螺釘處。疼痛性質(zhì)通常為鈍痛，拒絕負(fù)重。次要癥狀包括發(fā)熱、盜汗、心悸或貧血等。感染的高危因素包括吸煙、酗酒、開放骨折和曾行外固定架固定等。（2）體檢初期感染體征很少，但隨著炎癥發(fā)展，表現(xiàn)日漸明顯。首先在常見感染部位骨折或不愈合處，髓針或螺釘?shù)娜朦c，出現(xiàn)局部紅腫、張力增高、引流物為血性或膿性則提示深部感染。4輔助檢查（1）實驗室檢查急性反應(yīng)期如血沉及C反應(yīng)蛋白升高，若感染長期存在則可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高并出現(xiàn)貧血。在張力最大或炎癥部位穿刺做革蘭染色或培養(yǎng)可明確診斷。 （2）放射學(xué)檢查在X片上看到髓腔的變化最早也需要幾周時間。開始是在骨折部位皮質(zhì)密度輕微減低，隨著感染的發(fā)展在內(nèi)固定物和鎖定螺絲周圍可看到透亮區(qū)，以后在骨折部位可出現(xiàn)皮質(zhì)骨內(nèi)膜呈扇形溶解，骨膜反應(yīng)可延伸到骨折端的一定距離，常與骨痂或骨膜新生骨相混淆，更嚴(yán)重的骨吸收提示深部感染。5治療股骨干骨折術(shù)后感染的外科治療原則如下：所有骨和軟組織炎性組織必須清創(chuàng)；穩(wěn)定的固定是控制感染和骨愈合關(guān)鍵；髓內(nèi)針容易被多糖蛋白復(fù)合物所覆蓋，這種復(fù)合物中可隱藏細(xì)菌并促進(jìn)生長，因此更換髓針可看成是去除感染源；整個髓腔的感染是髓內(nèi)針在髓腔的長度和鎖定螺釘，因此取針后用小的髓腔銼行髓腔清創(chuàng)是有效的；使用足量的細(xì)菌培養(yǎng)敏感的抗生素。 （1）急性期積極的治療可保證骨的存在和固定物的穩(wěn)定。手術(shù)切口或炎癥最重的部位的引流是第一步，同時靜脈使用抗生素。但大部分病例使用髓腔減壓更有效，在骨折端或其他部位切開清創(chuàng)，如果膿性分泌物多可打開入針處進(jìn)行灌洗，取出遠(yuǎn)端的一枚鎖定螺釘，使液體從骨折端和釘孔流出來，之后螺絲釘重新置入。實心髓內(nèi)針應(yīng)在針周圍沖洗。所有傷口均應(yīng)暢開二期愈合。松動的髓針及螺釘必須更換以提供足夠的穩(wěn)定性，因為骨折部位穩(wěn)定性對愈合和控制感染是重要的。 靜脈給予敏感的抗生素，直到感染得到控制，通常需24周，之后再口服抗生素1個月。 （2）亞急性期在亞急性期主要問題是早期骨髓炎及骨愈合不完全。一些患者臨床和放射學(xué)征象少，單獨應(yīng)用靜脈抗生素就有效，但大部分患者需要進(jìn)一步治療。 固定牢固的骨折應(yīng)清創(chuàng)，靜脈應(yīng)用抗生素24周或直到臨床癥狀消失，繼續(xù)口服抗生素一段時間。固定不牢固有明顯放射學(xué)變化的骨折通常有明確感染，應(yīng)行清創(chuàng)，取出固定物，順向沖洗髓腔直到流出水清亮，要全長擴髓，通常擴大直徑1 2mm或在髓腔銼的溝槽中可看到正常的骨屑，然后重新置入髓內(nèi)針和鎖定螺釘，骨折端的切口應(yīng)開放延遲閉合。也可以在擴髓后用外固定架，對于嚴(yán)重擴散的髓腔感染和需對骨廣泛清創(chuàng)的骨折來說，外固定架比髓內(nèi)釘更佳，并同時局部應(yīng)用抗生素珠鏈。靜脈抗生素持續(xù)6周后改口服。（3）慢性期骨不連治療的基本原則是：骨與軟組織徹底清創(chuàng)，固定骨折，促進(jìn)愈合，根治感染。（4）慢性期骨愈合小塊骨感染僅需取內(nèi)固定物、簡單的髓腔沖洗，不必長期應(yīng)用靜脈抗生素；廣泛的髓腔感染則應(yīng)取出內(nèi)固定物、沖洗和靜脈抗生素。 （三）股骨干骨折延遲愈合和不愈合延遲愈合和不愈合是高能量的骨干骨折后常見的并發(fā)癥。近來越來越多的報道以不擴髓髓內(nèi)針來治療高能量的骨干骨折，它可提供足夠的機械穩(wěn)定性，對軟組織和骨內(nèi)血供損傷最小。但一部分文獻(xiàn)指出常需再次手術(shù)植骨促進(jìn)愈合。1原因延遲愈合和不愈合是骨折治療中常見并發(fā)癥，其原因可分兩方面： （1）局部創(chuàng)傷因素軟組織損傷嚴(yán)重，骨血供受損，如三段或粉碎骨折等。 （2）醫(yī)療因素主要的為內(nèi)固定物的松動、彎曲和斷裂，原因有內(nèi)固定物選擇不當(dāng)、手術(shù)技術(shù)不合要求、內(nèi)固定物質(zhì)量差、強度不夠、缺乏合理功能鍛煉。2臨床表現(xiàn)延遲愈合與不愈合的臨床表現(xiàn)，肢體局部水腫持久存在，壓痛長期不消失，甚至在一個時期反而突然加重。X線片上可顯示軟骨成骨的骨痂出現(xiàn)晚而且少，并長期不能連續(xù)，骨折端的吸收更為明顯，間隙增寬，邊緣因吸收而模糊。在骨膜斷裂的一側(cè)，骨端變圓。至于不愈合，除臨床上有骨折端之間的異?；顒樱琗線片上顯示骨端硬化，髓腔封閉；骨端萎縮疏松，中間存在較大間隙；骨端硬化，相互成杵臼狀假關(guān)節(jié)。3治療（1）延遲愈合 對于內(nèi)固定術(shù)后的延遲愈合，原來系鋼板固定者，可行骨折周圍植骨，或更換為髓針固定并植骨；髓針固定者采用動力化及植骨或更換擴髓髓內(nèi)針并植骨。 髓針固定后延遲愈合最常用的治療方法是動力化，即取出一側(cè)的鎖定螺釘后部分負(fù)重，使骨折端獲得動力加壓促進(jìn)愈合。Whittle報道有50%的延遲愈合在動力化后獲得愈合。然而粉碎骨折和遠(yuǎn)近兩端的骨折在動力化后常出現(xiàn)成角或短縮，這是由于小直徑的針與皮質(zhì)內(nèi)膜的接觸有限造成。因此Templeman建議：對于軸向穩(wěn)定的骨干骨折在1216周時采用動力化；干骺端骨折由于產(chǎn)生成角和縮短的風(fēng)險大，不應(yīng)動力化。 嚴(yán)重的股骨開放骨折治療后，盡快植骨是被廣泛采用促進(jìn)愈合的方法。對于軸向不穩(wěn)定的或粉碎的或骨缺損超過橫截面30%的長骨骨折應(yīng)行植骨，單純采用更換內(nèi)固定物效果不佳。Singer指出合并有骨缺損的那些臨床上可預(yù)測到延遲愈合的骨折，應(yīng)在 46周時早期植骨以促進(jìn)愈合。（2）不愈合 更換內(nèi)固定，是不愈合主要的治療方法，鋼板固定失敗者，可更換為髓針，尤其帶鎖針，髓針固定者，可以由梅花針改為帶鎖髓針，帶鎖髓針亦可更換直徑大一號，更換髓內(nèi)針可能有三個因素刺激了骨愈合。 Muller和Thomas(1979)證實增加骨折端的穩(wěn)定性對于肥大型骨不愈合有明確的效果。 擴髓產(chǎn)物有誘導(dǎo)成骨作用。 DanckwaratLilliestrom(1969)提出對完整骨髓腔的擴髓可以引起骨內(nèi)膜新生骨形成。 Court-Brown報道對于擴髓髓內(nèi)針治療后不愈合，采用更換髓針方法獲得成功。認(rèn)為此種方法成功之處在于避免對所有的閉合骨折和Gustilo、A型開放骨折進(jìn)行植骨，同時對B型骨折對植骨要求減少，但如果此型骨折有明顯骨缺損則效果不佳，應(yīng)早期植骨。同時還發(fā)現(xiàn)更換髓針術(shù)后感染率猛然升高，應(yīng)當(dāng)注意。對合并有肢體短縮及膝關(guān)節(jié)功能障礙者，應(yīng)同時行骨延長及膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解，術(shù)后早期應(yīng)用CPM練習(xí)爭取治療不愈合同時，矯正肢體短縮及膝關(guān)節(jié)活動障礙。（四）股骨干骨折畸形愈合1原因髓內(nèi)針及鋼板治療股骨干骨折發(fā)生畸形愈合的原因系由于對線不佳導(dǎo)致成角或旋轉(zhuǎn)畸形，以致骨折在非解剖位置愈合，Jobner和Wrub評價股骨骨折術(shù)后對線不佳的標(biāo)準(zhǔn)是：內(nèi)、外翻5，內(nèi)外旋15，前或后屈10，短縮20mm。文獻(xiàn)報道髓內(nèi)針治療術(shù)后X線片畸形愈合率0%10%。尤其骨干下1/3骨折在治療后對線不佳的問題尤為突出。2臨床表現(xiàn)畸形愈合的臨床表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)活動受限鄰近關(guān)節(jié)的骨折畸形愈合后，失去了其骨端正常的角度，限制鄰近關(guān)節(jié)活動；平衡失調(diào)與步態(tài)失常由于下肢長骨的短縮、成角畸形、膝內(nèi)翻等都可能導(dǎo)致下肢的平衡失調(diào)，影響正常步態(tài)，如骨盆傾斜，側(cè)方搖擺步態(tài)；肢體各個關(guān)節(jié)之間運動不協(xié)調(diào)，如不能“盤坐”，“下蹲”受限；肌肉作用削弱等。最可靠的依據(jù)是X線片上，有短縮、側(cè)移位、旋轉(zhuǎn)、成角等骨折在非解剖位置愈合。3治療嚴(yán)重的畸形影響功能及外觀時需行手術(shù)，把畸形愈合處的骨髂打斷，早期僅需切除骨痂就能使骨端分離，打通髓腔，骨端準(zhǔn)確復(fù)位，然后用其他合適、可靠的方法內(nèi)固定，為促進(jìn)愈合可附加植骨，必要時加短時間外固定。如骨折在關(guān)節(jié)附近畸形愈合，可行截骨術(shù)楔形形截骨術(shù)，矯正畸形?；贾炭s引起下肢不等長，可酌情行縮短健肢；延長患肢手術(shù)。4預(yù)防由于股骨前、外、后區(qū)域的肌肉牽拉作用，近1/3骨折有內(nèi)翻和前屈畸形的趨勢，這就導(dǎo)致近1/3骨折較中段和遠(yuǎn)1/3骨折更不穩(wěn)定，同時由于兩端髓腔寬大，當(dāng)用髓內(nèi)針固定時近端正確的入針就顯得特別重要。如果入針時與髓腔中央有內(nèi)、外側(cè)成角度時，那么當(dāng)針進(jìn)入到遠(yuǎn)折端后即會出現(xiàn)外翻畸形；反之則出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。同樣入針有從前上到后下傾向。如果近折端后側(cè)皮質(zhì)骨折或短縮，那么進(jìn)針時就會產(chǎn)生這樣一個角度，當(dāng)針沿著后側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入髓腔時方向改變，隨著髓內(nèi)針到遠(yuǎn)折端，前屈畸形就表現(xiàn)出來。（五）膝伸直位僵直股骨干骨折后關(guān)節(jié)功能障礙是常見的并發(fā)癥。Mira報道一組股骨干骨折后具有正常的股四頭肌功能者僅占17，但經(jīng)積極功能鍛煉，理療等大部分傷者的膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善，但仍有10病例屈伸活動范圍僅1020，成為膝關(guān)節(jié)伸直位僵直。1原因（1）股四頭肌損傷在手術(shù)時，采用前外側(cè)或外側(cè)切口，雖然能通過股外側(cè)肌與股直肌肌間隙進(jìn)入，但必須切斷股中間肌，術(shù)后未能早期進(jìn)行四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)長期處于伸直位，以致股中間肌與股骨骨折折端形成牢固纖維性粘連，及股內(nèi)側(cè)肌攣縮，影響膝屈曲活動。我們選用股外側(cè)切口，自股外側(cè)外緣，股外側(cè)肌間隔前進(jìn)入，向前牽拉股外側(cè)肌顯露股骨。 （2）長期伸直位固定由于術(shù)后長時期處于伸直位固定，而造成股四頭肌擴張部的攣縮及粘連，束縛髕骨活動。另外，同樣由于長期制動，膝關(guān)節(jié)內(nèi)漿液纖維束性滲出，使髁間及髕上囊部位發(fā)生粘連，造成屈膝活動困難。2臨床表現(xiàn)在股骨干骨折部位肌肉變硬，與基底固著，活動度變小，被動屈曲時顯示緊張，髕骨活動度明顯變小，兩側(cè)擴張部觸之較硬。3治療主要通過伸膝裝置粘連松解。適應(yīng)證：股骨干骨折后膝關(guān)節(jié)僵直1年，非手術(shù)無效者，如超過2年以上者效果較差，注意患者對膝關(guān)節(jié)屈曲功能要求，一般患者膝關(guān)節(jié)有70以上的屈曲活動能滿足維持正常步態(tài)，但從坐位至直立位雙膝必須有110屈曲功能。伸膝裝置松解術(shù)，主要是解除關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連及解決股四頭肌特別是股中間肌的攣縮，達(dá)到功能恢復(fù)的目的。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：（1）切口選擇目前有的采用髕前直切口，易發(fā)生術(shù)后切口裂開，皮緣壞死。原因，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位僵直后，皮膚彈性及伸展性均較差，在術(shù)后功能鍛煉時，皮膚被牽拉，張力增大，使切口部血液循環(huán)受到影響，而導(dǎo)致縫合口裂開并發(fā)癥，可以改用髕前S形延長切口，或髕骨內(nèi)外側(cè)切口，減少張力，同時間斷采用粗絲線縫合。 （2）徹底松解粘連對關(guān)節(jié)外粘連，除非股直肌確實短縮和嚴(yán)重影響屈膝，不要輕易延長，但對攣縮的股中間肌可以采用髕骨止點切斷或多段切開，攣縮嚴(yán)重可切除；對股內(nèi)、外側(cè)肌攣縮，可以從髕骨止點切斷，后移縫在股直肌上；不切斷股內(nèi)外側(cè)肌止點，術(shù)后伸膝力恢復(fù)較好，可保持屈膝90，擴張部呈橫形切開至脛腓側(cè)副韌帶為止，術(shù)后翻轉(zhuǎn)部分肥厚擴張部，封閉關(guān)節(jié)腔。對關(guān)節(jié)內(nèi)粘連主要采用手法松解，徐徐屈膝至最大限度，最好達(dá)到140，最低達(dá)到90100，這樣術(shù)后一般能保留85左右。（3）止血、防止再粘連有的作者主張盡可能不用止血帶，避免術(shù)中遺留小出血點，引起術(shù)后血腫。我們采用氣囊止血帶控制下，無血操作，銳性解剖，移除止血帶后，徹底電凝止血，術(shù)后加壓包扎，負(fù)壓引流48h。（4）改善關(guān)節(jié)功能術(shù)中股骨前部注意保留一層纖維或骨膜，必要時可置入生物膜襯墊，將創(chuàng)面組織隔開，避免粘連，以改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能，醫(yī)用生物膜是一種穩(wěn)定無生活力的高分子聚合物組織材料，其光滑面與組織不粘連，粗糙面與組織愈合良好，防止粘連已取得滿意結(jié)果，另外注意擴張部應(yīng)盡可能在屈曲位縫合。 （5）功能鍛煉過去術(shù)后常將肢體放在Thomes-Pearson架上，通過繩索牽拉附件來伸屈膝關(guān)節(jié)，這樣反復(fù)一伸一屈，對新生組織增加創(chuàng)傷反應(yīng)，可導(dǎo)致矯正的屈膝幅度回縮傾向。因此采用術(shù)后持續(xù)被動活動（CPM），強調(diào)緩慢持續(xù)而逐漸增大膝關(guān)節(jié)的屈曲度，使膝關(guān)節(jié)修復(fù)后的新生組織逐漸松弛，符合彈性延伸的生物力學(xué)原則，也可以使纖維化的組織在持續(xù)的張應(yīng)力下逐漸松弛，從而防止手術(shù)創(chuàng)面形成新粘連和再攣縮，克服術(shù)后膝關(guān)節(jié)回縮現(xiàn)象。CPM使用每日至少48，可分2或3次進(jìn)行，一般前3d控制在4070，第4天后逐漸增加至最大范圍，持續(xù)1周左右。1周后應(yīng)該開始主動運動鍛煉，進(jìn)行主動肌肉收縮及膝屈伸活動鍛煉，以防肌肉萎縮及最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸活動。（6）其他 術(shù)后功能恢復(fù)差者，術(shù)后2周左右可在麻醉下行手法治療，此時創(chuàng)傷反應(yīng)已基本消除，傷口愈合，新的粘連剛形成，推拿力量不宜過大，進(jìn)一步改善膝屈伸功能。 對陳舊股骨干骨折不愈合，畸形愈合或手術(shù)內(nèi)固定后再骨折并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵直者，可采用帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，同時行小切口伸膝粘連松解術(shù)，不僅免遭再次手術(shù)痛苦和大大縮短療程,更重要的解決了膝關(guān)節(jié)僵直，減少骨折端剪力，有利于骨折愈合。 【治療概述】 1兒童股骨干骨折的治療兒童股骨干骨折，在成長期間，能自行矯正15成角，重疊約2cm，再者骨折愈合快特點，所以兒童股骨干骨折多采用非手術(shù)治療。（1）小夾板固定法對無移位或移位較少的新生兒產(chǎn)傷骨折，將患肢用小夾板或圓形紙板固定23周。對移位較多或成角較大的骨折，可稍行牽引，再行固定。因新生兒骨折愈合快，自行矯正能力強，有些移位、成角均可自行矯正。（2）懸吊皮牽引法適用于34歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度?；贾笸冉墛A板固定。為防止骨折向外成角，可使患兒面向健側(cè)躺臥。牽引34周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。兒童股骨橫行骨折，常不能完全牽開而呈重疊愈合。開始雖然患肢短縮，但因骨折愈合期，血運活躍患骨生長加快，約年余二下肢可等長（圖8）。圖8兒童股骨干骨折雙腿皮牽引，使臀部離床（3）水平皮牽引法適用于58歲的患兒，用膠布貼于患肢內(nèi)、外兩側(cè)，再用螺旋繃帶包住。患肢放于枕上或小型托馬夾板上，牽引重量為23kg。如骨折重疊未能牽開，可行兩層螺旋繃帶中間夾一層膠布的纏包方法，再加大牽引重量。對股骨上1/3骨折，應(yīng)屈髖、外展、外旋位，使骨折遠(yuǎn)端對近端。對下1/3骨折，需盡量屈膝，以使膝后關(guān)節(jié)囊、腓腸肌松弛，減少骨折遠(yuǎn)端向后移位的傾向。注意調(diào)整牽引針方向、重量及肢體位置，以防成角畸形。46周可去牽引，X線片復(fù)查骨愈合情況。（4）骨牽引法適用于812歲的病人。因脛骨結(jié)節(jié)骨骺未閉，為避免損傷，可在脛骨結(jié)節(jié)下23橫指處的骨皮質(zhì)上，穿牽引針。牽引重量為34kg，同時用小夾板固定，注意保持雙下肢股骨等長，外觀無成角畸形即可，患肢位置與皮膚牽引時相同。2成人股骨干骨折的治療（1）非手術(shù)治療股骨干骨折的非手術(shù)治療-骨牽引療法，由于需長期臥床，住院時間長，并發(fā)癥多，目前已逐漸少用，骨牽引現(xiàn)在更多的是作為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或其他治療前使用。但骨科醫(yī)生同樣應(yīng)熟悉、掌握骨牽引治療股骨干骨折。適用于各類型骨折治療，對股骨上及中1/3骨折，可選用脛骨結(jié)節(jié)牽引，下1/3骨折，可選脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。對于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復(fù)位，橫行骨折的復(fù)位需待骨折重疊完全被牽開后才能復(fù)位，尤需注意發(fā)生“背對背”錯位者，最后行手法復(fù)位。牽引的要求與注意事項：將患肢放置于帶副架的托馬架上或波朗架上，以利膝關(guān)節(jié)活動及控制遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)；經(jīng)常測量下肢長度及骨折的軸線；復(fù)位要求，無重疊，無成角，橫行移位不1/2直徑，無旋轉(zhuǎn)移位。治療期間功能鍛煉：從第2天開始練習(xí)股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)背伸活動，第2周開始練習(xí)抬臀，第3周兩手吊桿，健足踩在床上，收腹，抬臀，使身體大、小腿成一直線，加大髖膝活動范圍。從第4周開始可扶床架練習(xí)站立。待骨折臨床愈合，去牽引后逐漸扶拐行走直至X線片檢查骨折愈合為止。（2）手術(shù)治療近年來，由于內(nèi)固定器械的改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的提高以及人們對骨折治療觀念的改變，股骨干骨折現(xiàn)多趨于手術(shù)治療。骨折手術(shù)治療，除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度，有無合并傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據(jù)兩個原則來選擇，一是要有足夠強度的內(nèi)固定材料，使固定后能早期功能鍛煉而不至于骨折愈合前發(fā)生內(nèi)固定器材斷裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微創(chuàng)，盡量減小骨折局部血運的破壞及內(nèi)固定器材不應(yīng)有應(yīng)力集中及符合生物固定原則，以促進(jìn)骨折愈合。成人長骨干骨折的治療，包括股骨的治療，在20世紀(jì)90年代，治療理論從AO堅強內(nèi)固定，向BO生物學(xué)接骨術(shù)轉(zhuǎn)變，雖然對生物學(xué)接骨術(shù)的內(nèi)容還無統(tǒng)一認(rèn)識，但原則是盡量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合過程來進(jìn)行，骨外膜和軟組織在骨折愈合過程中起主要作用，骨髓內(nèi)血供也是重要因素。髓內(nèi)針固定為軸心固定，其生物力學(xué)較骨外鋼板偏心固定為優(yōu)越。因此生物學(xué)接骨術(shù)的涵意應(yīng)當(dāng)包括不剝離或盡少剝離骨外膜，不擴髓，盡量采用髓內(nèi)固定，以容許骨折上下關(guān)節(jié)早日活動，提高骨折愈合率，髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展從梅花髓內(nèi)釘，擴髓髓內(nèi)鎖釘，到不擴髓髓內(nèi)鎖釘，現(xiàn)在的髓內(nèi)擴張自鎖釘，更符合生物學(xué)接骨術(shù)的原則。鋼板螺絲釘固定對股骨干骨折采用解剖復(fù)位，骨折塊間加壓及鋼板螺絲釘固定治療方法，因其手術(shù)不需要骨科手術(shù)床及X線影像增強器，仍有廣泛應(yīng)用。目前由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)，應(yīng)用方法上錯誤，過早完全負(fù)重，其內(nèi)固定失效及松動率較高，招致骨折延遲愈合或不愈合。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。A適應(yīng)證：兒童骨折，因為鋼板固定不需通過骨骺線，不會影響生長發(fā)育；無髓內(nèi)針固定裝置及不適宜髓內(nèi)固定患者均可使用鋼板螺絲釘固定。B鋼板固定應(yīng)遵循：AO技術(shù)原則，選擇動力加壓鋼板，以不同角度擰入螺絲釘，在有蝶形骨塊情況下，應(yīng)以拉力螺絲釘固定，鋼板放置張力帶側(cè)，也即股骨后外側(cè)，每一個骨折應(yīng)810孔鋼板固定，以達(dá)到足夠穩(wěn)定，鋼板對側(cè)有缺損者，必須植骨。C方法：平或側(cè)臥股骨外側(cè)切口，將股外側(cè)肌向前掀起，結(jié)扎血管穿支，持骨器鉗夾住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬撥復(fù)位，鋼板放置股骨后外側(cè)，首先在鄰近骨折部位擰入兩枚動力加壓螺絲釘，然后擰入鋼板兩端螺絲釘，其余螺絲釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者應(yīng)行植骨，不必修復(fù)股外側(cè)肌放回原位，放負(fù)壓引流，依次縫合切口。術(shù)后4周，足趾著地，部分負(fù)重，每周增加1014磅，直至完全負(fù)重，鋼板不應(yīng)在18個月以前取出，取出鋼板后34個月避免過度負(fù)重，46個月不參加體育活動。D效果：Ruedi和Luscher（1979）對123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO鋼板內(nèi)固定，92%功能結(jié)果良好，9例骨折愈合前發(fā)生鋼板折彎或折斷，2例取鋼板后再骨折。Rienaer，F(xiàn)oglesoog，Miranda（1994）報道141例股骨骨折，其中1/3為開放性，平均18周99%功能恢復(fù)功能優(yōu)良（伸直及屈曲130），10例骨折（7%）內(nèi)置物失敗，延遲愈合，1例不愈合。目前AO固定原則，四肢長骨干治療中不再強調(diào)骨折解剖復(fù)位和絕對堅強內(nèi)固定，目前比較重視生物學(xué)的接骨板固定方法，如LCP（鎖定加壓接骨板），手術(shù)方法也逐漸改進(jìn)。梅花型髓內(nèi)釘固定梅花型髓內(nèi)釘為20世紀(jì)40年代出現(xiàn)的，亦有稱之Kuntscher髓內(nèi)釘，由于其固定作用來自髓內(nèi)釘與髓內(nèi)腔壁緊相嵌所產(chǎn)生摩擦力，從而控制骨折端旋轉(zhuǎn)和剪力，因此對于髓腔峽部的橫折，短斜行或短螺旋形骨折最為適合，而峽部的粉碎性，長斜行及長螺旋形骨折，以及髓腔較寬遠(yuǎn)1/3骨折，則非梅花針性能所勝任的。A髓內(nèi)針的選擇：測量健肢股骨大粗隆尖至髕骨上緣距離為其長度。在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，測髓腔最狹窄部位的橫徑，減去10%，即為所用髓針的粗細(xì)（直徑），或在術(shù)前把選好的髓內(nèi)針用膠布貼在大腿外側(cè)，進(jìn)行X線攝片（股骨全長）。髓針的長度粗細(xì)與髓腔進(jìn)行對照，髓內(nèi)針的長度應(yīng)自股骨髁間窩上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗細(xì)能通過髓腔最狹窄部位為準(zhǔn)。B逆行髓內(nèi)穿針法：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，傷肢膝以下，用無菌巾包扎，以便活動患肢。股骨外側(cè)切口，沿股外側(cè)肌間隔前剝離，達(dá)股骨粗線。將股外側(cè)肌向前牽開，切斷并結(jié)扎股深動靜脈的穿支，顯露骨折上下端。把事先選好的髓內(nèi)針，插入上、下骨折端的髓腔內(nèi)，觀察粗細(xì)是否合適。對于成人可選直徑9mm以上梅花髓內(nèi)針，如髓腔在9mm以下，則就應(yīng)擴大髓腔，至能放入9mm直徑髓內(nèi)針，因9mm以下髓內(nèi)針易發(fā)生折彎。把選好的髓內(nèi)針，由骨折近端逆行打入，從大粗隆部穿出，待髓內(nèi)針自大粗隆部穿出達(dá)肌肉下時，將髖關(guān)節(jié)屈曲90并內(nèi)收位，打出髓針。按針尖突出的部位，在大粗隆部另做一小縱行切口，分開臀部肌肉，顯露出針尖。將逆行打入的髓內(nèi)針打出，直到髓內(nèi)針尾部與近骨折端平為止。將骨折解剖復(fù)位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓內(nèi)針向下打入通過骨折線進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，大粗隆尖部外留髓針1.5cm左右，以備拔除髓內(nèi)針之用。如為陳舊性骨折，把植骨材料如碎骨條放在骨折端的周圍，關(guān)閉切口。股骨干骨折內(nèi)固定選擇外側(cè)切口的優(yōu)點是，由前肌群與后肌群之間隙進(jìn)入，不損傷肌肉；內(nèi)固定物置于股骨外側(cè)，可避免膝上方前面股四頭肌與股骨之間的滑動機構(gòu)發(fā)生粘連。術(shù)后病人臥位23周，逐漸扶拐下地，練習(xí)下肢關(guān)節(jié)活動，待骨折愈合時，方能完全離拐行走。C順行髓內(nèi)穿針法：先在股骨大粗隆頂端做一小切口，顯露股骨大粗隆尖后，用一弓形錐在粗隆尖內(nèi)凹部鉆洞，然后再同上述在骨折部做切口，顯露兩骨折端，擴髓后固定，將選好之髓內(nèi)針自大粗隆凹中打入股骨髓腔內(nèi)，當(dāng)針尖達(dá)骨折近端時，使骨折復(fù)位，再把髓內(nèi)針通過骨折線打入遠(yuǎn)折段髓腔中去，針尾仍留在大粗隆外15cm左右，縫合兩切口。D閉合髓內(nèi)針固定a適應(yīng)證：股骨上及中1/3的橫行、短斜行骨折，有蝶形骨片或輕度粉碎性骨折；多段骨折。b術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前先行骨牽引，重量為體重的1/6，以維持股骨的力線及長度，根據(jù)病人全身情況，約在傷后310d內(nèi)手術(shù)。髓內(nèi)針長度及粗細(xì)的選擇，同開放髓內(nèi)針者。c病人體位分為側(cè)臥位及平臥位兩種。側(cè)臥位：病人健側(cè)臥于骨折牽引臺上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髖屈曲8090，內(nèi)收2030，中立無內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。對兩下肢進(jìn)行牽引，直到骨折端分離，在X線電視引導(dǎo)下，施手法至少獲得一個平面復(fù)位。平臥位：病人平臥于骨折手術(shù)臺上，兩腿分開，插入會陰棒，阻擋會陰。軀干略向健側(cè)傾斜，患肢內(nèi)收2030，足中立位，固定于足架上。如此，可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位，以不影響使用X線電視機透視患肢側(cè)位為準(zhǔn)。對患肢旋以牽引，直到骨折斷端分離，在透視下使骨折復(fù)位或至少在一個平面上得到復(fù)位。d手術(shù)方法：在大粗隆頂向上做短縱行切口，長約34cm，顯露大粗隆頂部。在頂端內(nèi)側(cè)凹陷的外緣，插入65cm長的導(dǎo)針，進(jìn)入股骨髓腔，達(dá)骨折線部。X線電視核準(zhǔn)導(dǎo)針位置合適，然后把髓內(nèi)針沿導(dǎo)針進(jìn)至近骨折端。在電視下，以髓內(nèi)針作為杠桿，撬動近骨折端，以與遠(yuǎn)骨折端對位，同時，助手也施以手法，撬動遠(yuǎn)骨折端，使骨折的另一平面復(fù)位。復(fù)位后，先把導(dǎo)針插入骨折遠(yuǎn)端折段髓腔，并沿導(dǎo)針打入髓內(nèi)針通過骨折線進(jìn)入遠(yuǎn)折端。當(dāng)髓內(nèi)針到達(dá)股骨髁上平面之前，放松患肢的牽引，屈膝對抗，以使骨折線嵌插。如針溝滲血多，可放置引流條，48h拔除。如髓腔太細(xì)，8mm，應(yīng)先擴髓至9mm以上，再打入髓內(nèi)。e效果：筆者行閉合髓內(nèi)針固定32例，年齡1776歲，平均36.25歲。股骨干上1/3骨折12例，中1/3骨折16例，下1/3骨折4例。骨折類型：橫行及短斜行23例，有大蝶形骨片者3例，輕粉碎性6例，其中7例為多發(fā)性骨折，4例為開放性骨折，清創(chuàng)縫合后10d左右，再閉合穿髓內(nèi)針。側(cè)臥位打針21例，側(cè)臥位失敗改平臥位復(fù)位打針成功1例，平臥位打髓針10例。術(shù)后臥床2周，可逐步扶拐下地活動。此法創(chuàng)傷較小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，不必輸血，是值得選用的。但是，需要C形臂X線電視設(shè)備，骨折2周以上，可影響復(fù)位者，不宜選用此法。鎖式髓內(nèi)釘1972年Klemm和Schellman報道鎖式髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，相繼出現(xiàn)Gross、Kempf釘和Morris釘?shù)?，治療股骨干骨折取得滿意療效，鎖式髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)特點，髓內(nèi)釘具有一定弧度，以適應(yīng)股骨干前弓結(jié)構(gòu)，另外，其髓內(nèi)釘近端有一斜向帶螺紋孔，螺釘穿過孔固定于粗隆部，螺釘與髓內(nèi)釘成150，在距髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端48cm處，有2個無螺紋的水平孔，以行遠(yuǎn)端交鎖，配套器械為打入器及鎖釘導(dǎo)向器，后者用于髓內(nèi)釘打入后，使斜向螺釘準(zhǔn)確穿過螺孔到達(dá)小粗隆，另有一套鎖釘導(dǎo)向器在影像增強透視下，引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖釘橫向交鎖（圖9）。圖9股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定A.動力；B.靜力A鎖式髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計及原理：保持普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，克服普通髓內(nèi)釘缺點，內(nèi)鎖髓內(nèi)釘仍保留普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，作為骨折的內(nèi)夾板固定在髓腔內(nèi)與髓腔內(nèi)壁相嵌，髓內(nèi)釘固定骨折處于骨干的中軸線上；力臂從骨折延伸到骨干兩端，較鋼板大得多，可閉合穿針對骨折部位干擾小，髓內(nèi)釘取出手術(shù)也較鋼板的損傷小，同時鎖式髓內(nèi)釘亦克服普通髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證窄，只適應(yīng)股骨中1/3的橫行、短斜、短螺旋型骨折的缺點，將髓內(nèi)釘適應(yīng)證擴大到粉碎性、長螺旋、長斜行骨折及股骨兩端骨折，多段骨折，骨缺損等。通過橫穿的鎖釘獲得骨折的最大穩(wěn)定性：對于峽部以外的髓腔寬大部分，鎖式髓內(nèi)釘可通過橫穿的鎖釘使之與長骨形成一個整體，因此具有最大穩(wěn)定性。鎖式髓內(nèi)釘遠(yuǎn)、近端的鎖釘尚具有防止短縮和旋轉(zhuǎn)移位，起到堅強固定作用，這種固定方式亦稱之靜力固定，對于橫形及短斜形股骨骨折只固定遠(yuǎn)端或近端，另一端不固定，骨折端可以沿髓內(nèi)釘產(chǎn)生微動及縱向壓力，形成嵌插和利于骨折愈合，從而形成動力固定。有些骨折的早期需靜力固定，但骨折愈合到一定程度后，可先拔出一端鎖釘，改為動力固定。B手術(shù)操作：仰臥位有利于骨折遠(yuǎn)端橫向螺釘打入和對遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)的控制，患肢水平位并內(nèi)收，健側(cè)肢體屈曲或伸展以利于放置影像增強器。鎖釘?shù)拇蛉敕绞脚c傳統(tǒng)方式相似，擴髓直徑要超過髓內(nèi)釘直徑1mm，使骨折對位、對線，并置入導(dǎo)針，然后打入適當(dāng)長度、粗細(xì)髓內(nèi)釘。根據(jù)骨折的類型選擇靜力或動力固定模式，將導(dǎo)向器連于打入器上，可以容易使螺絲釘斜向穿過螺孔到達(dá)小粗隆部，一般的遠(yuǎn)端橫向螺釘鎖定方法為在影像增強器顯示下進(jìn)行，亦可在瞄準(zhǔn)器完成（圖10）。圖10內(nèi)鎖針固定股骨骨折A.術(shù)前；B.術(shù)后正位；C.術(shù)后側(cè)位C鎖式髓內(nèi)釘應(yīng)用中應(yīng)注意的問題a術(shù)前X線檢查：應(yīng)攝取股骨全長的正側(cè)位X線片