高壓氧在新生兒及嬰幼兒中的應(yīng)用.ppt

高壓氧在新生兒及嬰幼兒中的應(yīng)用 彭爭(zhēng)榮 胎兒 新生兒 嬰幼兒是一個(gè)特殊的年齡群體 這個(gè)群體的許多疾病都直接或間接地與組織缺血 缺氧有關(guān) 高壓氧療法在這一群體中的應(yīng)用日益廣泛 近十多年 我國(guó)在這方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展 顯示了良好的發(fā)展前景 一 兒科基礎(chǔ)知識(shí) 一 小兒年齡分期1 胎兒期卵子與精子結(jié)合到小兒出生為胎兒期 共280天 40周 2 新生兒期自小兒出生至出生后28天 3 嬰兒期出生28天后到滿一周歲為嬰兒期 4 幼兒期滿一周歲后至滿3周歲為幼兒期 5 學(xué)齡前期滿3周歲到滿7周歲 6 學(xué)齡期7 12 女 或13 男 歲 7 青春期12 17 女 或13 18 男 歲 二 新生兒分類1 足月兒胎齡37 42周的新生兒 2 早產(chǎn)兒胎齡滿28周至不滿37足周者 3 過(guò)期產(chǎn)兒胎齡大于42周者 4 低出生體重兒初生1小時(shí)內(nèi)體重不足2500g者 凡體重不足1500g者稱極低出生體重兒 三 小兒體重1 6個(gè)月以內(nèi)體重 Kg 出生體重 Kg 月齡 0 72 7 12個(gè)月體重 Kg 月齡 6 0 3 7 2 Kg 3 1 2歲體重 Kg 月齡 12 0 25 9 Kg 四 小兒身長(zhǎng)1 新生兒 50cm 2 1周歲 75cm 3 2周歲 85cm 五 小兒生理參數(shù)1 呼吸 脈搏次數(shù)見(jiàn)下表 2 小兒正常血壓推算 1KPa 7 5mmHg 1 收縮壓 mmHg 80 歲齡 2 2 舒張壓 mmHg 收縮壓 2 3 二 新生兒 嬰幼兒高壓氧治療設(shè)備 新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療可以在各種類型的氧艙中進(jìn)行 近年來(lái) 我國(guó)生產(chǎn)了專門(mén)用于新生兒或嬰幼兒治療的高壓氧艙 一般稱為嬰幼兒氧艙 嬰幼兒氧艙是利用氧氣加壓 新生兒或嬰幼兒在艙內(nèi)直接吸入高壓氧氣 現(xiàn)就我國(guó)當(dāng)前使用的嬰幼兒氧艙設(shè)備簡(jiǎn)要介紹如下 嬰幼兒氧艙的主要技術(shù)性能 最高治療壓力0 2MPa 加壓介質(zhì)醫(yī)用氧氣 主要材料全透明有機(jī)玻璃管 甲基丙基酸甲脂 符合GB7134 86I級(jí)品要求 主尺度簡(jiǎn)體直徑 500mm 筒長(zhǎng)L1m 1 5m 治療對(duì)象以新生兒為主 一歲半以內(nèi)的幼兒亦可使用 嬰幼兒氧艙的安全設(shè)計(jì) 1 有機(jī)玻璃筒體的結(jié)構(gòu) 有機(jī)玻璃筒體材料上無(wú)開(kāi)口 轉(zhuǎn)角和截面無(wú)突變 筒體厚度的設(shè)計(jì)有15倍上的安全系數(shù) 2 艙內(nèi)無(wú)電器設(shè)備 僅有溫度傳感器和生量信號(hào)的傳出接頭 無(wú)電器火花的危險(xiǎn)因素 3 用于供嬰幼兒氧艙加壓的氧氣先經(jīng)醫(yī)用加濕后進(jìn)入艙內(nèi) 可防止艙內(nèi)靜電的產(chǎn)生 4 為防止嬰兒艙意外超壓 在艙后端蓋上設(shè)有安全閥 整定壓力為0 12MPa 5 單開(kāi)式外開(kāi)門(mén)結(jié)構(gòu)能有效地保證艙門(mén)開(kāi)啟時(shí)的安全性 嬰幼兒氧艙的保養(yǎng)與維修 1 嬰幼兒氧艙應(yīng)經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生 2 壓力表的允許誤差為全量程的1 5 當(dāng)壓力表指針不能回零位或兩次壓力表之間的誤差超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)及時(shí)送檢 正常情況下 每年拆下送計(jì)量許可單位檢驗(yàn)一次 3 安全閥每年檢查一次 起跳壓力0 12 0 14MPa 回座壓力不低于起跳壓力減去0 03MPa 4 嬰幼兒艙有機(jī)玻璃筒體的有效期為5年 5 溫度及時(shí)鐘顯示器電池用完時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 6 嬰幼兒艙的拆裝需專業(yè)技師進(jìn)行 嬰幼兒氧艙管理注意事項(xiàng) 1 嬰兒氧艙禁火 放置處不能靠近熱源 不得安裝任何電器設(shè)備 照明須采用防爆裝置 同時(shí)應(yīng)設(shè)滅火器材 2 艙內(nèi)不得帶入任何電熱元件和可能導(dǎo)致靜電火花的材料 如電動(dòng)玩具 皮毛 化纖 絲綢等 3 嬰兒氧艙禁油 不能用含油的壓縮空氣加壓 螺紋 絞鏈處不得加油潤(rùn)滑 4 氧艙工作區(qū)或附近禁止吸煙 氧艙排氧管道必須引至室外并遠(yuǎn)離火種 5 干燥季節(jié)治療時(shí) 送氧管道應(yīng)通過(guò)無(wú)菌濕化瓶以保持艙內(nèi)濕度達(dá)70 6 艙內(nèi)外表面定期用潔凈水沖洗 用清潔柔軟的毛巾擦洗 不得使用酒精等有機(jī)溶劑 7 有機(jī)玻璃筒體不得敲擊 不得采用紫外線消毒 應(yīng)避免陽(yáng)光照射 8 氧艙負(fù)載工作時(shí) 不得拆動(dòng)零部件 9 氧艙的使用環(huán)境溫度為20 26 10 氧艙的使用壓力不得高于0 2MPa 絕對(duì)壓 減壓速度不得大于0 01MPa min 每次治療時(shí)間應(yīng)小于1小時(shí) 不含加減壓時(shí)間 三 新生兒 嬰幼兒高壓氧治療方法 一 艙型的選擇1 嬰幼兒氧艙主要適合生命體征較穩(wěn)定的新生兒治療 部分嬰兒也可選用 2 病情危重的患兒以選用多人艙治療為宜 并選用適當(dāng)?shù)墓┭醴绞?3 嬰兒 幼兒如能合作 可用單人氧艙治療 并由成年人陪治 新生兒也可選用單人氧艙 二 治療壓力的選擇1 國(guó)外報(bào)導(dǎo)新生兒 嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0 15 0 25MPa 2 國(guó)內(nèi)嬰幼兒高壓氧治療壓力多選用0 15 0 2MPa 1991的中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)制定嬰幼兒氧艙治療壓力也選用0 15 0 2MPa 3 嬰幼兒氧艙目前國(guó)內(nèi)有不少人選擇0 12 0 16MPa治療壓力 筆者認(rèn)為新生兒及嬰兒選用這樣的治療壓力明顯偏低 國(guó)內(nèi)外大量臨床報(bào)告也顯示 嬰幼兒使用0 15 0 2MPa壓力治療是安全的 因此這一治療壓力選擇值得推廣 三 治療時(shí)間與療程為盡量避免高壓氧對(duì)眼的毒性作用 嬰幼兒每次高壓氧治療吸氧時(shí)間宜選20 30min 1 2次 d 10次為一療程 總療程控制在40次以內(nèi)為宜 但必要時(shí) 如治療腦性癱瘓 總療程亦可適當(dāng)延長(zhǎng) 此時(shí)最好也適當(dāng)延長(zhǎng)每個(gè)療程之間的間歇期 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)氧毒性作用的監(jiān)督 四 新生兒 嬰幼兒高壓氧適應(yīng)證與禁忌證 一 新生兒適應(yīng)證1 新生兒常見(jiàn)病新生兒窒息 復(fù)蘇后 新生兒肺透明膜病 新生兒顱內(nèi)出血 新生兒破傷風(fēng) 新生兒溶血性黃疸等 2 新生兒預(yù)防性治療如產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng) 總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí) 臍帶脫垂或繞頸 胎位不正 胎膜早破 以及胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的患兒 均應(yīng)常規(guī)的給予預(yù)防性的高壓氧治療 3 某些重病孕婦的產(chǎn)兒心臟病孕婦的產(chǎn)兒 中毒孕婦 嚴(yán)重貧血孕婦 糖尿病孕婦 嚴(yán)重感染孕婦等 4 新生兒手術(shù)后治療新生兒腸穿孔 腹膜炎 或肥厚性幽門(mén)狹窄等術(shù)后即行高壓氧治療 國(guó)外報(bào)告有良好療效 二 嬰幼兒適應(yīng)證腦性癱瘓 顱腦外傷 病毒性腦炎 腦水腫 藥物及其它中毒 一氧化碳中毒等國(guó)內(nèi)均有報(bào)導(dǎo) 三 孕婦適應(yīng)證先兆流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn) 胎膜缺氧 妊娠高血壓綜合征 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 妊娠并發(fā)糖尿病和心臟病等 四 禁忌證新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救 為臨床治療提供了有效的治療措施 然而高壓氧治療也有其禁忌證 應(yīng)注意選擇應(yīng)用 1 與成人禁忌證相同如活動(dòng)性內(nèi)出血 自發(fā)性氣胸 2 小兒高熱驚厥 3 早產(chǎn)兒特別是32周以下的早產(chǎn)兒 體重小于2500克的低體重兒 4 嚴(yán)重的肺部感染慎用 5 妊娠早期 如1 3個(gè)月 五 高壓氧對(duì)新生兒及嬰幼兒的毒副作用 1 高壓氧對(duì)眼的毒性作用自五十年代起已引起廣泛關(guān)注2 高壓氧的致畸作用3 動(dòng)物胎兒發(fā)育遲緩4 染色體畸變5 支氣管肺發(fā)育不良 BPD 六 新生兒及嬰幼兒疾病的高壓氧治療 一 新生兒窒息新生兒窒息 asphyxiaofnewborn 或稱新生兒缺氧 是指嬰兒出生后在1分鐘內(nèi)表現(xiàn)無(wú)呼吸而僅有心跳或未建立正規(guī)呼吸運(yùn)動(dòng)的缺氧狀態(tài) 稱新生兒窒息 若新生兒出生時(shí)無(wú)窒息 而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息 是新生兒常見(jiàn)的疾病 是圍產(chǎn)期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一 病因 凡是影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的各種原因 都可以使胎兒和新生兒血氧濃度降低 發(fā)生缺氧而引起窒息 1 孕母因素2 分娩因素3 胎兒因素 臨床表現(xiàn)及診斷 1 胎兒宮內(nèi)窒息 缺氧 時(shí)表現(xiàn)為胎動(dòng)增強(qiáng) 2 Apgar評(píng)分新生兒出生后1分鐘內(nèi)進(jìn)行評(píng)分可區(qū)別窒息程度 Apgar評(píng)分正常為8 10分 輕度 青紫窒息 為4 7分 重度 蒼白窒息 為0 3分 不正常者5分鐘后再評(píng)一次 3 輔助檢查胎兒宮內(nèi)窒息時(shí)可通過(guò)羊膜鏡或胎兒露出宮頸口時(shí) 取頭皮血作血?dú)夥治?若PH值 7 25提示胎兒有嚴(yán)重缺氧 當(dāng)胎兒娩出后可取臍A血檢查 當(dāng)臍A血PH 7 0提示胎兒有嚴(yán)重的缺氧和酸中毒 顱腦B超和CT檢查可確定顱內(nèi)有無(wú)出血 常規(guī)治療 1 保溫2 清理呼吸道3 吸氧與人工呼吸4 刺激呼吸中樞5 糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 預(yù)防腦水腫6 預(yù)防感染 高壓氧治療 1 治療原理 1 高壓氧下能提高血氧分壓 增加血氧濃度及組織氧儲(chǔ)備量及血氧的彌散距離 故可糾正胎兒因缺氧造成的腦及全身性損害 高壓氧下還可使酸性有機(jī)物產(chǎn)生減少 糾正組織的酸中毒 2 高壓氧下可以緩解 消除胎兒腦水腫 高壓氧下可使顱內(nèi)血管收縮 血管床減少 減輕顱內(nèi)壓力 同時(shí)又可改善毛細(xì)血管通透性和細(xì)胞外水腫 降低顱高壓 更好地挽救新生兒的生命 3 高壓氧下還可以增加吞噬細(xì)胞的功能 殺死細(xì)菌 有提高抗生素療效的協(xié)同作用 2 治療方法及注意事項(xiàng) 1 一般采用0 15 0 20MPa 每次吸氧40 60min 1次 d 10次為一療程 連續(xù)2 3個(gè)療程 2 新生兒窒息恢復(fù)自主呼吸后 即可進(jìn)行高壓氧治療 有人主張新生兒窒息在發(fā)病后1 2天內(nèi)即可開(kāi)始高壓氧治療 3 新生兒顱內(nèi)出血 則需活動(dòng)性出血停止后 方能進(jìn)艙治療 4 為了防止眼型氧中毒 故目前有人認(rèn)為對(duì)初生嬰兒進(jìn)行高壓氧治療 壓力應(yīng)稍低 吸氧時(shí)間要短些 療程不宜過(guò)長(zhǎng) 3 療效Hutehinson等 1963 報(bào)導(dǎo)了用0 1 0 3MPa氧壓的高壓氧對(duì)65例于出生2 3min窒息的新生兒進(jìn)行治療 其中35例存活 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)了李素英 宜香村 于志芬等10篇報(bào)導(dǎo)窒息新生兒共262例經(jīng)高壓氧治療 壓力為0 15 0 2MPa 1次 d 一般均經(jīng)10 20次治療 結(jié)果治愈166例 63 35 有效94例 35 89 無(wú)效2例 0 76 總有效率達(dá)99 24 二 新生兒肺炎新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi) 分娩過(guò)程中或出生后 可由于羊水 胎糞 乳汁吸入或由于細(xì)菌 病毒或原蟲(chóng)感染引起 診斷要點(diǎn) 1 有羊水 胎糞 乳汁吸入病史 2 感染性肺炎可發(fā)生于產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后 3 臨床癥狀常不典型 主要有氣急 口周發(fā)紺 口吐白沫 發(fā)熱或體溫不升 兩肺濕啰音 4 X線表現(xiàn)胸片顯示兩肺野炎性浸潤(rùn) 可伴大片融合或肺不張 肺氣腫 5 實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鍪镜脱跹Y或高碳酸血癥 常規(guī)治療 1 加強(qiáng)護(hù)理 2 供氧 3 抗病原體治療 4 超聲霧化吸入 5 及時(shí)治療心力衰竭 6 糾正酸中毒 高壓氧治療 1 治療原理 1 在高壓氧下由于肺泡氧分壓顯著提高 使氧氣從肺泡向肺毛細(xì)血管的彌散率大大增加 從而提高了血氧含量和血氧張力 迅速減輕或糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài) 2 高壓氧改善了全身缺氧狀況 保證了有氧代謝的進(jìn)行 糾正了酸中毒 對(duì)全身各器官均有保護(hù)作用 2 治療方法新生兒肺炎的高壓氧治療 一般多采用嬰幼兒氧艙或單人純氧艙 壓力為0 15 0 20MPa 每次吸氧時(shí)間40 60min 10次為一療程 1 2個(gè)療程一般痊愈 但對(duì)病情較重者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 3 療效Zhdanov等報(bào)道 用高壓氧治療194例嚴(yán)重肺炎兒童 年齡為3天 3歲 75 8 的病人產(chǎn)生很好的效果 在我國(guó)福建省人民醫(yī)院曾報(bào)道用高壓氧治療4例嬰兒重癥肺炎 其中3例經(jīng)1次治療病情顯著好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定 在9天內(nèi)痊愈出院 另一例治療3次后病情明顯好轉(zhuǎn) 4 注意事項(xiàng) 1 對(duì)嚴(yán)重的新生兒肺炎因呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)或有反復(fù)窒息者 為防止缺氧造成后遺癥 在排除并發(fā)癥及控制感染后 要適當(dāng)進(jìn)行高壓氧治療 2 高壓氧治療必須積極配合藥物治療 可提高療效 三 新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒 由于缺乏由 型肺泡上皮細(xì)胞分泌的表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的進(jìn)行性的呼吸困難 其病理特征為肺泡至終末支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜 診斷要點(diǎn) 1 病史多見(jiàn)于早產(chǎn)兒 圍生期窒息兒或糖尿病母親的新生兒 2 癥狀和體征出生后6 12小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸不規(guī)則和困難 青紫 呼氣性呻吟 吸氣性三凹征 進(jìn)行性加重 3 多死于3天內(nèi) 如能存活3天以上則病情逐漸好轉(zhuǎn) 4 X線檢查典型X線檢查兩肺透光度普遍下降呈毛玻璃狀 內(nèi)有均勻的細(xì)小顆粒狀陰影 有 支氣管充氣征 嚴(yán)重者可稱為 白肺 常規(guī)治療 1 護(hù)理 2 糾正缺氧 3 糾正酸中毒 4 表面活性物質(zhì)替代療法 5 預(yù)防感染 高壓氧治療 1 治療原理 1 高壓氧能迅速解除呼吸障礙造成的機(jī)體嚴(yán)重缺氧及由于缺氧引起機(jī)體各系統(tǒng)的病理變化 2 高壓氧下肺毛細(xì)血管壁缺氧改善及肺血管收縮 使肺毛細(xì)血管的滲透性降低 滲出物減少 有利于受損的肺泡上皮修復(fù) 阻斷肺水腫的發(fā)生及肺透明膜的進(jìn)一步形成 2 治療方法新生兒肺透明膜病的高壓氧治療 一般多采用嬰幼兒氧艙或單人純氧艙 壓力為0 15 0 20MPa 每次吸氧時(shí)間40 60min 10次為一療程 1 2個(gè)療程一般痊愈 但對(duì)病情較重者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 3 療效Baiborodov報(bào)道 應(yīng)用高壓氧治療830名新生兒疾病 其中165名為肺透明膜病 于出生后1 3h內(nèi)給予高壓氧治療 75 的病例痊愈 但延遲至出生后12 48h才進(jìn)行高壓氧治療者無(wú)效 4 注意事項(xiàng) 1 肺透明膜病應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療 應(yīng)盡可能在嬰兒出生后12h以內(nèi)開(kāi)始高壓氧治療 2 應(yīng)用加壓艙進(jìn)行新生兒 隔離 治療時(shí) 隔離罩內(nèi)氧含量應(yīng)保持在90 以上 四 腦性癱瘓腦性癱瘓是由多種原因引起的非進(jìn)行性 中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙 常伴有智力低下 抽搐 感覺(jué)及性格 行為等改變 病因 1 腦缺氧 2 顱內(nèi)出血 3 早產(chǎn) 4 感染 5 腦發(fā)育畸形 6 其他 臨床表現(xiàn) 1 痙攣型腦性癱瘓根據(jù)癱瘓部位 本型又分下列四種 四肢癱瘓 偏癱 截癱 單癱 2 錐體外系型腦性癱瘓 3 肌張力低下型腦性癱瘓 4 混合型腦性癱瘓 運(yùn)動(dòng)障礙為本病的基本表現(xiàn) 嚴(yán)重者可伴發(fā)智力障礙 語(yǔ)言 視覺(jué) 聽(tīng)覺(jué)功能障礙 或癲癇發(fā)作等 常規(guī)治療 1 加強(qiáng)護(hù)理 2 癱瘓肌肉的功能恢復(fù) 3 藥物治療 高壓氧治療 1 治療方法治療壓力為0 18 0 2MPa 加減壓時(shí)間均為15 20min 穩(wěn)壓吸氧30 40min 治療總時(shí)間為60 90min 每日治療1次 10次為一療程 一般治2 3療程 長(zhǎng)者可達(dá)6 7療程 2 療效毛云鵬與張緒中1992年報(bào)道 在6年內(nèi)用高壓氧治療小兒腦性癱瘓共1170例 其中痙攣型840例 錐體外系型157例 肌張力低下型52例 混合型121例 治療結(jié)果 痊愈630例 占53 8 有效448例 占38 3 無(wú)效92例 占7 9 3 注意事項(xiàng)受損的腦組織修復(fù)較困難 因此HBO治療的療程要足夠長(zhǎng) 一般為4 5個(gè)療程 長(zhǎng)者可達(dá)10余療程 五 新生兒缺血缺氧性腦病缺血缺氧性腦病是各種原因引起的腦組織受損及其導(dǎo)致的暫時(shí)或永久性腦功能障礙的總稱 病因 引起新生兒缺血缺氧性腦病的原因很多 如母親妊娠時(shí)產(chǎn)前出血 妊娠中毒癥 嚴(yán)重貧血 心臟病以及持續(xù)的宮縮和難產(chǎn)均可造成胎兒的宮內(nèi)缺氧 圍產(chǎn)期窒息 臨床發(fā)現(xiàn)有30 的缺氧發(fā)生在產(chǎn)前 60 發(fā)生在產(chǎn)時(shí) 10 發(fā)生在產(chǎn)后 臨床表現(xiàn) 1 有明確的導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的病史 2 出生時(shí)有窒息 尤其是重度窒息 3 生后12小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙 肢體肌張力改變 原始反射異常 4 病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥 5 重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀 中樞性