腰椎間盤(pán)感染.ppt

椎間隙感染 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科趙慶祥 概述 發(fā)生于椎間盤(pán)的一種較少見(jiàn)的感染性疾病血供差 抗感染能力較弱 修復(fù)能力相對(duì)較弱侵蝕上 下椎體骨緣 并不是只累及椎間盤(pán)腰椎75 頸椎10 20 胸椎 10 分類 血源性細(xì)菌性感染原發(fā)性無(wú)菌性炎癥自身免疫性反應(yīng) 手術(shù)治療繼發(fā)性其它 病因?qū)W 易感因素 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌 發(fā)熱 持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱 37 5 38攝氏度 低熱甚至正常 腰部疼痛 短時(shí)良好后劇烈疼痛 白天輕 夜間重 常因床鋪震動(dòng)或翻身活動(dòng) 甚至咳嗽而誘發(fā) 加重 少數(shù)患者以肛門 睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴 癥狀 臨床表現(xiàn) 強(qiáng)迫體位 椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛 直退抬高試驗(yàn)受限 但無(wú)明顯下肢感覺(jué)異常 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或正常血液的黏稠度ESR明顯加快紅細(xì)胞大小與數(shù)目 45 血液的密度非特異性急性時(shí)相蛋白CRP值升高 明顯升高 達(dá)峰值半衰期 25 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液細(xì)菌培養(yǎng) 陽(yáng)性率經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)抽吸切割術(shù)細(xì)菌培養(yǎng)診斷的敏感性 特異性 病理學(xué)診斷的敏感性 特異性 影像學(xué)檢查 X線片 受累椎體上 下邊緣模糊 椎體骨質(zhì)疏松和終板侵蝕性破壞較晚期 感染部位的上 下椎體骨質(zhì)呈溶骨性破壞后逐漸發(fā)生骨質(zhì)增生硬化 相鄰椎體骨性融合 影像學(xué)檢查 CT早期表現(xiàn)為相應(yīng)椎間隙有低密度軟組織影以后可顯示椎間隙變窄 椎體破壞與硬化腰大肌與椎體間脂肪間隙消失 影像學(xué)檢查 MRI早期診斷椎間盤(pán)炎的最佳檢查方法動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明 敏感性 特異性及準(zhǔn)確性 93 97 95 T1加權(quán)像椎間盤(pán)及臨近椎體信號(hào)降低 T 加權(quán)像椎間盤(pán)及臨近椎體信號(hào)增強(qiáng)軸位片可見(jiàn)椎管周圍組織界限不清 椎管內(nèi)有軟組織突入 層次分界不清晚期MRI則表現(xiàn)為椎間隙變窄 椎體邊緣因硬化而呈低信號(hào) 鑒別診斷 發(fā)熱 盜汗和消瘦等全身癥狀腹部可觸及寒性膿腫腰椎結(jié)核WBC不高 淋巴細(xì)胞ESRX線可見(jiàn)椎間隙變窄或椎體破壞 腰大肌陰影增寬 鑒別診斷 腰痛以夜間為甚 臥床休息不緩解X線可見(jiàn)椎弓根或椎體破壞腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤絕大多數(shù)不累及椎間盤(pán)鄰近椎體骨質(zhì)變化不對(duì)稱嗜酸性粒細(xì)胞 堿性磷酸酶 鑒別診斷 劇烈腰痛 腰椎活動(dòng)受限高熱 畏寒脊椎化膿性骨髓炎WBC 2 0 104 N 90 X線片可見(jiàn)椎體破壞或骨密度有時(shí)可見(jiàn)死骨形成 椎間隙正常 治療 保守治療 早期 大量 廣譜 聯(lián)合 持久頭孢唑啉 妥布霉素與克林霉素 針對(duì)金葡 G 球菌 甘露醇125 ivgttBid5 10天癥狀嚴(yán)重者 可予地塞米松10 ivgtt10D 2W 后改用口服劑量逐減 同時(shí)使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥2月 物理治療 超短波治療無(wú)溫?zé)岣?在溫?zé)岣杏X(jué)閾下無(wú)熱量 I級(jí)劑量 急性炎癥早期 水腫早期 血液循環(huán)障礙部位高壓氧 保守治療 手術(shù)治療 有些主張?jiān)缙谑中g(shù)可盡快盡早緩解患者病情 但可能使感染擴(kuò)散保守治療2 3周控制不滿意或椎體破壞超過(guò)50 或伴神經(jīng)受損癥狀前入路病灶清除和融合術(shù) 經(jīng)后路病變椎間盤(pán)切除術(shù)椎管探查沖洗 灌注 經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)病灶清除 下床指征 癥狀變化 腰痛明顯減輕 VAS評(píng)分表示應(yīng)不超過(guò)3分 即疼痛不影響睡眠 不需應(yīng)用止痛藥物 不包括多塞平 體征變化 仰臥挺腹實(shí)驗(yàn) 挪臀實(shí)驗(yàn) 震床實(shí)驗(yàn) 局部壓 叩痛陰性 必須的 實(shí)驗(yàn)室檢查變化 血沉 血常規(guī) C反應(yīng)蛋白正常 血沉檢查正常至少2次 間隔1周以上檢查 主要依據(jù)癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 抗生素 激素的停藥時(shí)間而定 下床指征 影像學(xué)變化 因椎間隙感染后影像學(xué)檢查X片 CT MRI改變時(shí)間較長(zhǎng) 不作為下地指征參考 用藥變化 抗生素由大劑量沖擊治療轉(zhuǎn)為預(yù)防性應(yīng)用 2日 次或3日 次 地塞米松由靜脈改為口服每日不超過(guò)0 75mg 下地必須佩帶胸腰支具 從診斷確立絕對(duì)臥床至少30天 椎間隙感染常表現(xiàn)為劇烈的腰痛 床上活動(dòng)受限 其疼痛程度超過(guò)術(shù)前 患者極度的恐懼 護(hù)士要給予正確的疏導(dǎo) 使患者理解健康恢復(fù)的漸進(jìn)性 使其對(duì)疾病的恢復(fù)有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí) 讓患者學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的緩解不適和預(yù)防并發(fā)癥的方法 使其消除其怨恨情緒和不信任感 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作 護(hù)理 1 心理護(hù)理 指導(dǎo)患者家屬保持鎮(zhèn)靜 盡量減少如開(kāi)關(guān)門窗 按摩腰部等可能引起疼痛的動(dòng)作 指導(dǎo)其疼痛發(fā)作時(shí)做慢節(jié)律的深呼吸10 20次 放松緊張情緒 遵醫(yī)囑予以有效的止痛劑 減輕患者的疼痛程度并防止成癮 必要時(shí)給予靜脈止痛泵治療 當(dāng)患者疼痛發(fā)作停止后 要在精神上予以安慰 鼓勵(lì) 使患者盡量保持安靜 減少疼痛發(fā)作的次數(shù) 護(hù)理 2 疼痛護(hù)理 患者呈強(qiáng)迫體位 翻身時(shí)常因疼痛而突然中止 應(yīng)在疼痛間歇期或使用止痛劑后給患者翻身 注意褥瘡的發(fā)生 必要時(shí)戴腰圍 以保護(hù)腰部 保持腰部固定 不彎曲 不扭轉(zhuǎn) 要手扶住患者的肩胛部和髖部同時(shí)翻動(dòng) 背部可用軟枕頂住 在疼痛間歇期做四肢的功能鍛煉 防止廢用性肌肉萎縮 關(guān)節(jié)僵硬及下肢靜脈血栓的形成 禁止進(jìn)行腰部的鍛煉 護(hù)理 3 體位護(hù)理 采取少量多餐 合理搭配 以進(jìn)食高熱量 高蛋白 高維生素的飲食 多食水果 多飲水 保持大便通暢 防止便秘 避免排便用力而引起疼痛 個(gè)別患者出現(xiàn)腹脹時(shí)可給予四磨湯口服 番瀉葉泡茶飲或肛管排氣 護(hù)理 4 飲食護(hù)理 交代患者不要飲濃茶 咖啡等影響睡眠 指導(dǎo)患者睡前喝牛奶及全身放