聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折.doc

www.CRTER.org時(shí)欣，等. 聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折時(shí) 欣，趙建宏，嚴(yán)建軍，劉 燚，崔勝宇，崔志明(南通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇省南通市 226001)文章亮點(diǎn)：以往采用張力帶鋼絲或鋼絲環(huán)扎、鎳鈦聚髕器結(jié)合可吸收線、雙環(huán)10號絲線環(huán)扎并分體式髕骨爪及記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎骨折時(shí)，難以達(dá)到髕骨骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。試驗(yàn)的創(chuàng)新性在于將最新出現(xiàn)的鈦纜及聚酯編織線在臨床上應(yīng)用于嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，結(jié)果顯示采用聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜可有效復(fù)位及固定嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，且使固定更加穩(wěn)定，有利于膝關(guān)節(jié)早日功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折同步愈合等優(yōu)點(diǎn)，可基本取代部分髕骨切除術(shù)或全髕骨切除。關(guān)鍵詞：生物材料；骨生物材料；髕骨；粉碎性；骨折；聚酯編織線；線纜；內(nèi)固定；組織工程骨材料主題詞：生物相容性材料；骨折固定術(shù)；骨折粉碎性；內(nèi)固定器摘要背景：以往采用張力帶鋼絲或鋼絲環(huán)扎、鎳鈦聚髕器結(jié)合可吸收線、雙環(huán)10號絲線環(huán)扎并分體式髕骨爪及記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎骨折時(shí)，難以達(dá)到髕骨骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。目的：探討聚酯編織線縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2007年1月至2012年10月采用聚酯編織線縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療的57例髕骨粉碎性骨折患者臨床資料。根據(jù)AO分型，B3型9例，C2型22例，C3型26例。手術(shù)中確定髕骨滿意復(fù)位后，先用粗聚酯編織線間斷縫合兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部，間斷縫合骨膜及髕前組織，應(yīng)用帶鎖扣線纜環(huán)扎固定，視骨折塊穩(wěn)定情況，用粗聚酯編織線在髕前組織行“8”字張力帶固定。術(shù)后根據(jù)Bostman髕骨骨折臨床評估標(biāo)準(zhǔn)評估療效。結(jié)果與結(jié)論：46例獲得4-18個(gè)月隨訪，骨折愈合時(shí)間3-5個(gè)月；傷口均期愈合，無感染發(fā)生，骨折全部愈合，無鈦纜松脫和皮膚刺激等并發(fā)癥。按Bostman髕骨骨折療效評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)33例，良10例，可3例，優(yōu)良率為93.5%。表明聚酯編織線縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折能使骨折塊緊密接觸，固定可靠，可行早期功能鍛煉。時(shí)欣，趙建宏，嚴(yán)建軍，劉燚，崔勝宇，崔志明. 聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折J.中國組織工程研究，2014，18(3):482-487.Polyester braided wire and belt lock cable are employed for treatment of serious comminuted patellar fractures Shi Xin, Zhao Jian-hong, Yan Jian-jun, Liu Yi, Cui Sheng-yu, Cui Zhi-ming (Department of Traumatic Orthopedics, First Peoples Hospital of Nantong City, Nantong 226001, Jiangsu Province, China)時(shí)欣，男，1964年生，江蘇省南通市人，漢族，1988年南通醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.03.025 中圖分類號:R318文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:2095-4344(2014)03-00482-06稿件接受：2013-10-26Shi Xin, Chief physician, Department of Traumatic Orthopedics, First Peoples Hospital of Nantong City, Nantong 226001, Jiangsu Province, ChinaAccepted: 2013-10-26AbstractBACKGROUND: Serious patellar comminuted fractures can be treated by a number of methods such as cerclage with tension band steel wire or steel wire, or fixation with the nickel titanium patella concentrator and absorption lines, or cerclage with 10# double-loop wire plus fixation with split-type patella claws or with the memory alloy patella concentrator. But it is difficult to achieve strongly fixed effect on patella fractures by these methods. OBJECTIVE: To investigate the clinical effects of suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable on serious comminuted patellar fractures.METHODS: A retrospective analysis was performed on the clinical data of 57 patients with serious comminuted patellar fractures who received suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable from January 2007 to October 2012. According to AO classification of fractures, there were nine cases of type B3, 22 cases of type C2 and 26 cases of type C3. After satisfactory reduction of comminuted patellar fractures during the operation, firstly we sewed up both sides of the expansion region of quadriceps muscle and stitched on periosteum and prepatellar tissue with thick polyester braided wire followed by patellar cerclage with belt lock cable. According to the stability of fracture blocks, tension band fixation with polyester braided wire was partially added. After the operation, the clinical effects were assessed based on the Bostman score system.RESULTS AND CONCLUSION: Totally 46 out of 57 cases were followed up with an average of 8 months (4-18 months). All patients obtained bone union within 3-5 months. Wounds healed in the first stage without any infections, and fractures in all patients healed without complications such as implant loosening and skin irritation. According to the Bostman score system, 33 cases were scored excellent, 10 good and three fair. 483ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAHThe excellent and good rate was 93.5%. It suggests that treatment of serious patellar comminuted fracture by the combination of polyester braided wire and belt lock cable leads to closely contact fracture sites and reliably fix bone fragments. It can facilitate early postoperative range of motion exercises. Subject headings: biocompatible materials; fracture fixation; fractures, comminuted; internal fixatorsShi X, Zhao JH, Yan JJ, Liu Y, Cui SY, Cui ZM. Polyester braided wire and belt lock cable are employed for treatment of serious comminuted patellar fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(3):482-487.487ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction對于嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，即粉碎成多塊的星狀髕骨粉碎性骨折，若手術(shù)采取髕骨部分切除或髕骨全部切除，則會(huì)導(dǎo)致股四頭肌肌力減弱、伸膝遲緩及乏力等后果，所以骨科醫(yī)師治療時(shí)總是想辦法盡可能的保留髕骨，經(jīng)典的手術(shù)是采用張力帶鋼絲或鋼絲環(huán)扎的方法，但有時(shí)較小、較多的骨片貫穿克氏針困難及難以牢固固定，而單獨(dú)鋼絲固定達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)固定，往往必須三四周后才能開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，此外有采用鎳鈦聚髕器結(jié)合可吸收線治療髕骨粉碎性骨折1-3，雙環(huán)10號絲線環(huán)扎并分體式髕骨爪治療髕骨粉碎骨折4，記憶合金聚髕器治療粉碎性骨折5-11，Cable-bin索綁系統(tǒng)治療髕骨粉碎性骨折等報(bào)道12-14，它們或是對嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折治療有所選擇，或是難以達(dá)到髕骨骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。李陽等15在2008年提出“髕骨粉碎性骨折尚無統(tǒng)一的治療方法，適合各種程度粉碎性骨折的材料和方法還有待進(jìn)一步開發(fā)和研究，這是醫(yī)學(xué)界學(xué)者和專家進(jìn)一步研究的課題，也是廣大患者所期望的”。所以對這些嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，尤其是那些克氏針張力帶鋼絲或髕骨爪難以牢固固定，甚至考慮采取髕骨部分切除的嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，采取怎樣的手術(shù)方法達(dá)到盡可能的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，進(jìn)而能夠盡早功能訓(xùn)練，達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能的滿意恢復(fù)是臨床一直探討的問題。 隨著生物固定材料的發(fā)展，抗拉力強(qiáng)度和抗疲老能力均較強(qiáng)的聚酯編織線及帶鎖扣線纜開始在臨床上應(yīng)用，為此試驗(yàn)選擇那些難以貫穿克氏針或髕骨爪抓不牢固的嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折，應(yīng)用聚酯編織線于髕前“8”字縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療，取得了較好的效果。1 對象和方法 Data and methods設(shè)計(jì)：回顧性病例分析。時(shí)間及地點(diǎn)：于2007年1月至2012年10月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(南通市第一人民醫(yī)院)骨科完成。對象：納入嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折患者57例，其中男39例，女18例；年齡21-68歲，平均35.6歲；左側(cè)34例，右側(cè)23例；車禍傷20例，摔傷27例，墜落傷6例，打擊傷4例；按AO分型，B3型9例，C2型22例，C3型26例。所有患者均為閉合性損傷?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間為3 h-8 d。髕骨粉碎性骨折的診斷：根據(jù)患者的外傷史，膝關(guān)節(jié)部的疼痛、腫脹及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，通過攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X射線顯示髕骨骨質(zhì)碎裂成3塊以上，即可確診髕骨粉碎性骨折。必要時(shí)攝膝關(guān)節(jié)屈曲45的髕骨切線位X射線可診斷髕骨縱向骨折和骨軟骨骨折。患者因膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹嚴(yán)重而不能屈曲膝關(guān)節(jié)配合檢查髕骨切線位片時(shí)，膝關(guān)節(jié)CT檢查則可確診髕骨骨折類型。根據(jù)X射線或CT片，按AO分型，A型為關(guān)節(jié)外骨折；B型為波及部分關(guān)節(jié)面，其中B1無移位，B2移位、簡單骨折，B3多骨片、星狀骨折；C型為累及全部關(guān)節(jié)面，其中C1為無移位、簡單骨折，C2為超過3個(gè)骨片，C3為4個(gè)或更多骨片。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X射線平片或CT確診的髕骨粉碎性閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：適于應(yīng)用克氏針張力帶或髕爪的橫行或兩大塊合并1小塊的髕骨骨折。開放性髕骨骨折。陳舊性髕骨骨折。病理性骨折。材料：置入材料：帶鎖扣線纜為SYNTHES公司生產(chǎn)，為鈦質(zhì)產(chǎn)品，直徑1.0 mm。生物力學(xué)性能優(yōu)良，無毒，無致癌作用，組織相容性好。配有專用的線纜收緊器，線纜收緊力在20-50 kg數(shù)量可控。鈦纜術(shù)后可行MRI檢查。聚酯編織線：為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)愛惜邦聚酯編織1-0縫線，具有良好組織相容性，是一種有涂層的編織的不可吸收無菌外科縫線，由高分子量長鏈線性聚酯纖維制成，縫線表面涂有高黏附性的聚丁酯涂層，是一種相對無組織反應(yīng)的不可吸收化合物，作為一種潤滑劑而提高縫線穿過組織的機(jī)械性能及縫線的總體操作性能，其強(qiáng)度不會(huì)隨時(shí)間的推移而明顯下降。方法：治療方法：采用椎管內(nèi)或全身麻醉，患肢驅(qū)血后于大腿上1/3置止血帶，髕前正中切口，起于髕骨上緣，止于髕尖下緣，在深筋膜與髕腱膜間向兩側(cè)游離皮瓣，清理骨折端淤血及嵌入的軟組織，生理鹽水行關(guān)節(jié)內(nèi)徹底沖洗，去除小的游離骨折塊，用愛惜邦1-0聚酯編織線間斷縫合兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部，從髕骨外上緣開始，用腰麻穿刺導(dǎo)針引導(dǎo)鈦纜緊靠髕骨上極由外向內(nèi)橫穿股四頭肌肌腱，然后緊靠髕骨的內(nèi)側(cè)，即在各個(gè)骨塊內(nèi)側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部附著緣前后面的中間穿過，接著緊貼髕骨下極由內(nèi)向外橫穿髕腱，然后在髕骨的外側(cè)的各個(gè)骨塊外側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部附著緣前后面的中間穿過，收緊器收緊鈦纜，邊收緊鈦纜，邊調(diào)整碎骨塊復(fù)位，利用股骨髁面與髕骨關(guān)節(jié)面的模具作用， 用手合攏髕骨骨折塊并使碎骨塊聚攏復(fù)位，臨時(shí)固定器固定，用愛惜邦1-0聚酯編織線在各個(gè)骨折塊外周的鈦纜上穿過，手指通過擴(kuò)張部裂隙，探查髕骨關(guān)節(jié)面平整后，在髕前組織8字形上下交叉打結(jié)。間斷縫合骨膜及髕前組織，視骨折塊穩(wěn)定情況，用聚酯編織線在髕前組織行2-4個(gè)“8”字張力帶固定。確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后屈膝90檢查髕骨前方、髕股關(guān)節(jié)面骨折塊間有否張口，若有張口，則用愛惜邦1-0聚酯編織線在相對骨折塊外周的鈦纜上縫合，相對緣8字形交叉打結(jié)加強(qiáng)，直至髕骨前方、髕股關(guān)節(jié)面骨折塊間沒有張口。確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后屈膝90，確認(rèn)主要骨折塊間無分離現(xiàn)象，線纜收緊器達(dá)到預(yù)期線纜收緊力(一般30 kg)，鎖扣鉗鎖緊鎖扣，取下線纜收緊器，鈦纜剪緊貼鎖扣剪斷多余鈦纜并包埋尾端?？p合兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部的裂口。術(shù)中C臂機(jī)透視證實(shí)復(fù)位良好后，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定穩(wěn)定后，關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后厚敷料加壓包扎傷口，一般不用外固定。術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后第4天切口疼痛減輕后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，術(shù)后1周鼓勵(lì)患者下床患膝直腿行走鍛煉。術(shù)后第10天鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲功能達(dá)90。觀察項(xiàng)目與膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：治療后6個(gè)月根據(jù)Bostman髕骨骨折臨床評估標(biāo)準(zhǔn)16-17，進(jìn)行不同項(xiàng)目觀測評分。活動(dòng)范圍：充分伸直，活動(dòng)度120為6分；充分伸直，活動(dòng)度90-120為3分；不能充分伸直，活動(dòng)度90為0分。疼痛：屈伸時(shí)無或輕微痛為6分，屈伸時(shí)中度疼痛為3分，日常生活中疼痛為0分。工作：恢復(fù)原工作為4分，改變工作為2分，不能工作為0分。髕骨上10 cm肌肉萎縮：15 mm為0分。助行：不需要為4分，偶爾用手杖2分，必須用手杖0分。滲出(關(guān)節(jié)內(nèi))：無2分，報(bào)告有1分，有0分。打軟：無2分，偶爾1分，經(jīng)常0分。上樓梯正常2分，困難1分，不能0分。8項(xiàng)滿分30分，優(yōu)秀28-30分，良好21-27分，差20分。本術(shù)式手術(shù)復(fù)位固定過程中反復(fù)被動(dòng)屈伸患者膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)屈膝90時(shí)關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定穩(wěn)定，此固定強(qiáng)度足夠能使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后的康復(fù)鍛煉，在術(shù)后10 d即能鼓勵(lì)患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉。隨訪：囑患者治療后3個(gè)月到骨科門診復(fù)查，給予攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線，此后囑患者每3個(gè)月到骨科門診復(fù)查1次。治療后6個(gè)月評估膝關(guān)節(jié)功能評分。主要觀察指標(biāo)：觀察記錄患肢活動(dòng)范圍、疼痛、工作、髕骨上10 cm肌肉萎縮、助行，打軟及上樓梯情況。2 結(jié)果 Results2.1 參與者數(shù)量分析 納入57例患者中，由于地域、遷移、生活習(xí)俗以及部分患者依從性較差等原因，5例患者治療后失訪，6例患者未得到系統(tǒng)隨訪，予以剔除。其余46例獲得6-18個(gè)月的隨訪，平均8個(gè)月。按實(shí)際處理分析，46例患者進(jìn)入結(jié)果分析(表1)。2.2 纜線縫合及固定后情況及不良反應(yīng) 所有患者均一期愈合，未出現(xiàn)感染、皮膚刺激癥狀、滑囊炎、內(nèi)固定斷裂、骨折端分離等并發(fā)癥，原有骨性關(guān)節(jié)炎一過性加重1例。骨折愈合時(shí)間3-5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。34例膝關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)范圍0-140，4例患者由于置入前患有骨性關(guān)節(jié)炎，置入后平均活動(dòng)范圍10-110。按照 Bostman 髕骨骨折功能療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分別從膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、工作、股四頭肌收縮、助行、滲出、打軟、上下樓梯等評估膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)33例，良10例，可3例，優(yōu)良率為93.5%。2.3 典型病例 43歲女性患者，系平地行走時(shí)不慎滑倒致右膝部腫痛、活動(dòng)受限診斷右髕骨粉碎性骨折入院，根據(jù)右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片表現(xiàn)而骨折分型C3型，入院后給予患肢抬高、制動(dòng)，消腫對癥治療，入院后5 d手術(shù)，治療后1周鼓勵(lì)患者下床患膝直腿行走鍛煉，治療后第12天拆線出院。隨訪情況：患者治療后3個(gè)月到骨科門診復(fù)查，膝關(guān)節(jié)無疼痛不適，行走平穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)能充分伸直，屈曲活動(dòng)度120，給予攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線示骨折位置良好，骨折線模糊不清；表明治療后3個(gè)月骨折已基本骨性愈合。患者治療后6個(gè)月復(fù)查時(shí)已恢復(fù)原來的工作，功能恢復(fù)滿意，給予評估膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)(圖1)。DCBA圖1 右髕骨粉碎性骨折C3型43歲女性患者采用聚酯編織線縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療前后的X射線片F(xiàn)igure 1 X-ray films of a 43-year-old female patient with C3-type comminuted fractures of the right patella before and after suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable圖注：圖中A為治療前正位，骨折線呈橫形及縱行，累及全部關(guān)節(jié)面，呈5個(gè)骨片；B為治療前側(cè)位，髕骨中部骨折分離，近端可見骨片，遠(yuǎn)端可見縱行呈2塊；C為治療后3個(gè)月正位，髕骨完整，位于股骨髁間中線，骨折線模糊不清，見環(huán)形帶扣線纜；D為治療后3個(gè)月側(cè)位，膝關(guān)節(jié)屈曲90側(cè)位示骨折對位對線良好，骨折線模糊不清，表明骨折已基本骨性愈合。表1 髕骨粉碎性骨折46例患者采用聚酯編織線縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療的臨床資料及隨訪結(jié)果Table 1 Clinical data and follow-up results of 46 patients with comminuted fractures underging suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable病例序號性別年齡(歲)骨折分型受傷至手術(shù)時(shí)間隨訪時(shí)間(月)不良反應(yīng)末次隨訪Bostman髕骨骨折臨床評估等級 1女41B34 h6無優(yōu) 2女33C25 d6無優(yōu) 3女43C35 d6無優(yōu) 4男31C26 d12無良 5男37C36 d6無優(yōu) 6男32C27 d6無優(yōu) 7男23B35 d6無優(yōu) 8男30C35 d9無良 9女68C24 d12無良10男30C35 d12無良11男21C25 h6無優(yōu)12男29C26 d6無優(yōu)13女35C27 d6無優(yōu)14女42C35 d6無優(yōu)15男32B38 d6無優(yōu)16男28B37 d6無優(yōu)17男42C36 d15無可18男24C35 d6無優(yōu)19男41C25 d6無優(yōu)20男27C35 d9無良21女36C37 d18無可22男32C24 d6無優(yōu)23女53C35 d12無良24女41C26 d6無優(yōu)25女56C35 d18關(guān)節(jié)炎可26男27B36 d6無優(yōu)27男30C24 d6無優(yōu)28男31C25 h6無優(yōu)29男25B35 d6無優(yōu)30男52C35 d12無良31女29C25 d6無優(yōu)32男34G24 d6無優(yōu)33男35C34 d6無優(yōu)34男29C35 d12無良35女38B36 d6無優(yōu)36女49C25 d6無優(yōu)37男51C27 d6無優(yōu)38男32C28 d6無優(yōu)39男28C26 d6無優(yōu)40男32C27 d9無優(yōu)41女26C26 d6無優(yōu)42男31C27 d6無優(yōu)43女53C36 d12無良44男33C36 d12無良45男27C34 d6無優(yōu)46男40B35 d6無優(yōu)3 討論 Discussion髕骨骨折是臨床上常見的骨折，發(fā)生率約占全身各部骨折的1%，其中約1/3的髕骨骨折為粉碎性骨折18。髕骨是組成髕股關(guān)節(jié)的重要成分，對穩(wěn)定關(guān)節(jié)和維持股四頭肌張力有重要作用，所以手術(shù)中應(yīng)盡量保持髕骨的完整性。髕骨骨折的治療目的有19-21：恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性；盡量恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的光滑和完整，以防止后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；利用有效可靠的內(nèi)固定以最大限度地進(jìn)行早期功能鍛煉。因此治療髕骨骨折的關(guān)鍵是內(nèi)固定的牢固程度，牢固的內(nèi)固定是早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛練的基礎(chǔ)。膝關(guān)節(jié)從完全屈曲位開始伸直時(shí)，髕韌帶承受的應(yīng)力達(dá) 2 800 N22，相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的四五倍，所以，髕骨骨折需要牢固的內(nèi)固定。髕骨粉碎性骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法有張力帶鋼絲、鋼絲環(huán)扎、髕骨部分切除等。髕骨部分切除雖消除了碎骨片移位的危險(xiǎn)，但破壞了髕骨的完整性，縮短了股四頭肌力臂，增加了股四頭肌的負(fù)荷，不同程度地影響了膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)功能，可引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)乏力及錯(cuò)格現(xiàn)象23。隨著內(nèi)固定材料與技術(shù)的發(fā)展，目前一致認(rèn)為髕骨粉碎性骨折的治療應(yīng)當(dāng)盡量保留骨質(zhì)及精確的復(fù)位內(nèi)固定，髕骨切除或部分切除只適合于骨折無法復(fù)位時(shí)作為一種補(bǔ)救措 施24?？耸厢槒埩щm具有公認(rèn)的療效，但克氏針貫穿多個(gè)骨片較困難，即使能貫穿多根克氏針，采用鋼絲環(huán)繞克氏針成多組張力帶或多向張力帶固定25-27，但多組張力帶間緊固度肯定有差異，張力帶中心偏離髕骨中心，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可能引起克氏針鋼絲滑脫，影響固定的牢固程度，故對嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折往往難以適用，且嚴(yán)重并發(fā)癥是克氏針針尾觸痛、克氏針脫出或斷裂造成內(nèi)固定失敗、膝關(guān)節(jié)功能障礙等28-29。單純鋼絲環(huán)扎法雖可較好地聚攏骨塊并維持骨折塊的相對穩(wěn)定，其最大的缺點(diǎn)是擰緊鋼絲的力量不好把握，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股四頭肌與髕腱反向牽引力及髕骨反作用力的3點(diǎn)杠桿作用力，使髕骨前部產(chǎn)生強(qiáng)大的張力，內(nèi)固定鋼絲斷裂，骨折移位30-31，因此術(shù)后仍需外固定，不能早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。聚髕器主要產(chǎn)生縱向應(yīng)力，嚴(yán)重粉碎性骨折或者髕骨側(cè)方有小楔形骨折塊存在的情況下，固定力量不足，容易導(dǎo)致骨折移位或脫落，且術(shù)后需要行外固定32。可吸收線應(yīng)用于髕骨的報(bào)道逐漸增多，它具有良好的組織相容性，一般植入組織后4周會(huì)逐漸失去原有張力，60 d左右通過水解逐漸被完全吸收，但若遇到粉碎性骨塊間因有缺損間隙而愈合延遲，則會(huì)因固定失效而影響骨折的進(jìn)一步愈合。試驗(yàn)應(yīng)用鈦纜則能彌補(bǔ)鋼絲的缺點(diǎn)，鈦纜是一種高強(qiáng)度的內(nèi)植物，與鋼絲相比，鈦纜抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力及抗磨損能力強(qiáng)，基本不產(chǎn)生蠕變，試驗(yàn)應(yīng)用直徑1.0 mm的鈦纜，具有良好的柔韌性，配有專用的鈦纜收緊器，線纜收緊力在20-50 kg數(shù)量可控，一般收緊到30 kg，鎖扣被鎖扣鉗鉗夾變形后能夠耐受拉斷線纜的拉力作用而不脫落，通過專用器械操作可精確控制拉力，控制和保證固定的強(qiáng)度，有效穩(wěn)定骨折塊。鈦纜的抗拉力強(qiáng)度和抗疲能力分別是同直徑鋼絲的3-6倍和9-48倍33-34；鈦纜的硬度同皮質(zhì)骨相近，抗磨損能力強(qiáng)，柔軟性好，拉緊時(shí)緊貼骨質(zhì)，不易斷裂35-36。對于骨折線不規(guī)則、骨折塊多而小的粉碎性骨折，鈦纜環(huán)扎在粉碎骨折四周，在四周產(chǎn)生相等的周邊平衡應(yīng)力和多個(gè)方向的內(nèi)聚力，使骨塊向中心匯聚起到骨折復(fù)位固定的目的37。Yang等38報(bào)道對于21例粉碎性髕骨骨折采用多根鈦纜替代鋼絲進(jìn)行環(huán)扎內(nèi)固定治療，平均隨訪24個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)到100%。聚酯編織線在各個(gè)骨折塊外周的鈦纜上縫穿過，行相對緣的8字形結(jié)扎，這可使聚酯編織線收緊時(shí)不會(huì)切割髕前筋膜，因而髕骨前方的聚酯編織線在膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)不會(huì)發(fā)生松脫。聚酯編織線髕前“8”字張力帶縫合消除了粉碎骨塊向上、下、外、前方的移位，使橫向縱向骨塊緊密嵌合，達(dá)到復(fù)位固定加壓作用，而且髕前張力帶縫合固定并遮擋在骨的凸面，將偏中心負(fù)荷骨凸面上的部分張力消除而轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，使骨塊向中心聚集，同時(shí)聚酯編織線的柔韌性及彈性對骨折愈合后期由股四頭肌作用于髕骨產(chǎn)生的生理應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，其強(qiáng)度不會(huì)隨時(shí)間的推移而明顯下降，有利于骨折的塑型和改造，使粉碎髕骨的整體性和穩(wěn)定性更一步提高，為早期功能鍛煉提供了有利條件39，可促進(jìn)骨折的愈合。在手術(shù)過程中需注意以下幾點(diǎn)：在充氣上止血帶前，應(yīng)將膝關(guān)節(jié)屈曲90以上，并盡量將髕骨推向遠(yuǎn)端40，否則止血帶在下肢伸直位時(shí)上會(huì)將股四頭肌固定于縮短的位置上，影響髕骨骨折的復(fù)位。顯露髕骨骨折端或骨片時(shí)，盡可能不要?jiǎng)冸x附著骨片的髕骨前筋膜及骨膜組織，以保護(hù)骨片的血運(yùn)。需清理嵌入骨折端的軟組織。穿入的鈦纜必須緊靠髕骨，特別是上下極部位。如果鈦纜穿入肌腱的部位離骨折塊較遠(yuǎn)，則固定不夠牢靠，因?yàn)樵诔惺軓埩r(shí)鈦纜可切割軟組織而出現(xiàn)骨折塊分離。同時(shí)，應(yīng)使鈦纜居于髕骨前后面的中間，這可防止環(huán)繞的鈦纜收緊時(shí)骨折線向前、后張開。聚酯編織線需在各個(gè)骨折塊外周的鈦纜上縫穿過，行相對緣的“8”字形結(jié)扎，這可使聚酯編織線收緊時(shí)不會(huì)切割髕前筋膜。鈦纜環(huán)扎髕骨后，聚酯編織線髕前“8”字形縫扎過程中使膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，檢查髕骨骨折線有否張口，若有則給予聚酯編織線髕前8字形縫扎加強(qiáng)。對于髕骨上或下極粉碎性骨折，需注意保留股四頭肌腱或髕腱內(nèi)的骨塊，鈦纜則緊鄰髕骨上極的股四頭肌腱的止點(diǎn)或緊鄰髕骨下極的髕腱起點(diǎn)穿過，再用聚酯編織線縫合加強(qiáng)。 試驗(yàn)采用聚酯編織線于髕前“8”字縫扎結(jié)合帶鎖扣線纜環(huán)扎治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折取得良好治療效果，優(yōu)良率高，具有固定可靠、療效確切、簡便易操作、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)早、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推薦的手術(shù)方式。作者貢獻(xiàn)：第一、二作者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，第一、二、三、四、五、六作者進(jìn)行實(shí)施，第一、二作者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評估，資料收集為第一、二、四、五作者，第一作者成文，第二、六作者審校，第一、二作者對文章負(fù)責(zé)。利益沖突：文章及內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理要求：知情同意：參與實(shí)驗(yàn)的患病個(gè)體及其家屬自愿參加，在充分了解本治療方案的前提下簽署“知情同意書”；治療方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)者資質(zhì)：手術(shù)均為同一治療組完成，手術(shù)醫(yī)生具有主治以上職稱，醫(yī)生資質(zhì)符合醫(yī)院手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)人員崗位工作制度規(guī)范。學(xué)術(shù)術(shù)語：應(yīng)力遮擋力學(xué)-當(dāng)不同彈性模量的成分并聯(lián)承擔(dān)載荷時(shí)， 較高彈性模量的成分承擔(dān)較多的載荷，即對低彈性模量成分起到應(yīng)力、應(yīng)變遮擋作用；當(dāng)兩種或兩種以上材料組成一個(gè)機(jī)械系統(tǒng)時(shí)，彈性模量較大的材料承擔(dān)更多的負(fù)荷。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，無抄襲剽竊，無泄密及署名和專利爭議，內(nèi)容及數(shù)據(jù)真實(shí)，文責(zé)自負(fù)。4 參考文獻(xiàn) References1 阿布都賽買提,趙巖,別克博松.鎳鈦聚髕器結(jié)合可吸收線縫扎治療髕骨粉碎性骨折J.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011, 15(26):4903-4906.2 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