心肌梗死教學(xué)查房.ppt

教學(xué)查房 李娜王琴琴徐欣 心肌梗死 查房目標(biāo) 掌握 心肌梗死概念 臨床表現(xiàn) 護(hù)理問題及護(hù)理措施 熟悉 了解 心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療要點(diǎn)熟悉循環(huán)系統(tǒng)體檢 心肌梗死發(fā)病機(jī)制及誘因 病因與誘因 病因 基本病因是冠狀動(dòng)脈斑樣硬化誘因 心肌耗氧量驟增 重體力活動(dòng) 情緒過分激動(dòng) 飽餐心排血量驟降 休克 脫水 出血 心肌梗死 概念 心肌的缺血性壞死 系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死 臨床表現(xiàn) 先兆乏力 胸部不適 活動(dòng)心悸 氣急 煩躁 心絞痛等前驅(qū)癥狀 硝酸甘油療效差 癥狀疼痛 最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn) 休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀 發(fā)熱 心動(dòng)過速 白細(xì)胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常 室性心律失常最多低血壓和休克心衰 并發(fā)癥 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn) ST段明顯抬高呈弓背向上型 寬而深的Q波 T波倒置血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 中性粒細(xì)胞增多 嗜酸性減少或消失 紅細(xì)胞沉降率增快 C反應(yīng)蛋白增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高 血心肌壞死標(biāo)記物 動(dòng)態(tài)改變 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條 缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變 病史匯報(bào) 患者潘永明 男 73歲 因 反復(fù)胸痛2天 加重3小時(shí) 于2012 11 03入院 患者于2天前在地里勞作時(shí)突發(fā)胸痛 以胸骨后疼痛為主 無(wú)其他部位牽涉痛 休息后無(wú)緩解 持續(xù)30分鐘后自行緩解 未重視 3小時(shí)前在看戲時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛 有壓榨感 伴大汗 疼痛持續(xù)存在 無(wú)黑朦 無(wú)胸悶氣促 無(wú)畏寒發(fā)熱 在家人陪同下來(lái)我院急診就診 查心電圖提示 急性前壁心肌梗死 予 阿司匹林腸溶片0 3 氯比格雷片0 3 口服抗血小板聚集 嗎啡針2mg 鎮(zhèn)痛 奧美拉唑針40mg靜滴 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療 患者拒絕轉(zhuǎn)院行急診PCI 為求進(jìn)一步診治擬 急性前壁心肌梗死 收住入院 既往史 患者既往有高血壓史 最高血壓不詳 自服 北京0號(hào) 降壓 血壓控制不詳 近期因頸部疼痛 自服 雙氯芬酸片 否認(rèn) 心臟病 史 否認(rèn) 腦血管疾病 糖尿病 腎病 肺部疾病 史 否認(rèn) 肝炎 結(jié)核 瘧疾 病史 否認(rèn)手術(shù) 外傷 輸血史 否認(rèn)食物 藥物過敏史 預(yù)防接種史不詳 個(gè)人史 生長(zhǎng)于原籍 小學(xué)文化 農(nóng)民 否認(rèn)外地長(zhǎng)期居留史 否認(rèn)疫區(qū) 疫源 疫水接觸史 否認(rèn)放射線 毒物接觸史 性格開朗 吸煙40余年 半包 天 偶飲酒 否認(rèn)性病及冶游史 生活起居規(guī)律 家庭關(guān)系和睦婚育史 28歲結(jié)婚 配偶體健 育有1子1女 均體健 家庭關(guān)系和睦 家族史 父母亡故多年 死因及死亡時(shí)間反復(fù)追問不詳 有1哥4姐 其中1姐已故 追問死因不詳 其余均體健 否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史 入院后查體 神志清 精神軟 痛苦貌 頭顱無(wú)畸形 皮膚鞏膜無(wú)黃染 口唇無(wú)發(fā)紺 頸靜脈無(wú)怒張雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱 叩診清音 雙肺呼吸音清 未聞及干濕性啰音心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0 5cm 心前區(qū)未觸及震顫 心界大向左擴(kuò)大 心率82次 分 律齊 未聞及病理性雜音 腹平軟 全腹無(wú)壓痛及反跳痛 肝脾肋下未及 雙下肢輕度浮腫病理征 T 36 4 P 82次 分R 20次 分BP 133 83mmHg 輔助檢查 心電圖提示 急性前壁心肌梗死竇性心動(dòng)過緩血常規(guī) WBC 10 6 10 9 LPLT 166 10 9 L免疫 PT 13 3sAPTT 32 2sTT 19 4sFIB 2 58g LD 二聚體 4 03ug mlB型腦利鈉鈦 BNP 38ng L血?dú)夥治?CK MB 182U LCK 1826 0U L肌鈣蛋白 4 49ng L肌紅蛋白 2663 4ng L 治療措施醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理 軟食 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 經(jīng)阿替普酶溶栓 阿司匹林抗血小板聚集 抗凝 通便 調(diào)脂 改善微循環(huán)等治療 醫(yī)護(hù)人員向其及家屬介紹此類疾病的進(jìn)一步治療 相關(guān)介入治療的情況 患者及家屬接受進(jìn)一步介入治療 治療經(jīng)過2012 11 318 20醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012 11 318 45患者血壓下降 面色蒼白 四肢濕冷 煩躁不安 監(jiān)護(hù)示 BP波動(dòng)在70 85 50 60mmHg 考慮目前合并心源性休克 予加多巴胺升壓 2012 11 320 10目前予阿替普酶溶栓結(jié)束 過程順利 復(fù)查心電圖示 竇性心動(dòng)過緩 急性前壁心肌梗死 較前未進(jìn)一步惡化 溶栓的適應(yīng)癥兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 胸導(dǎo)聯(lián) 0 2mV 肢導(dǎo)聯(lián) 0 1mV 或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯 起病時(shí)間 12h 病人年齡 75歲 ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡 75歲 經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮 ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12 24h 但如有進(jìn)行性缺血性胸痛 廣泛ST段抬高者可考慮 禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中 1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑的主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重而未控制的高血壓 溶栓前準(zhǔn)備 絕對(duì)臥床休息 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 心電圖檢查 查血常規(guī) 腎功能 心肌酶譜 心肌鈣蛋白 凝血功能 建立兩條靜脈補(bǔ)液通道 準(zhǔn)備好急救藥品及器械 配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性 療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 溶栓期間1 進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)2 關(guān)心患者 隨時(shí)聽取患者主訴3 指導(dǎo)患者深呼吸 漸進(jìn)松弛等方法4 尿激酶100萬(wàn) 150萬(wàn)IU加入生理鹽水100ml靜脈滴注 30min內(nèi)滴完 溶栓成功的間接指征 胸痛于2h內(nèi)基本消失 心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降 50 血清CK MB峰值前移 14h 內(nèi)和2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 溶栓后護(hù)理1 評(píng)估胸痛改善程度 2 嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng) 意識(shí) 瞳孔及全身皮膚黏膜變化 予心電監(jiān)護(hù) 3 監(jiān)測(cè)心肌酶譜 心肌鈣蛋白 凝血時(shí)間 電解質(zhì)變化 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1 出血2 再灌注心律失常3 低血壓4 溶栓后再梗死 護(hù)理問題心排出量減少與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功能障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的失調(diào)有關(guān)疼痛 胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少 活動(dòng)少 不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭焦慮 心排出量減少 1 嚴(yán)密觀察病人心律 心率 體溫 血壓 脈壓差 心電圖改變 2 觀察病人末梢循環(huán) 肢體溫度 血氧飽和度改變 3 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量 其速度一般不超過30滴 min 并限制水 鈉攝人 4 準(zhǔn)確記錄24h出入水量 維持水 電解質(zhì)平衡 5 觀察藥物療效與毒副作用 疼痛 胸痛 1 飲食與休息 給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食 少量多餐 急性期內(nèi)絕對(duì)臥床休息 保持環(huán)境安靜 2 給氧 氧流量2 4L min3 止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛 注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng) 給予硝酸脂類藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化 活動(dòng)無(wú)耐力 1 評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證2 解釋適當(dāng)活動(dòng)的重要性3 制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案有便秘的危險(xiǎn)1 評(píng)估排便情況2 指導(dǎo)病人采取通便措施 潛在并發(fā)癥 心律失常 急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè) 警惕室顫或心臟停博 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況心力衰竭 避免情緒激動(dòng) 飽餐 用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 一旦發(fā)生心力衰竭 則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理 焦慮1 創(chuàng)造良好的心理環(huán)境 護(hù)士運(yùn)用有效的溝通技巧 加強(qiáng)與患者的交流 建立良好的護(hù)患關(guān)系 以取得患者的信任 2 提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力 進(jìn)行健康教育3 身心放松治療 討論問題 1 如何鑒別心肌梗死與心絞痛 2 如何預(yù)防心肌梗死 心肌梗死與心絞痛的鑒別 1 根據(jù)自身情況 選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式 適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉 活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn) 2 合理調(diào)整飲食 少食高脂高膽固醇食物 忌煙 酒 咖啡 濃茶 辛辣等刺激性食物 3 養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣 保持穩(wěn)定情緒 避免各種誘因 4 保持大便通暢 必要時(shí)給予藥物通便 5 按時(shí)服藥 定期檢查 隨身攜帶病人身份識(shí)別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) 疼痛程度加重 含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí) 應(yīng)急呼 120 救助及時(shí)就診 心肌梗死的預(yù)防 新進(jìn)展 急性心肌梗死直接PCI支架選擇 首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益 心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架 急性DES 還是裸金屬支架 BMS 近年來(lái)一直備受爭(zhēng)議 尤其是直接PCI應(yīng)用DES的安全性一直備受爭(zhēng)議 Massachusetts研究對(duì)2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析 根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組 排除同時(shí)使用兩種支架患者 最終5258例患者完成2年隨訪 結(jié)果顯示 與BMS組相比 DES組TVR率明顯降低 而再次心肌梗死率和死亡率并不增加 HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 入選3006例STEMI患者 按照3 1比例隨機(jī)分