冠心病背誦.doc

1溶栓療法 無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應立即（接診患者后30分鐘內）行本法治療。(1)適應證：首先患者應明確為STEMI，非ST抬高心梗及UA溶栓有害。起病時間12小時，患者年齡75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。ST段抬高性MI，發(fā)病時間已達1224小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。心源性休克患者應緊急行PCI術，如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室梗死者常合并低血壓，如不能行PCI術，也可考慮溶栓治療。年齡75歲者，建議首選PCI。(2)禁忌證：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;顱內腫瘤；近期(24周)有活動性內臟出血；未排除主動脈夾層；入院時嚴重且未控制的高血壓(180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;近期(24周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間(10分鐘)的心肺復蘇；近期(3周內)外科大手術；近期(2周內)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。禁忌口訣：卒中腦瘤高血壓 夾層溶栓太可怕 活動出血傷和術 一月之內都白瞎尿激酶150萬單位+鹽水100ml 于30分鐘內滴完。溶栓開始后12小時，皮下注射低分子肝素，之后每12小時皮下注射持續(xù)3-5天。溶栓后3小時內要監(jiān)測臨床癥狀、心電圖、心肌酶及心律的變化（加速性自主心律，房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心梗者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓），從四個方面評價溶栓是否成功?？寡“搴涂鼓幬锬軌蛱岣呷芩ǖ寞熜?。阿司匹林：所有STEMI者， 如沒有禁忌癥， 立即負荷300mg（老年慎用），此后長期100mg po，胃腸道反應不能耐受者，以PPI聯(lián)合阿司匹林也要服用。 適應證：所有確診或可疑的ACS患者，無禁忌證，急性期均應該使用，確診的ACS患者需長期使用。禁忌證：活動性出血或出血性疾?。恢匾K器的出血：如胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血；活動性消化性潰瘍；嚴重控制不良的高血壓；嚴重過敏反應或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉）等。治療建議： 1)所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負荷劑量150300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75100mg口 2) ACS患者擬行CABG術前不建議停藥。 3) STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時阿司匹林150300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經口腔黏膜吸收更快，隨后長期治療，每天75150mg。 4)服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75100mg/d)，不給予負荷劑量。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代。對并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，應給予必要的胃腸道保護性治療。氯吡格雷：溶栓者如沒有明顯出血危險，75歲以下者首劑300mg負荷，以后75mg/天，至少14天，最好長期治療1年。75歲以上者不用負荷劑量。正在使用氯吡格雷并準備CABG的患者，應暫停氯吡格雷5-7天，緊急血運重建除外。 適應證；ACS患者未采用血運重建治療而進行藥物治療，如不存在禁忌證，均應在阿司匹林基礎上聯(lián)合使用。 不良反應：主要不良反應為出血(嚴重出血事件的發(fā)生率為1.4%)、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數患者有過敏反應，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。無需監(jiān)測血小板濃度。 治療建議； 1) NSTEACS患者中不準備進行早期（5天內）診斷性冠脈造影或冠狀動脈旁路移植術的患者，應立即給予氯毗格雷負荷劑量300mg，以后每天75mg/d口服除非有高出血風險，建議持續(xù)應用12個月。 2) STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應該給予氯吡格雷75mg/d,至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡小于75歲給予負荷劑量300mg(75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量)。 3)正在服用氯吡格雷，擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術的患者，應暫停氯吡格雷5-7天，緊急血運重建除外。低分子肝素治療建議（1）給藥方法；建議皮下注射給藥，禁止肌肉內注射；血液透析、體外循環(huán)時應通過靜脈內給藥。 用藥劑量按照年齡、體重、肌酐清除率調整。根據年齡、腎功能推薦給藥劑量如下： 年齡75歲：起始給予30mg靜脈負荷量，隨后1mg/kg皮下注射,12小時一次。 年齡75歲：停用起始負荷量，直接給予0. 75mg/kg皮下注射，12小時一次。 無論年齡，C Lcr12小時，建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。應注意保持導管內充滿造影劑，防止鞘管內血栓形成，必要時增加抗凝藥物的使用。 禁忌證 1)對肝素及依諾肝素或其他低分子肝素過敏。 2)有低分子肝素誘導的血小板減少癥史（以往有血小板計數明顯下降）。 3)凝血功能障礙。 4)1個月內的出血性腦卒中病史。 5)有出血傾向的重要器官損傷。 6)活動性出血期間。2介入治療 (1)直接PCI適應證為；ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導阻滯（影響ST段的分析）的MI;ST段抬高性Ml并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；非ST段抬高性MI，但梗死相關動脈嚴重狹窄，血流TIMI級。應注意：發(fā)病12小時以上不宜施行PCI；不宜對非梗死相關的動脈施行PCI.要由有經驗者施術，以避免延誤時機，有心源性休克者宜先行主動脈內球囊反搏術，待血壓穩(wěn)定后再施術。 (2)補救性PCI:溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者