慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合一體化治療講課ppt課件

慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合一體化治療 1 概念 2 慢性腎衰竭 是指各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展 引起腎單位和腎功能不可逆地喪失 最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 在原發(fā)性腎病中以慢性腎炎最常見(jiàn) 在繼發(fā)性腎病中則以糖尿病腎病占首位 腎損害病理基礎(chǔ)是腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化 3 慢性腎衰竭 中醫(yī)古籍中無(wú)專門(mén)論述 從其臨床表現(xiàn)特征及發(fā)展過(guò)程來(lái)看 類似于中醫(yī)學(xué)中 關(guān)格 虛勞 溺毒 癃閉 水腫 等范疇 4 慢性腎衰竭的臨床分期 1代償期 Ccr50 80ml min Scr133 177umol l 1 5 2mg dl 一般無(wú)臨床癥狀 2失代償期 Ccr20 50ml min Scr186 442umol l 2 1 5mg dl 臨床上可出現(xiàn)輕度貧血 乏力 夜尿增多等表現(xiàn) 3衰竭期 尿毒癥早期 Ccr10 20ml min Scr451 707umol l 5 1 8mg dl 臨床上大多有明顯貧血 消化道癥狀 輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂 水電解質(zhì)紊亂尚不明顯 4終末期 尿毒癥晚期 Ccr 10ml min Scr 707umol l 8mg dl 臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀 明顯貧血 嚴(yán)重惡心 嘔吐及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 水 電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂 5 K DOQI慢性腎臟病 CKD 定義 1 腎損害 3個(gè)月 腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常 伴 不伴GFR降低 表現(xiàn)為下列之一 病理異常 或有 腎損害指標(biāo) 包括血或尿成分異常 或影像學(xué)檢查異常2 GFR 60ml min 1 73m2 3個(gè)月 有或無(wú)腎損害 6 K DOQI慢性腎臟病分期及其比較 7 K DOQI關(guān)于腎衰竭和終末期腎病的定義 腎衰竭 指GFR 15ml min 1 73m2 此時(shí)常伴有尿毒癥的癥狀和體征 或需開(kāi)始腎臟替代治療 透析或移植 來(lái)治療GFR降低的并發(fā)癥 否則患病率 病死率將升高 該值的界定是人為的 將隨著腎替代治療的發(fā)展而改進(jìn) 終末期腎病 ESRD 指接受透析和腎移植的患者 而不管GFR水平 8 中醫(yī)病因病機(jī) 本病病機(jī)撲朔迷離 證候錯(cuò)綜復(fù)雜 基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證 虛實(shí)交結(jié)互見(jiàn)貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的始終 通常病情穩(wěn)定時(shí)表現(xiàn)為以正虛證候?yàn)橹?虛主要表現(xiàn)為氣 血 陰 陽(yáng)的不足及五臟六腑的虛損 腎衰竭進(jìn)展時(shí)或終末期則表現(xiàn)以邪實(shí)為主或與正虛夾雜 并常由于外感或勞累等因素引發(fā)本病或致本病迅速加重 9 病機(jī)特點(diǎn) 10 慢性腎衰的臨床表現(xiàn) 1 水 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 慢性腎衰竭時(shí) 酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn) 如代謝性酸中毒 水鈉平衡紊亂 鉀 鎂 鈣磷代謝紊亂等 2 蛋白質(zhì) 糖類 脂肪和維生素的代謝紊亂 一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積 氮質(zhì)血癥 也可有血清白蛋白水平下降 血漿和組織必需氨基酸水平下降等3 消化系統(tǒng)癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振 惡心 嘔吐 口腔有尿味等 消化道出血也較常見(jiàn) 11 4 心血管系統(tǒng) 高血壓和左心室肥厚 心力衰竭 尿毒癥性心肌病 心包積液 心包炎 血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等 5 呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過(guò)多 心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液 出現(xiàn)氣短 氣促 尿毒癥毒素可引起 尿毒癥肺水腫 此外還有肺部感染 包括病毒 真菌 結(jié)核菌感染等 6 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腎性貧血 晚期慢性腎衰竭患者有出血傾向 如皮下或黏膜出血點(diǎn) 瘀斑 胃腸道出血 腦出血等 12 7 骨骼病變 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 即腎性骨病 相當(dāng)常見(jiàn) 包括纖維囊性骨炎 高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病 骨生成不良 骨軟化癥 低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病 及骨質(zhì)疏松癥 部分患者骨骼X線有異常 出現(xiàn)骨痛 骨折 骨變形等 8 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 早期癥狀可有失眠 注意力不集中 記憶力減退等 尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠 譫妄 驚厥 幻覺(jué) 昏迷 精神異常等 9 內(nèi)分泌功能紊亂 如1 25 OH 2維生素D3 紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素 血管緊張素 過(guò)多 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 性腺功能減退等 13 慢性腎衰竭的中西醫(yī)結(jié)合一體化治療 目的 延緩腎功能損害的進(jìn)展 減少合并癥 提高生存率 生活質(zhì)量 促進(jìn)患者回歸社會(huì)生活 含義 一是將慢性腎衰竭的進(jìn)程看做一個(gè)整體 從早期預(yù)防 延緩其進(jìn)展 到晚期的腎臟替代治療 實(shí)施一體化防治 二是慢性腎衰竭的防治是一個(gè)包括社會(huì) 心理 信息和生物醫(yī)學(xué)的綜合防治 14 CRF的中西醫(yī)結(jié)合一體化治療包括以下幾個(gè)方面 一 治療基礎(chǔ)病和去除危險(xiǎn)因素 二 延緩慢性腎衰的進(jìn)展 三 治療并發(fā)癥 四 替代治療及腎移植 五 中醫(yī)辨證治療 15 慢性腎臟疾病的分期 臨床行動(dòng)計(jì)劃 分期臨床情況GFR采取措施 ml min 1 73m2 1腎損害 90診斷和治療合并癥GFR升高 正常延緩疾病的進(jìn)展 控制CVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素2腎損害60 89GFR輕度下降估計(jì)疾病進(jìn)展的快慢3腎損害30 59GFR中度下降評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15 29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備5腎功能衰竭 15或透析腎臟替代治療 16 臨床腎功能檢測(cè)方法評(píng)估 GFR精確反映了腎臟的濾過(guò)功能臨床評(píng)價(jià)GFR的金指標(biāo)為 菊粉清除率核素清除率臨床常用估計(jì)GFR方法有 血清肌酐 Scr 內(nèi)生肌酐清除率 Ccr 預(yù)測(cè)方程 Cockcroft Gault方程 MDRD方程 17 臨床腎功能檢測(cè)方法評(píng)估 Scr不是反映GFR準(zhǔn)確和敏感的指標(biāo)Ccr不比方程推算GFR更準(zhǔn)確 收集24小時(shí)尿液易發(fā)生誤差 腎小管分泌Cr 過(guò)高估算了Ccr 尤其CKD病人 尿Cr受許多因素的干擾 進(jìn)食過(guò)多蛋白 測(cè)試當(dāng)日飲茶 咖啡 用藥及劇烈運(yùn)動(dòng)等 18 臨床腎功能檢測(cè)方法評(píng)估 預(yù)測(cè)方程 GFR應(yīng)當(dāng)通過(guò)預(yù)測(cè)公式估算 預(yù)測(cè)公式考慮了血肌酐 年齡 性別 種族 體重等因素的影響 Cockcroft Gault方程 MDRD方程 GFR 170 Scr 0 999 Age 0 176 BUN 0 17 Alb 0 318 0 762iffemale 1 18黑人 簡(jiǎn)化MDRD方程 男 186 Scr 1 154 年齡 0 203女 男 0 742 19 在線GFR計(jì)算 WWW kdqi org 20 慢性腎衰竭的治療 21 慢性腎衰竭的治療 對(duì)原有腎臟病的治療及時(shí)糾治腎功能惡化的可逆因素慢性腎衰竭的病程是漫長(zhǎng)的 其間既有慢性進(jìn)行性的不可逆損害 亦時(shí)有各種腎外和腎內(nèi)因素的干擾 使原本慢性相對(duì)穩(wěn)定的病程突然加速惡化 對(duì)這類增惡因素若能及時(shí)識(shí)別和救治 不僅能延緩CRF的進(jìn)展 有時(shí)甚至可使減退的腎功能獲得逆轉(zhuǎn) 22 慢性腎衰竭的治療 常見(jiàn)的可逆因素心力衰竭 有效循環(huán)容量不足 嚴(yán)重感染 尿路梗阻 未控制的高血壓 高血糖 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 腎毒性藥物應(yīng)用以及基礎(chǔ)疾病的加重處理 宜盡快予以針對(duì)性的糾治 23 慢性腎衰竭的治療 營(yíng)養(yǎng)治療 沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)為了延緩慢性腎臟病進(jìn)展常規(guī)進(jìn)行飲食蛋白質(zhì)限制 應(yīng)當(dāng)權(quán)衡益處和危險(xiǎn) 個(gè)體化應(yīng)用 對(duì)未進(jìn)入透析的CRF GFR50 而對(duì)不能接受這種飲食或此飲食不能達(dá)到足夠的能量攝入者 可給予0 75g kg d的蛋白質(zhì) 對(duì)未進(jìn)入透析的CRF GFR60歲30 35kcal kg d K DOQI指南 24 慢性腎衰竭的治療 透析前CKD NDN 蛋白入量 CKD1 2期 0 8g kg dCKD3期起 0 6g kg d 并可補(bǔ)充復(fù)方 酮酸制劑0 12g kg dGFR 25ml min 1 72m2 病人對(duì)更嚴(yán)格的蛋白限制能耐受 則蛋白入量可減至0 4g kg d 并補(bǔ)充復(fù)方 酮酸制劑0 20g kg d在低蛋白飲食中約50 應(yīng)為高生物價(jià)蛋白 我國(guó)慢性腎病蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 25 慢性腎衰竭的治療 能量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí) 熱量攝入需維持于30 35kcal kg d 其他營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充磷入量應(yīng)限制在800mg d以下 最佳入量為500mg d 我國(guó)慢性腎病蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 26 慢性腎衰竭的治療 透析前CKD DN 蛋白入量 臨床腎病期 IV期 起即應(yīng)減少蛋白 推薦蛋白入量0 8g kg d從GFR下降 應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食 推薦蛋白入量0 6g kg d 并可補(bǔ)充復(fù)方 酮酸制劑0 12g kg d 我國(guó)慢性腎病蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 27 慢性腎衰竭的治療 熱量攝入 低蛋白飲食治療時(shí) 熱量攝入基本與NDN病人相似肥胖的2型DN病人需適當(dāng)限制熱量 總熱量攝入可減少250 500kcal d 直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制 故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充 必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用 其它營(yíng)養(yǎng)素 基本與NDN病人相似 我國(guó)慢性腎病蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 28 慢性腎衰竭的治療 維持性血液透析 MHD 蛋白質(zhì)攝入 穩(wěn)定的MHD病人每日蛋白質(zhì)攝入量為1 2g kg d當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí) 蛋白入量應(yīng)超過(guò)1 2g kg d其中50 應(yīng)為高生物價(jià)蛋白 能量攝入 每日攝入推薦為35kcal kg d 60歲以上 活動(dòng)量較小 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者 可較少至30 35kcal kg d 其它元素?cái)z入 供給各種維生素 葉酸及鐵 我國(guó)慢性腎病蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 29 慢性腎衰竭的治療 維持性腹膜透析 CPD 蛋白質(zhì)攝入 穩(wěn)定的CPD病人每日蛋白質(zhì)攝入量為1 2 1 3g kg d其中50 應(yīng)為高生物價(jià)蛋白 能量攝入 與MHD病人相同 其它元素?cái)z入 供給各種維生素 葉酸 我國(guó)慢性腎病蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 30 慢性腎衰竭的治療 降壓治療 良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進(jìn)展 而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生 降低患者死亡率 降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分目標(biāo) 尿蛋白 1 0g者 血壓 125 75mmHg 尿蛋白 1 0g者 血壓 130 80mmHg 31 慢性腎衰竭的治療 降壓藥物的選擇1 ACEI ARB2 CCB3 聯(lián)合藥物治療 包括 受體阻滯劑 利尿劑 中樞性降壓藥等 32 慢性腎衰竭的治療 ACEI和ARB具有 減少血管緊張素 合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng) 降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放 抑制激肽酶對(duì)緩激肽的降解 增加前列腺素的合成 從而具有良好的降壓療效 更為重要的是ACEI和ARB具有良好的腎臟保護(hù)作用 改善腎血流動(dòng)力學(xué) 降低腎小球內(nèi)壓 減少尿蛋白 抑制系膜細(xì)胞增殖 減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積 延緩腎小球硬化 維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能 增加胰島素敏感性 改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常 改善脂代謝 此外 ACEI和ARB尚可改善心肌組織重塑 減少心血管事件的發(fā)生 33 慢性腎衰竭的治療 ACEI的主要副作用 咳嗽 皮疹 味覺(jué)異常及粒細(xì)胞減少 在嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可引起高鉀血癥 在低容量血癥 腎動(dòng)脈狹窄時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭 ARB副作用與ACEI相似 但無(wú)咳嗽 34 慢性腎衰竭的治療 應(yīng)用注意點(diǎn) 1 從小劑量開(kāi)始 密切關(guān)注Scr和血鉀 正確對(duì)待Scr的一過(guò)性增高 在確認(rèn)安全的情況下 逐漸增量 2 Scr 265 2umol l 3mg dl 應(yīng)慎用 3 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎腎動(dòng)脈狹窄者禁用 4 藥物的相互作用 ACEI與CsA FK506合用易致高鉀 35 如果穩(wěn)定 每年復(fù)查一次如果使用NSAID類藥物或低灌注狀態(tài)發(fā)生 常復(fù)查 復(fù)查電解質(zhì)和血清肌酐 3 4周 排除低灌注狀態(tài) 容量減少和使用NSAID類藥物 開(kāi)始使用ACEI 檢查電解質(zhì)和血清肌酐 1 2周 血清肌酐升高 30 電解質(zhì)正常 血清肌酐無(wú)變化 繼續(xù)調(diào)整藥物劑量直至血壓達(dá)到目標(biāo)值 血壓達(dá)目標(biāo)值 血壓未達(dá)目標(biāo)值 血清肌酐增加 50 2 3周復(fù)查血清肌酐 繼續(xù)用ACEI 加其他藥物達(dá)到血壓目標(biāo)值 ACEI劑量降低50 加其他藥物控制血壓至目標(biāo)值 四周后復(fù)查 如果穩(wěn)定按方案 處理 如仍 30 升高 停用ACEI用其他藥物控制血壓 2 3周復(fù)查血清肌酐和電解質(zhì) 血清肌酐升高 30 肌酐升高 30 且血壓高得到控制按方案 處理 3 4周復(fù)查血清肌酐 如血壓得到控制 按方案 處理 如血清肌酐上升 30 ACEI減量50 并加用其他降壓藥 肌酐升高 30 血壓未得到控制 加用其他藥達(dá)到目標(biāo)值 開(kāi)博通腎掃描或血管造影排除雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 36 慢性腎衰竭的治療 CCBCCB通過(guò)抑制血管平滑肌收縮 減少外周血管阻力 降低血壓 對(duì)鹽敏感性及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果 不影響重要臟器的供血 不影響糖 脂質(zhì)及尿酸的代謝 并可改善心肌組織重塑 延遲動(dòng)脈粥樣硬化形成 在腎保護(hù)作用方面 增加腎臟血流量 但不明顯增加腎小球的高濾過(guò)與毛細(xì)血管內(nèi)壓 抑制系膜細(xì)胞增殖 減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生 調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 減少自由基的產(chǎn)生 改善入球小動(dòng)脈的血管重塑 減少組織鈣化 37 慢性腎衰竭的治療 CCB主要副作用 頭痛 面色潮紅及心悸 少數(shù)患者出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫 38 慢性腎衰竭的治療 腎性貧血治療有效治療貧血具有 增強(qiáng)機(jī)體活動(dòng)能力 改善臟器功能 改善腦代謝 提高認(rèn)知能力 改善性功能 提高生活質(zhì)量 減輕左心室肥厚 減少心血管事件死亡率 貧血治療的目標(biāo)值 血紅蛋白110 120g L 39 慢性腎衰竭的治療 腎性貧血主要治療措施 1 重組人促紅細(xì)胞生成素 初始劑量50U Kg 每周2 3次 皮下注射 應(yīng)在4個(gè)月達(dá)到目標(biāo)值 常見(jiàn)不良反應(yīng) 頭痛 血壓升高 癲癇發(fā)作 高鉀血癥 2 補(bǔ)充鐵劑 葉酸 40 慢性腎衰竭的治療 貧血治療未達(dá)到靶目標(biāo)值的常見(jiàn)原因 鐵缺乏 感染和炎癥 慢性失血或溶血 甲狀旁腺功能亢進(jìn)和 或纖維性骨炎 鋁中毒 血紅蛋白病 葉酸和維生素B12缺乏 多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤 營(yíng)養(yǎng)不良 透析不充分 41 慢性腎衰竭的治療 腎性骨病的治療糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂防治心血管并發(fā)癥控制感染 42 慢性腎衰竭的治療 腎臟替代治療 適用于尿毒癥終末期 慢性腎臟病5期 患者 腎臟替代治療的手段為血液凈化和腎臟移植 常用的血液凈化方式有血液透析 血液濾過(guò)及腹膜透析 43 慢性腎衰竭的治療 1 腎臟替代治療適應(yīng)癥 慢性腎衰竭患者沒(méi)有任何癥狀時(shí)不應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療 腎臟替代治療的明確指征包括 限制蛋白攝入不能緩解的食欲減退 惡心等尿毒癥癥狀 難以糾正的高鉀血癥 難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒 保守治療難以控制的水鈉潴留 引起充血性心力衰竭 急性肺水腫 尿毒癥性心包炎 尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變 44 慢性腎衰竭的治療 除此之外 對(duì)保守治療依從性差的患者應(yīng)早期準(zhǔn)備腎臟替代治療 以免發(fā)生威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥或電解質(zhì)失衡 由于尿毒癥患者飲食 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 肌肉含量以及伴發(fā)疾病的不同 導(dǎo)致患者尿毒癥癥狀的個(gè)體差異很大 因此 規(guī)定開(kāi)始腎臟替代制療的血清尿素氮 肌酐和肌酐清除率水平是不明智的 特別是對(duì)老年慢性腎衰竭患者 45 慢性腎衰竭的治療 2 治療前的準(zhǔn)備 對(duì)腎臟替代治療及其方式和時(shí)機(jī)的選擇需要社會(huì) 心理學(xué)及醫(yī)療上的準(zhǔn)備 在慢性腎臟病患者進(jìn)行保守治療時(shí) 就應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行腎臟替代治療相關(guān)知識(shí)的教育 要向他們解釋腎臟替代治療的用途 開(kāi)始的時(shí)機(jī) 可選擇的治療手段以及社會(huì)服務(wù)資源 對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行家庭透析和移植治療的病人 還需要對(duì)家庭成員早期教育 使他們成為家庭透析的協(xié)助者 協(xié)助進(jìn)行家庭透析的選擇和準(zhǔn)備 也可作為腎移植供體的選擇對(duì)象 準(zhǔn)備接受血液凈化的患者 需要血液透析或腹膜透析前2個(gè)月建立血管或腹膜通路 46 慢性腎衰竭的治療 3 治療方式的選擇 透析方式或是腎移植的選擇應(yīng)依據(jù)患者原發(fā)疾病 生活狀況 病人及家屬的意愿 當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等綜合考慮 目前尚無(wú)哪一種方式更好 死亡率更低的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 血液凈化治療對(duì)小分子溶質(zhì)的清除僅相當(dāng)于正常腎臟的10 15 對(duì)大分子溶質(zhì)的清除率則更低 只有腎臟移植才有可能使腎功能接近完全恢復(fù) 通常情況下 腎臟移植應(yīng)在透析一段時(shí)間之后進(jìn)行 以消除腎功能惡化因素 穩(wěn)定腎臟病變 但病人在腎臟病變穩(wěn)定 或遇到抗原配型合適的供體時(shí) 可以在不經(jīng)過(guò)透析的情況下直接實(shí)施腎臟移植 47 中醫(yī)藥辨證治療 48 慢性腎衰竭的分期治療 中西醫(yī)結(jié)合延緩腎功能不全的進(jìn)程 早中期治療 終末期治療 透析 移植結(jié)合藥物治療與營(yíng)養(yǎng)支持 49 早中期的治療 中醫(yī)辨證1 GFR 由輕轉(zhuǎn)重 腎功能不全由早中期發(fā)展至終末期 中醫(yī)證侯特征是脾腎虧虛為本 濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo) 2 治療的基本原則是健脾益腎祛瘀泄?jié)?50 一 中藥口服1 中藥湯劑2 固定方3 單味藥 生大黃 冬蟲(chóng)夏草 二 中藥保留灌腸 機(jī)理 1 腸道粘膜代償作用 51 2 改變給藥途徑 發(fā)揮中醫(yī)藥特色3 治療慢性腎衰竭的復(fù)方大都含有生大黃 其性苦寒 容易損傷胃氣 從直腸給藥可以減輕對(duì)胃的刺激 同時(shí)其致瀉成份蒽醌甙是在腸道中被酶水解為游離甙元而發(fā)揮瀉下作用 4 通過(guò)中藥保留灌腸 刺激腸道粘膜 使腸道充血 增加毛細(xì)血管通透性 毒素隨腸道分泌液排除體外 也可以加速排泄 減少腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解 使腸源性氮質(zhì)吸收減少 52 5 通過(guò)結(jié)腸粘膜吸收藥物 常用中藥 生大黃 煅龍骨 煅牡蠣 附片 肉桂 土茯苓 六月雪等 方法 濃煎150ml 保留30分鐘以上 注意事項(xiàng) 1 痔瘡 腸道腫瘤患者不宜使用2 藥液溫度宜控制在39 41 53 三 高位結(jié)腸透析法利用結(jié)腸透析機(jī) 將配制好的透析液灌入患者的結(jié)腸深處 每次保留8 10分鐘 連續(xù)更換透析液 大約1 2小時(shí) 或用中藥煎劑保留灌腸30分鐘 每次治療需2小時(shí) 每周3次 其獨(dú)特的治療模式可使全結(jié)腸在灌洗期內(nèi)始終充滿藥液 對(duì)藥液可加溫 改變了傳統(tǒng)結(jié)腸透析可透析面積小和保留時(shí)間短的不足 54 四 藥浴法 腎衰竭水腫用利尿劑無(wú)效 而又不能透析治療者 以及部分透析患者有皮膚瘙癢 可用中醫(yī) 開(kāi)鬼門(mén) 的藥浴方法 常用藥物 橘子葉 生姜 麻黃 桂枝 柚子皮等透表發(fā)汗藥 方法 將藥物煮開(kāi)加入浴缸溫浴 38 40 浸浴20min左右以發(fā)汗 使部分尿毒癥毒素及多余水分隨汗而出 55 終末期治療 1 替代治療終末期即尿毒癥期 腎臟幾乎全部纖維化 既使基礎(chǔ)腎臟病變已完全靜止 所剩腎單位也不能維持機(jī)體代謝 必須采用替代治療 即血透或腹透 CAPD 治療 在此基礎(chǔ)上 加用中西藥物 可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 提高生活質(zhì)量 保護(hù)殘余腎功能 提高透析效果 防治并發(fā)癥 56 健脾益氣法可改透析善患者的營(yíng)養(yǎng)不良生血顆?？筛纳苹颊叩呢氀獱顩r滋陰益氣活血膏治療血液透析患者的口渴癥中藥藥浴配合透析治療血液透析患者皮膚瘙癢耳穴貼壓治療血液透析患者頭痛 57 2 腎移植將異體的健康腎臟移植給尿毒癥病人 是一種理想的治療方法 自從上世紀(jì)中期開(kāi)始做腎臟移植療法以來(lái) 已取得了很大的進(jìn)展 我國(guó)亦已積累了不少經(jīng)驗(yàn) 隨著免疫排斥研究的不斷進(jìn)展 腎移植將成為一種有效的治療措施 移植后適當(dāng)應(yīng)用中藥辨證施治可減輕西藥免疫抑制劑的毒副作用及調(diào)整機(jī)體免疫功能 減少繼發(fā)感染等 58 1 辨證使用口服湯劑 肝腎陰虛證 陰陽(yáng)兩虛證 氣陰兩虛證 參苓白術(shù)散合右歸丸加減 滋養(yǎng)肝腎 六味地黃丸合二至丸加減 益氣養(yǎng)陰 陰陽(yáng)雙補(bǔ) 濟(jì)生腎氣丸加減 參芪地黃湯加減 正虛諸證 健脾補(bǔ)腎 脾腎氣 陽(yáng) 虛 辨證使用中藥 59 肝腎陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 脾腎虛衰水瘀互結(jié) 腎病及心邪陷心包 滋補(bǔ)肝腎平息肝風(fēng) 六味地黃丸合羚角鉤藤湯加減 豁痰降濁辛溫開(kāi)竅 溫陽(yáng)利水通絡(luò)散瘀 實(shí)脾飲合血府逐瘀湯加減 滌痰湯合蘇合香丸加減 脾腎虧虛濕熱內(nèi)蘊(yùn) 健脾益腎清熱化濕 無(wú)比山藥丸合黃連溫膽湯加減 溫脾湯合吳茱萸湯加減 脾腎陽(yáng)虛寒濕內(nèi)蘊(yùn) 溫補(bǔ)脾腎化濕降濁 本虛標(biāo)實(shí) 60 2 辨證使用中成藥 1 尿毒清顆粒 健脾補(bǔ)腎 通腑瀉濁 用于慢性腎功能衰竭 氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期 中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁證和脾虛血瘀證者 2 金水寶膠囊 補(bǔ)益肺腎 可免疫調(diào)節(jié) 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 減少尿蛋白 抗脂質(zhì)過(guò)氧化 改善腎功能 3 黃葵膠囊 清熱利濕 消炎解毒 活血和絡(luò) 可減輕或清除腎小球免疫炎癥反應(yīng) 降低尿蛋白 血尿素氮 肌酐含量 有效治療慢性腎臟疾病 適用于兼有濕熱 熱毒 瘀血的患者 4 腎炎康復(fù)片 益氣養(yǎng)陰 補(bǔ)腎健脾 清熱解毒 主要用于氣陰兩虛 脾腎不足型患者 61 3 辨證使用中藥注射劑 1 丹參注射液 側(cè)重于活血化瘀 用于伴有腰痛 舌質(zhì)暗 有瘀點(diǎn)瘀斑的患者 2 黃芪注射液 側(cè)重于健脾利水 用于脾虛 水腫較明顯的患者 3 參麥注射液 側(cè)重于氣陰兩虛 用于伴有口干咽燥 大便干結(jié) 舌紅少苔的患者 62 4 參附注射液 側(cè)重于陽(yáng)虛 伴畏寒 水腫 納差 舌質(zhì)淡胖的患者 5 燈盞細(xì)辛注射液 具有散寒解表 活血消積的功效 用于寒凝血瘀 見(jiàn)畏寒肢冷 浮腫 尿少 腹瀉 舌暗淡的患者 6 川芎嗪 銀杏達(dá)莫注射液 具有擴(kuò)張血管 抗血栓 改善微循環(huán)作用 適用于有瘀血的患者 63 其他中醫(yī)治法 1 穴位敷貼穴位敷貼療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下 將藥物敷貼在體表的特定部位 通過(guò)對(duì)穴位 經(jīng)絡(luò) 臟腑的刺激達(dá)到治療的目的 方法 用附子 肉桂 川椒等打成粉 調(diào)成餅狀 外敷于穴位 腎俞 腰陽(yáng)關(guān) 命門(mén)或志室 每周一次 療程2 3個(gè)月 適應(yīng)癥 治療慢性腎病陽(yáng)虛證 效果 溫陽(yáng)補(bǔ)腎 提高機(jī)體自身免疫力 64 2 艾灸艾灸具有溫腎健脾 溫通經(jīng)絡(luò) 祛風(fēng)解表 溫中散寒 回陽(yáng)固脫 益氣升陽(yáng) 消瘀散結(jié) 拔毒泄熱 防病保健等作用 艾灸可使腎臟功能恢復(fù) 對(duì)延緩腎臟衰老有重要作用 方法 主要穴位 中脘 關(guān)元 氣海 足三里 涌泉 腎俞 命門(mén) 每次2 3個(gè)穴位 15分鐘局部發(fā)熱為止 每天一次 一周一療程適應(yīng)癥 慢性腎臟疾病免疫力低下 脾腎陽(yáng)虛患者 效果 溫經(jīng)散寒 防御保健 65 3 隔藥餅灸 4 穴位注射 66 單味藥的作用 腎保護(hù)性中藥1大黃幾乎所有目前治療急 慢性腎衰竭中藥復(fù)方制劑中均有大黃 它一方面使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮減少 另一方面使血中必需氨基酸濃度升高 利用體內(nèi)氨基酸的分解產(chǎn)物 氨 合成蛋白質(zhì) 從而使肝 腎組織合成尿素量減少 同時(shí)大黃抑制體蛋白的分解 從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低 67 單味藥的作用 此外 大黃通過(guò)對(duì)腎髓質(zhì)Na K ATP酶活性的抑制 使Na 重吸收減少而利尿 通過(guò)利尿也促進(jìn)尿素和肌酐排泄 大黃還能減輕系膜細(xì)胞異常增生 減緩殘余腎組織腎小球硬化進(jìn)程 改善慢性腎衰竭癥狀 延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展 目前大黃主要用于慢性腎衰竭的治療 68 單味藥的作用 2雷公藤對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用 作用環(huán)節(jié)與環(huán)孢素A相似 它能明顯抑制腎小球系膜細(xì)胞合成超氧化物陰離子和過(guò)氧化氫 還能清除腎小球系膜細(xì)胞合成的活性氧 提示有多方面的抗氧化作用 雷公藤的精純提取物的免疫抑制作用是環(huán)孢素A的100倍 價(jià)格超過(guò)黃金 目前臨床應(yīng)用的多為雷公藤的粗提取成份 有明顯緩解尿蛋白的作用 主要用于慢性腎炎 原發(fā)性腎病綜合征 IgA腎病 狼瘡性腎炎的治療 69 單味藥的作用 雷公藤的毒性為其萜類化合物和生物堿 對(duì)生殖能力的抑制是可逆的 從1992 1993年單味中藥引起的死亡病例中 雷公藤居首 共55人 70 單味藥的作用 3川芎含川芎嗪和川芎酚被稱中藥的鈣通道阻滯劑 能調(diào)節(jié)血管舒縮至正常 平衡凝血纖溶機(jī)制 抗血管活性 抗炎 調(diào)節(jié)免疫 清除自由基 拮抗內(nèi)皮素 保護(hù)血管內(nèi)皮 增加腎血流量 利尿消腫 對(duì)多種革蘭氏陰性菌有抑制作用 目前臨床上可用原藥川芎 也可用其提取物川芎嗪 川芎酚用于防治急 慢性腎衰竭 腎病綜合征和IgA腎病 71 單味藥的作用 4黃芪可以抗自由基 對(duì)腎病綜合征時(shí)高膽固醇血癥具有明顯調(diào)節(jié)作用 明顯改善動(dòng)靜脈瘺所致心衰大鼠的心室收縮與舒張功能 對(duì)改變腎病綜合征時(shí)的低蛋白血癥報(bào)道不一 黃芪注射液靜脈注射使大鼠微小病變腎病模型的血清蛋白明顯升高 血清膽固醇明顯降低 并能增加腎小球毛細(xì)血管的血運(yùn) 減少I(mǎi)gG和C3在腎小球系膜區(qū)沉積 口服黃芪能明顯減少尿蛋白并有利尿作用 腎病時(shí)肌肉蛋白合成 72 單味藥的作用 減少 肝蛋白合成增加 黃芪可以促進(jìn)肌肉和肝臟蛋白合成 使腎病鼠的血漿蛋白達(dá)正常范圍 目前用于各種急 慢性腎炎及慢性腎衰竭的防治 73 單味藥的作用 5冬蟲(chóng)夏草冬蟲(chóng)夏草為麥角菌科真菌冬蟲(chóng)夏草 寄生在蝙蝠蛾科昆蟲(chóng)幼蟲(chóng)及幼蟲(chóng)尸體的復(fù)合體 具有補(bǔ)肺益腎的功效 化學(xué)成份為含19種氨基酸且多為人體必需的氨基酸 糖和醇類 核苷類及鉀 鈣等15種微量元素 維生素B1 B12 C及有機(jī)酸 麥角甾醇 生物堿等 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)冬蟲(chóng)夏草有助于ATP的合成 改善能量代謝 改善細(xì)胞脂質(zhì)代謝 從而保護(hù)細(xì)胞膜 74 單味藥的作用 和提高能量代謝作用 蟲(chóng)草對(duì)環(huán)孢素A急性腎毒性有保護(hù)作用且部分作用優(yōu)于異博定 蟲(chóng)草可保護(hù)腎小管細(xì)胞Na k ATP酶 減輕細(xì)胞溶酶體損傷 防止腎組織鈣含量升高 減輕細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)度氧化損傷 還可能通過(guò)促進(jìn)小管增殖 促進(jìn)氨基糖甙類腎毒性損傷所致壞死的腎小管細(xì)胞再生修復(fù) 表皮生長(zhǎng)因子 EGF 是由53個(gè)氨基酸殘基組成的多肽生長(zhǎng)因子 能刺激多種細(xì)胞的增殖 腎臟是體內(nèi)合成EGF的重要器官之一 它通過(guò)增加損傷早期腎EGF含量 從而促進(jìn)腎小管再生修復(fù) 此機(jī)理為蟲(chóng)草治療急性腎衰竭提供了理論依據(jù) 75 單味藥的作用 腎損害性中藥1馬兜鈴酸腎病果實(shí) 馬兜鈴 莖 葉 天仙藤 根 青木香 異葉馬兜鈴的根 廣防已 東北馬兜鈴莖 關(guān)木通 綿毛馬兜鈴的根 尋骨風(fēng)等 76 單味藥的作用 2馬兜鈴酸腎病分型2 1急性馬兜鈴酸腎病 常在短期 甚至1次 過(guò)量服用含馬兜鈴酸中藥后發(fā)病 臨床呈現(xiàn)少尿或非少尿性ARF 常伴腎性糖尿 并且常出現(xiàn)腎外多系統(tǒng)損害 如消化道癥狀惡心 嘔吐 血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血 血小板減少 肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)異常等 病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死 77 單味藥的作用 2 2慢性馬兜鈴酸腎病 多在較長(zhǎng)期持續(xù)或間斷小量服用含馬兜鈴酸藥物后發(fā)病 臨床呈現(xiàn)慢性腎小管 間質(zhì)腎病表現(xiàn) 病人出現(xiàn)輕度蛋白尿 腎性糖尿 低比重尿 腎功能進(jìn)行性壞死 腎小管功能損害較腎小球功能早而重 伴雙腎縮小 兩腎縮小程度常不一致 最終進(jìn)入尿毒癥 貧血出現(xiàn)早 病理表現(xiàn)為灶性或多灶性腎間質(zhì)纖維化 78 單味藥的作用