近幾年剖腹產(chǎn)率上升的原因分析.doc

剖腹產(chǎn)術(shù)是目前最常見的手術(shù)之一。 據(jù)報道美國的剖腹產(chǎn)率在二十世紀(jì)70年代初為5. 5% ,到1978年為15. 2% , 而到1988年升到25%。但從80年代起, 美國及其它發(fā)達(dá)國家開始關(guān)注這種趨勢, 使剖腹產(chǎn)率逐步下降, 到80年代中期達(dá)到一個比較穩(wěn)定水平。挪威剖腹產(chǎn)率1980年為 8.4% ,1990年為 12.8% ,英國 1980年為 11.7% , 1990年為14.2% , 瑞典 1980年為 11% ,1990 年為 10.7% , 美國1980年為16.9% ,1990年為23.6%。國內(nèi)50年代剖腹產(chǎn)率僅為1% 2%,到1988年上升到22% ,90年代國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖腹產(chǎn)率為40%左右,少數(shù)已超過60%。它來源于醫(yī)生不嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,受社會因素干擾所致, 是一種令人擔(dān)憂的傾向。實踐證明: 由于適當(dāng)放寬剖腹產(chǎn)指征, 確實為降低孕產(chǎn)婦病死率發(fā)揮了重要作用, 但剖腹產(chǎn)并非是降低兩率的唯一手段, 不必要的剖腹產(chǎn)不僅增加母嬰的危險性,而且也侵犯了婦女身體的完整性。1 臨床資料我院從 1971 年以來, 剖腹產(chǎn)率呈逐年上升趨勢,到 2000 年高達(dá) 40% 。詳見表 1。 2 剖腹產(chǎn)指征選擇及診斷我院 1971- 1980 年剖腹產(chǎn)前十位指征分別是:均小骨盆、前置胎盤、胎盤早剝、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)、扁平骨盆、臀位、子宮收縮乏力、過期妊娠、軟產(chǎn)道腫瘤。1981- 1990 年剖腹產(chǎn)前十位指征分別是: 臀位、骨盆異常、胎兒窘迫、頭盆不稱、過期妊娠、胎膜早破、妊高征、剖腹產(chǎn)史、宮頸水腫、前置胎盤。1991- 2000 年剖腹產(chǎn)前十位指征分別是: 胎兒窘迫、羊水過少、臀位、巨大兒、枕后位、雙胎、妊高征、產(chǎn)程停滯、高齡初產(chǎn)、骨盆異常。可以看出我院剖腹產(chǎn)率的迅速上升主要歸因于各方面手術(shù)指征幾乎同步地放寬。代孕胎兒因素是剖腹產(chǎn)率上升的主要原因, 圍產(chǎn)保健更新了觀念, 將產(chǎn)婦與胎嬰兒放 在同等的地位, 使臀位、 兒窘迫、胎羊水 過少、臍繞頸等也成為剖腹產(chǎn)的主要指征。2. 1 胎兒窘迫 診斷依據(jù): 胎心小于 120 次/ 分或大于 160 次/ 分; 胎動減少; 羊水糞染; 胎兒監(jiān)護(hù)儀顯示胎心率異常。Big gs JSG 認(rèn)為以胎兒窘迫為剖腹產(chǎn)指征僅有半數(shù)是合理的。原因為: ( 1) 僅憑胎心率小于120 次/ 分或大于 160 次/ 分為異常, 并非都是胎兒窘迫, 如母親發(fā)熱、服用阿托品、舒喘靈、胎兒貧血、受聲刺激后胎心率可大于 160 次/ 分 。胎心率小于 120次/ 分, 應(yīng)聽診 1 分鐘以上, 連續(xù) 2 次, 間隔時間 15 分鐘以上, 并在宮縮間歇期有意義。(2) 胎動減少, 僅憑孕婦感覺有一定誤差, 如胎兒睡眠狀態(tài)、孕婦應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等情況下, 胎動都會減少。(3) 胎心率圖異常, 有報道稱胎兒監(jiān)護(hù)儀的引進(jìn)使因胎兒窘迫行剖腹產(chǎn)者為過去的 3 倍 6 。因此, 胎兒窘迫診斷最好根據(jù)多項指標(biāo)綜合分析, 力求做到既不盲目增加手術(shù), 又不貽誤治療。2. 2 羊水過少 既往認(rèn)為羊水過少罕見, 發(fā)生率低于 1% , 近年來, 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展和超聲技術(shù)的不斷提高及人們對羊水過少的重視, 羊水過少的檢出率已明顯提高。由于羊水少, 羊水的緩沖作用減弱, 宮縮時宮壁緊貼胎兒, 宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒, 可使胎兒臍帶受壓, 影響胎兒、胎盤循環(huán)而缺氧, Baron等報道羊水過少時產(chǎn)程中 50% 可出現(xiàn)嚴(yán)重的可變減速, Gary 9 也報道羊水過少的病例產(chǎn)程中出現(xiàn)可變減速及擴(kuò)張宮頸作用減弱, 同時羊水對產(chǎn)道的潤滑作用減少, 可使宮縮不協(xié)調(diào), 宮頸擴(kuò)張緩慢, 胎兒下降阻力增加, 使產(chǎn)程延長。羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn): B超檢查是診斷羊水過少的主要手段。( 1) 測量最大羊水暗區(qū)的垂直徑( MCP )小于 2cm , 則提示羊水過少, 小于 1cm 為嚴(yán)重羊水過少。( 2) 測量 4 個象限內(nèi)最大羊水暗區(qū)深度之和即為羊水指數(shù)( AF I) , 8cm 為羊水過少臨界值, 5cm 為羊水過少的絕對值。( 3) 產(chǎn)時或手術(shù)中直接測量羊水量少于 300ml。( 4) 人工破膜時無羊水流出或極少流出。戴鐘英 10 曾報道羊水指數(shù) 8. 0 時胎兒酸中毒的機(jī)率為 55. 14% , 較胎心率圖更為準(zhǔn)確, 可作為胎兒窘迫的診斷。羊水多少是監(jiān)測有無宮內(nèi)慢性缺氧最敏感的特異性指標(biāo), 不論是延期妊娠還是過期妊娠, 為了減少因羊水過少而導(dǎo)致的重度新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥及減少對母體的損傷, 一經(jīng)確診, 除外胎兒畸形, 應(yīng)積極引產(chǎn), 估計短時間內(nèi)不能分娩者,宜剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。2. 3 臀位 臀位因素為計劃性手術(shù)的主要適應(yīng)證,我院近十年臀先露足月妊娠 95% 以上選擇剖腹產(chǎn)。這的確影響到臀位助產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展, 因而在一定程度上影響了剖腹產(chǎn)率的控制。但臀位陰道分娩因胎頭無變形, 不易估計后續(xù)兒娩出的難易程度, 加之臍帶脫垂較多見, 確實有增加新生兒窒息和新生兒產(chǎn)傷問題的危險。臀位剖腹產(chǎn)對降低新生兒并發(fā)癥起到一定的作用。臀位剖腹產(chǎn)分娩的新生兒較陰道分娩的新生兒預(yù)后要好。筆者認(rèn)為臀位足月妊娠或早產(chǎn)只要胎兒能存活( 除外胎兒畸形) , 應(yīng)剖腹分娩。2. 4 雙胎 雙胎妊娠圍生兒死亡率能否下降, 除積極防治妊娠期各種并發(fā)癥外, 關(guān)鍵取決于分娩方式的選擇和處理技術(shù)。剖腹產(chǎn)為迅速結(jié)束分娩的手段, 可避免宮縮時血液動力學(xué)改變對母體的影響, 較陰道分娩更為安全。因此對于孕周大于 36W、胎兒體重大于2 000g 、估計胎兒能存活的雙胎妊娠, 即使是頭/ 頭位也應(yīng)適當(dāng)放寬剖腹產(chǎn)的指征。2. 5 巨大兒 巨大兒 頭圍、胸圍均 較大, 且頭骨 較硬, 不易變形, 母體由于胎兒過大, 子宮壁張力增大,收縮乏力, 腹部過度膨隆, 腹肌收縮乏力, 這些都給陰道分娩帶來困難。所以, 巨大胎兒孕婦分娩方式的選擇極為重要, 適當(dāng)放寬剖腹產(chǎn)指征可以降低胎兒窘迫及產(chǎn)傷的發(fā)生。2. 6 臍帶纏繞 臍帶纏繞不同程度上影響胎兒血氣交換, 改變胎兒的血運, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧,引起死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡, 這是因為臍帶纏繞可致相對性臍帶過短, 引起臍帶在產(chǎn)程中被牽拉過緊,使胎兒血液循環(huán)受阻, 出現(xiàn)胎兒急性宮內(nèi)窘迫, 導(dǎo)致死亡。胎心監(jiān)護(hù)特別是在臨產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)更具有意義,如出現(xiàn)晚減, 經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇無效應(yīng)盡早結(jié)束分娩, 如短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩應(yīng)選擇剖腹產(chǎn)。3 討論目前由于陰道分娩率的明顯降低, 年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程觀察、難產(chǎn)識別、試產(chǎn)的技巧以及產(chǎn)程中對產(chǎn)婦全面支持的能力, 也缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù), 如產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、臀位助產(chǎn)等基本操作的實踐, 更缺乏產(chǎn)時對合并癥處理技能, 如產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷縫合、產(chǎn)后休克的復(fù)蘇等。因此不僅使陰道助產(chǎn)時由于技術(shù)不熟練而失去操作勇氣, 而且可以造成母嬰的產(chǎn)傷或更嚴(yán)重后果, 這樣更喪失了信心, 而只得依賴剖腹產(chǎn)去處理分娩, 如此陷入剖腹產(chǎn)率越來越高, 陰道分娩越來越少, 安全性越來越差的惡性循環(huán)中。導(dǎo)致( 1) 產(chǎn)婦顧慮通過試產(chǎn), 又不能保證經(jīng)陰道分娩, 到頭來再開刀, 與其“受兩次罪”還不如直接開刀。 (2) 醫(yī)生害怕在產(chǎn)程中出現(xiàn)意外, 陰道分娩時間長, 承擔(dān)的風(fēng)險大, 且剖腹產(chǎn)手術(shù)熟練, 時間短, 所擔(dān)風(fēng)險小, 不如“一刀”解決問題 。(3) 目前社會輿論也常常把矛頭不客觀地指向產(chǎn)科工作人員。從人文社會因素上看, 初產(chǎn)婦的平均年齡增加;經(jīng)產(chǎn)婦的比例減少; 人們對分娩的要求從保證母嬰生命轉(zhuǎn)向更強(qiáng)調(diào)孩子的“質(zhì)量”與產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)療糾紛;和訴訟的明顯增加等因素, 都影響了剖腹產(chǎn)率。甚至現(xiàn)在有些沒有明確指征的產(chǎn)婦也要求預(yù)防性剖腹產(chǎn),醫(yī)生面對各種社會因素的壓力, 確實很難掌握剖腹產(chǎn)指征。采用行政干預(yù), 盲目限制剖腹產(chǎn)率不可取。由于引起剖腹產(chǎn)率上升的原因復(fù)雜, 在未作詳細(xì)調(diào)查分析的情況下限定剖腹產(chǎn)率是不適宜的。由于地域不同,收治孕婦的差異, 如合并癥、并發(fā)癥、高危妊娠的多少等各不相同, 難以訂出一個基本符合不同級別醫(yī)院實情的指標(biāo)。在臨床實施過程中只應(yīng)強(qiáng)調(diào)每一個剖腹產(chǎn)指征是否合適, 而不是其他。經(jīng)過代孕網(wǎng)站的專業(yè)分析目前剖腹產(chǎn)率上升的問題已引起社會的廣泛關(guān)注, 對剖腹產(chǎn)的選擇常使廣大產(chǎn)科醫(yī)師陷入兩難的境地, 尋求社會、家庭和管理層對產(chǎn)科工作的支持和理解, 充分認(rèn)同產(chǎn)科的高風(fēng)險性。產(chǎn)科工作的壓力不應(yīng)只由產(chǎn)科醫(yī)生來承擔(dān)。面對市場經(jīng)濟(jì)的大氣候, 應(yīng)為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造適宜的工作條件, 如: