PICC置管操作流程3.doc

PICC置管操作流程索引：l 穿刺前準(zhǔn)備：醫(yī)囑、評估、宣教、知情同意書、備物、病人、操作者及環(huán)境準(zhǔn)備l 穿刺：選擇穿刺點測量長度及臂圍建立無菌區(qū)消毒皮膚沖洗和修剪導(dǎo)管穿刺送管撤導(dǎo)入鞘完成送管撤導(dǎo)絲抽回血封管固定包扎清理用物l 穿刺后：X線定位，穿刺后記錄，穿刺后宣教1操作前準(zhǔn)備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項，并簡單介紹操作程序。隨時準(zhǔn)備回答患者提出的疑問，同時做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情同意書2選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細型號的，管腔最少的導(dǎo)管。因為較粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細的導(dǎo)管的。3備物：PICC穿刺包一個（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個，BD導(dǎo)管包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量（成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個（鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（BD導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無菌剪刀一把）4病人及環(huán)境準(zhǔn)備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴張。徹底清洗術(shù)肢，必要時先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動，盡量在治療室單獨進行。5操作者準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無菌操作前穿一次性隔離衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%的PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個體差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達上腔靜脈時可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進入腋靜脈時有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時不能順利進入腋靜脈，引起進管困難或?qū)Ч芤孜弧Ａ響?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。選擇左右臂各有優(yōu)缺點,左臂活動少,能減少導(dǎo)管對血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測量時較右臂長,如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動多，血管粗，穿刺路徑短，但活動較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。8測量長度：測量時上肢外展90度，一般預(yù)計導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間。注意外臂的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。9測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。10建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。11穿刺點消毒：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點3次，范圍應(yīng)達10cm10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。12預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護套至預(yù)計長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度少1cm處，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度都與預(yù)計長度相距0.5厘米時進行切割。注意剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪）13穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護按鈕。），活動外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。14從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。15置入PICC導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護套（貝朗管和BD管有保護套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進到肩部時，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進入頸靜脈。達到預(yù)計長度時可將頭轉(zhuǎn)回來。注意不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。16退出并撤離導(dǎo)引套管：BD導(dǎo)管送入至離0刻度10到15cm時（巴德管和貝朗管送至預(yù)計刻度），用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，撕開并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再將導(dǎo)管置入預(yù)計刻度，注意移去導(dǎo)引套管時要固定好PICC導(dǎo)管。17移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移去導(dǎo)絲時動作要輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進到預(yù)計的位置。（巴德管需修剪長度，一般體外留5到7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點處的導(dǎo)管上。）18抽吸與封管：用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認通暢后連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。19清理穿刺點：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點周圍皮膚，必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）。20固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，BD管在圓盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管與蘭色接頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤，寫上日期時間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒適。注意禁止在導(dǎo)管上貼膠布，容易危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管的完整。21整理用物：整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類放置。22通過X線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在沒有經(jīng)過X線驗證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。23穿刺后記錄：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置入導(dǎo)管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中滲血約幾ml，術(shù)后有無止血措施及其效果，穿刺點周圍皮膚情況，X線片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時間等。24穿刺后宣教：穿刺后24小時內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動，可適當(dāng)做握拳松指動作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運動。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知護士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。告訴患者置管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次 ，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時應(yīng)隨時更換。如有胸悶、氣促、心慌請及時通知醫(yī)護人員。穿刺時的注意事項1穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺2作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最佳狀態(tài)3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導(dǎo)引套管4避免穿刺過深而傷及神經(jīng)5避免穿刺入動脈，尤其是幼兒6穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏7退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯8有出血傾向的患者要注意加壓止血9對免疫力低下的患者應(yīng)嚴密觀察注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應(yīng)，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響造成，應(yīng)是拔管的指征。穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理送管困難：癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇的血管小；血管的靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過快；病人過度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當(dāng)；當(dāng)選擇頭靜脈穿刺導(dǎo)管進入上腔靜脈時易出現(xiàn)導(dǎo)管易位或送管困難等處理：送管速度不宜過快，可暫停片刻使患者盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳送拳動作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺；盡量不要在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷導(dǎo)管易位：癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血原因 ：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng)；測量誤差；在頭靜脈穿刺預(yù)防：擺好病人的體位再進行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈的方法（當(dāng)送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；準(zhǔn)確測量；準(zhǔn)確修剪；抽回血處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如導(dǎo)管易位入頸靜脈，可用5到10毫升生理鹽水快速沖管；改變體位；給予時間通過重力自然下降；照片確認；重新定位滲血，水腫：癥狀：穿刺點滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；穿刺部位活動過度預(yù)防：了解用藥史及實驗室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)處理：加壓止血；避免過度活動；停服抗凝劑，必要時予止血劑誤傷動脈：癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等原因：辨認動脈失誤；穿刺過深誤入動脈預(yù)防：識別動脈，穿刺